麻醉期間呼吸管理

關于麻醉期間呼吸管理第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日

麻醉期間呼吸功能可能受各種因素干擾，維正常的呼吸功能，保證病人不發(fā)生缺氧和二氧化碳蓄積，是保證病人安全的重要條件。麻醉期間發(fā)生循環(huán)意外，有25%-30%與呼吸管理不善有關。呼吸管理的中心問題是保持氣道通暢及維持有效的肺泡通氣。第2頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日一、圍麻醉期缺氧、二氧化碳蓄積的原因二、呼吸功能的監(jiān)測和觀察

三、呼吸功能不全的治療措施第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日一、圍麻醉期缺氧、二氧化碳蓄積的原因

（1）呼吸道梗阻：a、舌后墜；b、呼吸道分泌物過多；c、誤吸和窒息；d、喉痙攣、支氣管痙攣；e、麻醉操作或機械失誤等。（2）通氣不足：a、中樞呼吸抑制；b、神經(jīng)肌肉抑制；c、氣道阻力增加；d、肺順應性降低等。第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日（3）通氣/血流比例失調(diào)；肺泡彌散功能減退。（4）氧供降低：a、低心排出量，器官血流量不足；b、攜氧和輸氧能力降低；c、組織細胞處釋氧障礙。（5）機體氧耗量增加。第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日二、呼吸功能的監(jiān)測和觀察呼吸功能監(jiān)測的重要性

有文獻報道麻醉中嚴重事故的發(fā)生率大約為1/15,這種事故發(fā)生率超過了6%,并強調(diào)靈敏的監(jiān)測、麻醉人員在監(jiān)測過程中的高度警惕性以及對緊急事故處理的培訓等是必不可少的。麻醉嚴重事故的演變是短暫的，麻醉醫(yī)生認識到問題的存在，正確診斷，并明確做出處理,以預防意外發(fā)生。第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日（1）呼吸運動：頻率、節(jié)律、幅度、方式（胸式或腹式呼吸）等；（2）呼吸音：呼吸音量、有無分泌物、咽喉支氣管痙攣等異常呼吸音；（3）皮膚、粘膜顏色：口唇、指甲及手術(shù)視野顏色;第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日（4）呼吸監(jiān)測儀：可測呼吸頻率（RR）、潮氣量（VT）、分鐘通氣量（MV）和氣道壓力（Paw）；（5）呼吸末CO2分壓監(jiān)測（PETCO2）；反映CO2產(chǎn)量及通氣/血流值。正常值：3.3～6kPa（35~45mmHg）第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日（6）SpO2監(jiān)測：反映血液中運輸O2狀態(tài)，與PaO2具有較好的相關性。吸空氣時正常值：95～98%，＜90%為輕度低氧血癥，＜85%為重度低氧血癥。

第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日（7）動脈血氣分析：精確了解呼吸功能及酸堿代謝變化。正常值：pH7.35～7.45,PaCO235～45mmHg,PaO280～100mmHg,SaO296～100%.

第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日一般以PaO2減低程度作為劃分低氧血癥的標準;輕度低氧血癥:SaO250～60mmHg;中度低氧血癥:SaO230～49mmHg;重度低氧血癥:SaO2＜30mmHg。（8）其它：混合靜脈血氧分壓監(jiān)測、血乳酸測定等。第11頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日盡管有許多先進的監(jiān)測儀器，但偶爾會發(fā)生這樣的意外，如呼吸回路從氣管導管接頭處脫落、氣管導管誤入食道、呼吸管道打折或阻塞以及氧氣供應故障等，這些意外都會對麻醉中的病人安全構(gòu)成威脅。有多篇報道諸多原因引起的通氣不足是引起手術(shù)中麻醉意外傷亡事故最常見的原因。第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日三、呼吸功能不全的治療措施原則是保持呼吸道通暢，找出病因，增加吸入氧濃度，糾正低氧血癥。當自主呼吸不能維持充分的氣體交換時，需人工通氣或機械通氣改善通氣不足。第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日（一）、氧治療氧治療是通過吸入不同濃度的氧，使吸氣氧濃度（FiO2）和肺泡氣的氧分壓（PAO2）升高，以升高動脈血氧分壓（PaO2），達到緩解或糾正低氧血癥的目的。氧治療是治療低氧血癥的方法之一，可以預防和治療低氧血癥。第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日（1）氧治療的適應證：

