化膿性中耳炎及其并發(fā)癥

化膿性中耳炎及其并發(fā)癥第1頁/共51頁第2頁/共51頁第3頁/共51頁中耳炎的分型和分類（2004西安）一、急性中耳炎急性非化膿性中耳炎急性化膿性中耳炎急性壞死性中耳炎急性乳突炎二、慢性中耳炎慢性非化膿性中耳炎慢性化膿性中耳炎（含乳突炎）三、膽脂瘤中耳炎（不含先天性中耳膽脂瘤）后天原發(fā)性膽脂瘤后天繼發(fā)性膽脂瘤四、中耳炎后遺癥鼓膜穿孔粘連性中耳炎第4頁/共51頁化膿性中耳炎第5頁/共51頁概

述化膿性中耳炎(suppurativeotitismedia)是中耳粘膜、甚至骨膜或深達骨質的急、慢性化膿性炎癥。本病很常見，臨床上以耳痛（急性中耳炎）、耳漏、鼓膜穿孔和聽力下降為特點。處理不當可引起嚴重的顱內、外并發(fā)癥而危及生命。

第6頁/共51頁分

類急性化膿性中耳炎ASOMacutesuppurativeotitismedia

中耳粘膜的急性化膿性炎癥，好發(fā)于兒童，多繼發(fā)于上感。慢性化膿性中耳炎CSOMchronicsuppurativeotitismediaASOM病情遷延2月以上，炎癥侵及中耳粘膜、骨膜或深達骨質。第7頁/共51頁病

原

學ASOM

肺炎鏈球菌(最常見)

流感嗜血桿菌卡他莫拉菌

A族溶血性鏈球菌金黃色葡萄球菌革蘭氏陰性桿菌CSOM

綠膿桿菌金黃色葡萄球菌其他革蘭氏陰性菌膽脂瘤型中耳炎綠膿桿菌類桿菌屬消化球菌屬混合感染

第8頁/共51頁發(fā)

病

機

制

及

病

理ASOM的致病是病原微生物與宿主相互作用的結果，宿主因素包括咽鼓管功能不良和機體免疫力低下。

第9頁/共51頁發(fā)

病

機

制

及

病

理ASOM病理①炎癥期：中耳乳突粘、骨膜充血、水腫，鼓膜充血，中耳腔滲出，鼓膜膨出。②化膿期：鼓膜破裂，流出漿液血性分泌物，繼之為粘液膿性。中耳粘膜充血增厚，乳突引流障礙。③并發(fā)癥期：主要為急性乳突炎，由于乳突腔引流障礙所致。炎癥可向靜脈竇、腦膜及內耳延伸，導致相應的并發(fā)癥。④恢復期：感染被控制，炎癥逐漸消退，中央型鼓膜小穿孔愈合。第10頁/共51頁發(fā)

病

機

制

及

病理

CSOM發(fā)病機制尚不清楚。一般認為其可能是一種累及咽鼓管-中耳-乳突氣房系統(tǒng)的原發(fā)性疾病過程。該過程具有隱匿和持續(xù)存在的特征，從而導致鼓膜穿孔，并在某些因素作用下演變成慢性。①各種原因所致的長期咽鼓管功能不良；②持續(xù)性鼓膜穿孔；③中耳鱗狀上皮化生或存在其他不可逆病變；④由于疤痕、息肉、肉芽組織或鼓室硬化的存在，使中耳或乳突腔長期引流障礙；⑤乳突死骨或持續(xù)性骨髓炎；⑥體質因素，如過敏體質、全身衰弱或機體防御功能低下等。第11頁/共51頁發(fā)

病

機

制

及

病理CSOM病理

確切地說，CSOM是一種反復發(fā)作而非持續(xù)的疾病，由于反復感染所致的組織破壞、愈合和疤痕形成等，使該病的病理過程在不同個體間存在較大差異。具體表現(xiàn)在4個方面：

第12頁/共51頁①鼓膜穿孔：可為中央型、邊緣型或位于松弛部；大小不一，可小于鼓膜面積的20%或全部缺如。鱗狀上皮通過穿孔邊緣向中耳腔生長，如長入上鼓室，極有可能形成內陷袋，繼發(fā)膽脂瘤（cholesteatoma）。所謂膽脂瘤，是指存在于中耳和/或乳突腔內的一種鱗狀上皮袋樣結構，其中充滿脫落上皮、角化物及膽固醇結晶，而非真性腫瘤。

