高位截癱患者的治療體會

關于高位截癱患者的治療體會第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日概念高位截癱，是指橫貫性病變發(fā)生在脊髓較高水平位上。醫(yī)學上一般將第二胸椎以上的脊髓橫貫性病變引起的截癱稱為高位截癱，第三胸椎以下的脊髓損傷所引起的截癱稱為下半身截癱。高位截癱一般都會出現(xiàn)四肢癱瘓，預后多不良，其它方面跟下肢截癱相同，脊柱椎骨或附件骨折，移位的椎體或突入椎管的骨片，可能性壓迫脊髓或馬尾，使之發(fā)生不同程度的損傷，受傷脊髓橫斷平面以下，肢體的感覺運動、反射完全消失，膀胱、肛門括約肌功能完全喪失的，稱完全性截癱。頸段脊髓損傷后，雙上肢有神經(jīng)功能障礙者，為四肢癱。第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日截癱的原因1、外傷所致截癱：2、結核所致截癱：3、腫瘤所致截癱：4、轉移瘤所致截癱：第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日脊髓節(jié)段與椎骨的對應關系脊髓節(jié)段 相應的椎骨 推算舉例上頸髓C1～C4 與相應椎骨（體）同高 C3平對第3頸椎下頸髓C5～8上胸髓T1～4 較同序數(shù)椎骨高1個椎骨（體） C5平對第4頸椎中胸髓T5～T8 較同序數(shù)椎骨高2個椎骨（體） T5平對第3胸椎下胸髓T9～T12 較同序數(shù)椎骨高3個椎骨（體）

T10平對第7胸椎腰髓L1～L5 平對第10、11胸椎和第12胸椎體上半部 骶尾髓S1～S5、Co1 平對第12胸椎體下半部和第1腰椎第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日皮膚感覺的階段性分布脊髓節(jié) 皮膚階段區(qū)域C2 枕部C3 頸部C4 項下、肩部C5 上臂外側C6 前臂外側C7 手部外側C8 手部內(nèi)側T1 前臂內(nèi)側T2 上臂內(nèi)側T3 胸骨角平面T4 平乳頭T7 肋弓平面T10 臍平面T12 腹股溝第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日L1 大腿上部L2 大腿上部前面L3 大腿下部前面L4 小腿前內(nèi)側L5 小腿前面和足背內(nèi)側半S1 小腿外側面和足背外側半S2 大腿和小腿后面第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日截癱是目前常見的一種疾病，尤其是外傷性截癱發(fā)病率日益增高。截癱后患者會出現(xiàn)運動功能、感覺功能障礙，讓患者在日常生活中出現(xiàn)各種不便，同時導致患者的身體虛弱，引起各種并發(fā)癥，造成惡性循環(huán)。而截癱的手術治療方法是截癱患者常用的方法，并有穩(wěn)定患者病情的效果。那么，哪些情況下該進行手術治療呢?第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日頸椎骨折病人的早期救治1.急性期：2.脊髓的手術探查與減壓：3.高壓氧治療：第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日脊椎骨折的發(fā)生有可能是單純性骨折、移位，但也有可能造成嚴重的脊髓損傷，傷害程度不同就有不同程度的處理。頸椎骨折可能伴隨脫位是下頸椎各類損傷中最嚴重的損傷，因常伴有脊髓的嚴重損傷，預后較差，只有不伴脊髓傷的所謂的“幸運性損傷”者例外。第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日骨折的分類1、屈曲型損傷這是前柱壓縮，（1）前方半脫位（過屈型扭傷）：（2）雙側脊椎肩關節(jié)脫位：（3）單純性楔（壓縮性）骨折：2、垂直壓縮所致?lián)p傷暴力系經(jīng)Y軸傳遞，無過屈或過伸力量，例如高空墜物或高臺跳水。（1）第一頸椎雙側性前、后弓骨折：（2）爆破型骨折：3、過伸損傷（1）過伸性脫位：（2）損傷性樞椎椎弓骨折：4、不甚了解機制的骨折齒狀突骨折：第Ⅰ型，齒狀突尖端撕脫骨折。第Ⅱ型，齒狀突基部，樞椎體上方橫形骨折。第Ⅲ型，樞椎體上部骨折，累及樞椎的上關節(jié)突一側成為雙側性。第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日頸椎骨折的治療1、對頸椎半脫位病例，2、對穩(wěn)定型的頸椎骨折，3、單側小關節(jié)脫位者可以沒有神經(jīng)癥狀，特別是椎管偏大者更能幸免，4、對爆破型骨折有神經(jīng)癥狀者，5、對過伸性損傷，6、對第Ⅰ型、第Ⅲ型和沒有移位的第Ⅱ型齒狀突骨折，第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日高位截癱一些常見臨床表現(xiàn)1.截癱2.四肢癱3.呼吸困難4.