凡通氣功能不足或通氣/灌流失衡引起的低氧血癥，都是氧療指征。低氧血癥在健康成人定義為

PaO2＜80mmHg第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日

在沒有血氣分析的條件下當SpO2＜90%或病人有明顯的臨床癥狀時也是指征，但最好根據(jù)血氣分析結(jié)果決定，其中PaO2測定尤為重要。第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日當PaCO2>45mmHg，PaO2＜60mmHg，可毫無顧忌的給氧。嚴重貧血、休克、急性心梗、腦缺血、全麻及大手術(shù)術(shù)后病人，即使PaO2在60～70mmHg時，也應當吸氧，使PaO2升至80mmHg以上。第17頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日通氣功能異常主要依賴低氧作為興奮呼吸中樞的病人，大多數(shù)有長期PaCO2升高呼吸中樞對于CO2的敏感性降低，開始氧療前，應觀察病人對較低氧濃度的反應。當并發(fā)心梗、循環(huán)衰竭時，為搶救病人必須保持動脈血良好氧合，使用機械通氣，吸入高濃度氧以控制PaO2。第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日（2）供氧裝置①高流量供氧系統(tǒng)：病人所吸入的氣體都由該裝置供給，氣體流速快流量高，F(xiàn)iO2可以穩(wěn)定控制并能調(diào)節(jié)，常用的有文圖里（Venturi）面罩（空氣衡釋面罩）。為維持FiO2的穩(wěn)定，應調(diào)節(jié)氧與空氣的比例，并保持足夠的氧流量。第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日②低流量供氧系統(tǒng)：

所提供的氣流量不能滿足病人吸氣量，因而在吸入一定氧的同時還吸入一定量的空氣。因此FiO2不精確，也不易控制，適用于不需要精確控制FiO2的病人。

常用方法有：鼻導管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊面罩吸氧，這些是麻醉中常用的氧治療方法。

第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日鼻導管吸氧簡便實用，吸入氧流量與濃度的關系可按下列公式計算：

FiO2=20+4×每分鐘氧流量（L）。大約每增加1L氧流量，F(xiàn)iO2增加0.4%。一般鼻導管吸氧流量不大于2L。當吸入氧濃度大于0.3,病人難以耐受,多采用面罩給氧。面罩給氧能使FiO2增加到0.6。帶貯氣囊面罩能使FiO2進一步增加到0.6～0.8第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日（3）氧療方式①控制性氧療:有CO2潴留的病人,呼吸主要來自低氧對外周化學感受器的刺激.這種病人吸氧后易加重CO2潴留,應控制吸氧濃度,持續(xù)低濃度吸氧.開始宜吸24%氧,以后復查PaO2和PaCO2。氧濃度不超過35%，保持PaCO2上升不超過20mmHg。若控制性氧療不能糾正顯著低氧，可考慮氣管插管或切開用呼吸器治療。第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日②中等濃度氧療：吸入氧濃度在35～50%，適用于有明顯VA/Q失調(diào)或顯著彌散障礙無CO2潴留的病人。③高濃度氧療：吸入氧濃度50%以上，適用于無CO2潴留的極度VA/Q失調(diào)的病人。

第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日（二）人工通氣和機械通氣1、適應癥凡是通氣不足或/和氧合欠佳，面罩吸氧后PaCO2＞60mmHg，PaO2＜60mmHg，呼吸急促（f＜30～35bpm，肺活量＜15ml/kg，VT為正常的1/3，VT/VD＞0.6及最大吸氣負壓＜-2.5kPa（25cmH2O）,則需應用機械通氣。第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日適應證主要有：a、麻醉期間輔助呼吸或控制呼吸，全麻氣管插管后，應用肌松劑時等；b、各種急性呼吸衰竭治療；c、慢性呼吸系統(tǒng)疾病治療；d、術(shù)后恢復期病人（過度肥胖、慢阻肺病人行胸腹部手術(shù)等）；e、心肺復蘇后期治療。第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日2、方法（1）人工通氣人工通氣可以經(jīng)面罩輔助呼吸，也可以經(jīng)氣管插管輔助或控制呼吸。a、輔助呼吸：病人呼吸受到抑制，但尚保持有自主呼吸節(jié)律的較弱呼吸，于病人吸氣期按此節(jié)律同步擠壓呼吸囊，呼氣時停止擠壓，借以增加潮氣量，稱為輔助呼吸。第26頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日b、控制呼吸：病人自主呼吸已停止，肺泡的膨脹和萎縮完全由擠壓和放松呼吸囊來完成，稱為控制呼吸。c、輔助和控制呼吸的操作：如頻率、幅度、吸/呼比、氣流壓力等都很重要，影響著病人的人工通氣功能和安全。臨床上短時間可用于擠壓呼吸囊操作，但如需長時間施行時，應采用精密的自動呼吸器來進行。第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日（2）機械通氣a、呼吸參數(shù)的設置：機械通氣時必須根據(jù)病人情況設置呼吸參數(shù)，以便達到較好的通氣效果。第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日下列參數(shù)可作為機械通氣時的參考：