第13頁/共51頁②中耳粘膜：靜息期可完全正常、增厚或覆蓋有移行和化生的鱗狀上皮；活動期可有充血增厚（如存在過敏因素，則粘膜蒼白水腫），產生粘液或粘膿性分泌物。此外，鼓室內可存在膽固醇肉芽腫、硬化灶、炎性肉芽組織、息肉和膽脂瘤等多種病理改變。粘膜下有圓形細胞、巨細胞等浸潤，杯狀細胞及腺體分泌活躍。

第14頁/共51頁③聽小骨：完整或不同程度破壞，取決于病變程度。這并非源于骨髓炎，而是上皮下結締組織內溶骨酶和膠原酶作用的結果。④乳突:

由于炎癥的長期作用，致使乳突氣化不良或完全呈硬化型，鼓竇小于常人。病情較重者，中耳乳突骨質可繼發(fā)性出現(xiàn)骨炎和/或骨髓炎,導致死骨形成和耳內持續(xù)流出惡臭的膿性分泌物。

第15頁/共51頁根據(jù)病理表現(xiàn)的差異，可將CSOM分為單純型、骨瘍型和膽脂瘤型：1、單純型：病變限于中耳粘膜2、骨瘍型：病變累及中耳粘膜、骨質、聽小骨、鼓環(huán)等，中耳腔有肉芽或息肉3、膽脂瘤型：以鼓膜、外耳道的鱗狀上皮在中耳腔生長并堆積成團塊為主要特征。先天原發(fā)性膽脂瘤后天原發(fā)性膽脂瘤后天繼發(fā)性膽脂瘤第16頁/共51頁先天性膽脂瘤第17頁/共51頁臨

床

表

現(xiàn)急性化膿性中耳炎1、癥狀①全身癥狀：輕重不一?？捎形泛?、發(fā)熱、食欲不振。小兒全身癥狀較重，常有嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。鼓膜一旦穿孔，體溫迅速下降，全身癥狀明顯減輕。②耳痛：耳道深部跳痛或刺痛，鼓膜穿孔后疼痛頓減。③耳漏：初為血性，繼之為粘膿或膿性。④聽力減退：多有不同程度的聽力損失。⑤其他：可有耳悶、耳鳴，偶伴眩暈。第18頁/共51頁2、檢查

早期鼓膜松弛部充血，槌骨柄及緊張部周邊有放射狀擴張的血管。繼之鼓膜彌漫性充血、腫脹，向外膨出，光錐消失。鼓膜穿孔一般為中央型，較小，有時可見鼓膜表面有閃爍搏動之光點，或見膿液從此處搏動性流出（燈塔征）。鼓竇及乳突區(qū)可有壓痛。聽力檢查患耳呈傳導性聾。血象增高

第19頁/共51頁慢性化膿性中耳炎

以永久性鼓膜穿孔、持續(xù)或間歇性耳漏及聽力下降為主要特征。單純型、骨瘍型及膽脂瘤型因其病變程度不同，臨床表現(xiàn)也各異。

第20頁/共51頁

單純型骨瘍型膽脂瘤型耳漏多為間歇性持續(xù)性持續(xù)或間歇性分泌物性質粘液性或粘膿性，無臭膿性，間混血絲，常有臭味膿性，可有“豆渣樣物”，惡臭聽力輕度傳導性聾多為較重的傳導性或混合性聾不同程度傳導性或混合性聾耳部檢查鼓膜緊張部穿孔，粘膜光滑，輕度水腫，聽骨鏈大都完好緊張部或邊緣性穿孔，鼓室內有肉芽或息肉；聽小骨可有壞死松弛部或緊張部邊緣性穿孔，可見豆腐渣樣物，惡臭影像學檢查無骨質破壞，乳突為氣化型或板障型乳突多為板障型，鼓室,鼓竇口及乳突內有軟組織影中耳骨質破壞，可見硬化圈，聽小骨破壞CSOM分型及臨床表現(xiàn)第21頁/共51頁診

斷根據(jù)典型病史和檢查，不難作出診斷。由于各型CSOM的預后及處理原則不同，因此應注意結合影像學檢查結果，對病變類型作出明確診斷。

第22頁/共51頁治

療急性化膿性中耳炎

控制感染，通暢引流和去除病因。

1、全身治療：①及早應用足量抗生素控制感染，務求徹底治愈。②鼻腔、鼻咽部應用減充血劑如1%麻黃素，可減輕鼻咽粘膜腫脹，有利于咽鼓管功能的恢復。③注意休息，調節(jié)飲食，疏通大便。全身癥狀重者注意支持療法。