呼吸頻率（RR）8～12次/分潮氣量（VT）10～15ml/kg吸入氧濃度（FiO2）0.4～1.0吸/呼比（I∶E）1∶1.5～2.0吸氣時間1～2秒PEEP2～5cmH2O第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日b、常用機械通氣模式：Ⅰ、（IPPV）間歇正壓通氣：主要在麻醉中應用肌松劑時實施及大手術(shù)后呼吸支持。由呼吸機間歇正壓通氣，呼吸參數(shù)由呼吸機控制。Ⅱ、輔助/控制通氣（A/CMV）：病人的吸氣力量可觸發(fā)呼吸機產(chǎn)生同步正壓通氣。當自主呼吸頻率超過預設頻率時，起輔助通氣作用；自主呼吸頻率低于預設值時，轉(zhuǎn)為控制通氣。第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日Ⅲ、間歇指令通氣（IMV）：機械通氣與自主呼吸相結(jié)合，在兩次正壓通氣之間允許病人自主呼吸。同步間歇指令通氣（SIMV）與IMV的區(qū)別在于正壓通氣是在病人吸氣力的觸發(fā)下發(fā)生的，因而可避免IMV時可能發(fā)生的自主呼吸與正壓通氣對抗現(xiàn)象。

第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日Ⅳ、壓力支持通氣（PSV）：病人自主呼吸的吸氣力可觸發(fā)呼吸機送氣，并使氣道壓迅速上升到預設值，當吸氣流速降低到一定程度時，則由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。主要呼吸參數(shù)由病人控制，潮氣量增加取決于預設壓力值?？擅黠@降低自主呼吸的呼吸作功。第32頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日Ⅴ、呼吸末正壓（PEEP）：應用PEEP時，使呼氣末的氣道壓及肺泡內(nèi)壓維持高于大氣壓的水平，可使小的開放肺泡膨大，使萎陷肺泡再膨脹。降低肺內(nèi)分流量，糾正低氧血癥第33頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日a、機械通氣指導原則：術(shù)中、術(shù)后為維持正常通氣功能、神經(jīng)肌肉阻滯需機械通氣，可選用常用模式。呼衰，需長期機械通氣者，選擇模式較復雜，根據(jù)病情調(diào)整。Ⅰ、控制機械通氣：無自主呼吸，可選用限壓或限容型通氣模式。Ⅱ、輔助機械通氣：保留自主呼吸，可選用A/CMV、IMV、SIMV、PSV等。第34頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日（三）氧治療和機械通氣并發(fā)癥1、CO2蓄積慢性阻塞性肺病患者，由于長期PaCO2升高，呼吸只能依靠低氧作為驅(qū)動力，吸入高濃度氧后，驅(qū)動力作用消失，通氣量下降，易致CO2蓄積。慢性低氧血癥病人，吸氧后會使因低氧而收縮的血管擴張，增加CO2蓄積，這兩類病人要控制吸O2濃度。第35頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日2、氧中毒長期高濃度吸氧會產(chǎn)生中毒，表現(xiàn)為：a、晶狀體后纖維組織形成，主要是新生兒吸高濃度氧，使視網(wǎng)膜血管受損害；b、高氧性肺損害：表現(xiàn)為氣管、支氣管炎，肺泡上皮損傷和間質(zhì)纖維化；第36頁，共39頁，2023年，2月20日，星期日c、中樞