第23頁/共51頁2、局部治療：①鼓膜穿孔前：2%酚甘油滴耳。對全身及局部癥狀較重，鼓膜明顯膨出者;引流不暢者；以及有發(fā)生并發(fā)癥可疑者，應在無菌操作下即時行鼓膜切開術。②鼓膜穿孔后：3%雙氧水清洗外耳道膿液，應用抗生素滴耳液滴耳治療，炎癥消退后穿孔多能自行愈合。穿孔長期不愈者，可行鼓膜成形術。3、病因治療第24頁/共51頁慢性化膿性中耳炎消除病因，控制感染，清除病灶，通暢引流，恢復聽力。1、抗菌素治療同ASOM。2、局部治療包括藥物治療和手術治療。臨床上宜根據(jù)不同類型的病變，采用不同治療方法。第25頁/共51頁（1）單純型：

以局部用藥為主。鼓室粘膜充血、水腫，有粘膿或膿性分泌物時，宜應用抗生素藥液滴耳；粘膜炎癥已基本消退，中耳潮濕者，可用酒精或甘油制劑滴耳，如3%硼酸酒精、3%硼酸甘油等。耳內干燥后，小部分患者穿孔可能自行愈合，穿孔不愈合者可行鼓膜成形術。CSOM急性發(fā)作時全身應用抗生素。第26頁/共51頁（2）骨瘍型：引流通暢者，以局部用藥為主，方法同單純型，但應注意定期復查。小的肉芽可用10%~20%硝酸銀燒灼，較大肉芽可用刮匙刮除或用圈套器套除。對中耳乳突引流不暢，保守治療無效，或疑有并發(fā)癥者，應行乳突手術。（3）膽脂瘤型：原則上一旦確診，應及時施行乳突手術。第27頁/共51頁乳突手術的目的：①徹底清除病灶，包括鼓室、鼓竇及乳突腔內所有膽脂瘤、肉芽、息肉、硬化灶及病變的骨質和粘膜等。②保存或增進聽力。術中要盡量保留健康的組織，特別是與傳音功能密切有關的中耳結構，在此基礎上進行聽力重建（鼓室成形術）。③獲得干耳。第28頁/共51頁第29頁/共51頁第30頁/共51頁第31頁/共51頁第32頁/共51頁中耳炎手術方法分型一、鼓室成形術Ⅰ~Ⅳ型二、乳突病變切除術乳突根治術改良乳突根治術單純乳突鑿開術三、乳突病變切除+鼓室成形術第33頁/共51頁耳源性并發(fā)癥第34頁/共51頁概

述由于中耳、乳突的急、慢性化膿性炎癥向周圍擴散而引起的各種并發(fā)癥，統(tǒng)稱為耳源性并發(fā)癥。骨瘍型及膽脂瘤型中耳炎易發(fā)生顱內、顱外并發(fā)癥發(fā)病率已明顯下降顱內并發(fā)癥危及生命，是耳鼻咽喉科危重急癥之一。第35頁/共51頁致

病

相

關

因

素膿液引流不暢中耳炎類型機體抵抗力低下致病菌毒力強第36頁/共51頁感

染

擴

散

途

徑循破壞、缺損的骨壁（最常見）經(jīng)正常解剖通道或未閉之骨縫血行感染：中耳粘膜內小血管、乳突導血管及骨小管中的小靜脈，可與腦膜乃至腦組織表面的血管溝通，中耳感染可由此經(jīng)血流，或經(jīng)血栓性靜脈炎蔓延至顱內。第37頁/共51頁分

類顱內并發(fā)癥：硬膜外膿腫、化膿性腦膜炎、乙狀竇血栓性腦膜炎、乙狀竇周圍膿腫、腦膿腫、耳源性腦積水顱外并發(fā)癥：耳后骨膜下膿腫、Bezold膿腫、迷路炎、周圍性面癱第38頁/共51頁第39頁/共51頁診

斷中耳炎患者臨床上如遇下列任一情況,應高度警惕并發(fā)癥的發(fā)生：①急性感染持續(xù)2周以上；②2周內癥狀出現(xiàn)反復；③慢性感染突然惡化，尤其是流惡臭分泌物；④治療過程中分泌物帶惡臭；⑤耳道流膿突然停止；⑥乙型流感嗜血桿菌或厭氧菌所致的中耳炎?；颊呷缬袗盒?、嘔吐、劇烈頭痛、寒戰(zhàn)、高熱(尤其呈弛張熱型)、精神萎靡等表現(xiàn)，則發(fā)生顱內并發(fā)癥的可能性較大。

第40頁/共51頁在耳源性并發(fā)癥的診斷中，一方面需要通過詳細的病史詢問，仔細的耳部檢查，并配合影像學資料，作出耳部疾病的診斷；另一方面，應根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，配合必要的檢查(CT,MRI),明確并發(fā)癥的種類。第41頁/共51頁治

療

概

述治療原則：控制感染和通暢引流。全身癥狀嚴重者慎用類固醇激素，加強支持療法和對癥治療，注意維持水和電解質平衡。

第42頁/共51頁1、抗感染治療

參考細菌學結果選用抗生素。細菌學結果明確前，可根據(jù)常見致病菌選擇1~2種廣譜抗生素，如急性中耳炎引起的腦膜炎或顱內并發(fā)癥可選用頭孢三嗪，而慢性中耳炎并發(fā)癥通常選擇頭孢他啶和甲硝唑聯(lián)用。對重癥顱內感染，宜采用兩種抗生素聯(lián)合用藥，以靜脈給藥為主，并注意選用血腦屏障通透性好的藥物。第43頁/共51頁2、手術治療：

本病一般需手術徹底清除病灶,手術方式因并發(fā)癥不同而異。如為顱內并發(fā)癥，尤其是重癥患者，通常主張立即行脫水療法以降低顱內壓并行腦膿腫穿刺抽膿術（對已經(jīng)形成膿腫者），然后根據(jù)病情盡早施行乳突根治術、擴大乳突根治術、鼓膜切開術等。第44頁/共51頁3、支持治療

補液、輸血或血漿、氨基酸、白蛋白4、對癥處理顱內高壓者，采用脫水療法：20%甘露醇、50%葡萄糖、糖皮質激素。第45頁/共51頁預

后如能早期發(fā)現(xiàn)，及時給予合理治療，預后較好顱內并發(fā)癥有一定病死率第46頁/共51頁迷路炎

局限性迷路炎漿液性迷路炎化膿性迷路炎病因迷路骨壁破壞，形成瘺管感染或毒素經(jīng)瘺管或兩窗侵入或刺激迷路化膿菌經(jīng)瘺管或兩窗侵入迷路病理迷路骨壁局限性破壞，骨內膜完整或穿破充血，漿液滲出，內耳終器無損害化膿性炎癥，內耳終器破壞前庭癥狀陣發(fā)性眩暈，癥狀一般較輕眩暈較重，惡心，平衡失調嚴重的眩暈，惡心，平衡失調聽力與中耳炎病程一致明顯減退，但非全聾全聾自發(fā)性眼震一般無，發(fā)作時可見，水平旋轉性，快相向患側有。水平旋轉性，快相向患側有。水平旋轉性，快相向健側前庭功能檢查反應正常反應減退反應消失瘺管試驗多為（+）可為（+）（——）第47頁/共51頁頸部膿腫發(fā)生部位臨床表現(xiàn)Bezold’s膿從乳突尖破潰至胸鎖乳突肌內面，頸側高熱、寒戰(zhàn)，頸側腫痛，頸運動受限Mouret膿從乳突尖破潰至二腹肌溝處向咽側隙擴散形成高熱，頭轉動受限，吞咽疼痛，張口困難，少數(shù)頸及頜下腫脹，咽側壁隆起，可引起喉水腫，向上引起海綿竇炎，向下縱隔膿腫第48頁/共51頁顱內并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生部位及病理臨床表現(xiàn)檢查治療原則乙狀竇血栓性靜脈炎乙狀竇壁炎癥造成損傷形成血栓1.中耳炎,枕后痛,條狀腫塊,霍納綜合征2.耳痛,頭痛3.膿毒血癥,馳張熱4.顱內高壓1.白細胞高，多核高2.Tobey–Ayer試驗陽性3.CT、MRI檢查骨質破壞1.手術清除病灶2.通暢引流3.抗生素4.支持療法硬膜外膿腫顱中窩或顱后窩的硬腦膜與骨板間形成膿腫1.中耳炎患者2.頭痛可持續(xù)性,頭位變化時明顯3.顱內壓升高1.腰穿，腦壓高2.CT、MRI檢查骨質破壞硬腦膜外有陰影1.手術清除病灶2.通暢引流3.抗生素4.支持療法硬膜下膿腫硬腦膜與蛛網(wǎng)膜或蛛網(wǎng)膜與