高熱5.循環(huán)衰竭6.電解質紊亂7.消化功能紊亂8.痙攣9.尿閉屎閉10.排汗困難11.疼痛第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日高位截癱的常見死亡原因早期：嚴重脊髓損傷脊髓休克呼吸衰竭循環(huán)衰竭術前：嚴重脊髓損傷脊髓休克呼吸衰竭循環(huán)衰竭脊髓再次損傷痰栓高熱電解質紊亂自殺術后：嚴重脊髓損傷脊髓休克呼吸衰竭循環(huán)衰竭脊髓再次損傷痰栓高熱電解質紊亂蓄意自殺肺部感染腸道、泌尿系感染嚴重低蛋白血癥褥瘡血栓形成遠期：肺部感染腸道、泌尿系感染嚴重低蛋白血癥褥瘡第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日術前的治療及護理1.避免脊髓再次損傷嚴格固定頸椎2.呼吸道的有效管理氣管切開的時機3.循環(huán)、內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定4.激素的應用是否應用激素5.神經(jīng)損傷情況的有效判斷及記錄6.手術時機及手術時間的選擇7.手術方式的選擇8.早期的心理護理9.翻身拍背及褥瘡的護理10.有效的營養(yǎng)支持11.有效的醫(yī)患溝通第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日1.急救由于受傷者受力點多在頭頂部，有時患者可有昏迷?，F(xiàn)場應首先考慮有無顱腦及其他重要臟器的合并傷。注意搬運時頸部的合理保護，以免加重損傷。若有其他嚴重復合傷，應積極治療，搶救傷員生命。（搬運技巧：先使傷員兩下肢伸直，兩上肢也伸直放身體兩側，木板放于傷員一側，兩至三人扶傷員軀干，使成一整體滾動，移至木板上，注意不要使軀干扭轉?；蛘呷擞檬滞瑫r將傷員平托至木板上，禁用摟抱或一人抬頭，一人抬足的方法，這些方法會增加脊柱的彎曲，加重椎骨和脊髓的損傷。對頸椎損傷的傷員，要有專人托扶頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭，頸隨軀干一同滾動。或由傷員自己雙手托住頭部，緩慢搬移。嚴禁隨便強行搬動頭部。睡到木板上后，用沙袋或折好的衣物放在頸的兩側加以固定）第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日2、保持呼吸道通暢尤其是頸6椎節(jié)以上的完全性脊髓損傷者，更有可能由于呼吸肌麻痹而造成呼吸困難，肺部痰液無法咳出，導致呼吸衰竭。必要時應盡早氣管切開，機械輔助呼吸。3、壓縮或移位較輕者，頜枕吊帶在臥位牽引復位，牽引重量3~5kg，復位后隨即用頭頸石膏固定，固定時間約3個月。4、有明顯壓縮或移位者，用持續(xù)顱骨牽引復位，牽引重量3~5kg，必要時可增加至6~10kg。及時攝x線片復查，如已復位，即用頭頸胸石膏固定，固定時間同前。第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日5.恢復椎管形態(tài)應在盡可能短的時間內(nèi)通過牽引復位或手術撬撥，首先恢復椎管的正常形態(tài)，消除對脊髓的壓迫，避免脊髓變性水腫的加劇。6.消除椎管內(nèi)致壓因素椎體骨折片、椎板塌陷及椎間盤組織后突等有可能侵入椎管，構成對脊髓的壓迫。凡經(jīng)CT和MRI等明確的致壓物應設法及早去除。7.促進脊髓功能的恢復在減壓的的基礎上應盡快地消除脊髓水腫及創(chuàng)傷反應。第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日頸椎骨折患者術后治療及護理1.呼吸頸椎損傷結果造成肋間肌麻痹，正常人肋間肌換氣量占60%，當頸髓損傷肋間肌癱瘓由膈肌來代償其功能，頸4水平以上的損傷，使膈肌的活動受影響，病人需要人工呼吸機輔助維持呼吸，對高位截癱的病人，早期作預防性氣管切開，是減少肺部并發(fā)癥和降低死亡率的重要措施。頸椎術后，患者易出現(xiàn)呼吸衰竭，應采用控制性氧療，通常吸氧濃度25%～33%，一般不超過40%。對于Ⅰ型呼衰患者吸氧濃度可適當提高，盡快使PaO2>60mmHg（1mmHg=0.133kPa），對于Ⅱ型呼衰患者，宜從低氧濃度開始，逐漸加吸氧濃度，一般不超過33%，其最終目標是PaO2>60mmHg。術后早期呼吸困難主要是因頸深部血腫壓迫、喉頭痙攣和痰液阻塞所引起，嚴重者引起窒息死亡。如出現(xiàn)聲音嘶啞、憋氣、呼吸表淺提示喉頭水腫可能，如出現(xiàn)呼吸困難、口唇及四肢末梢發(fā)紺，進行相應處理。術后患者安全返回監(jiān)護室，給予持續(xù)低流量吸氧，保持呼吸道通暢，床邊常規(guī)備氣管切開包。如出現(xiàn)呼吸肌無力，或氣道痙攣，血氧飽和度持續(xù)下降等癥狀可行氣管切開。第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日術后患者取平臥，頭部置沙袋固定，定時翻身拍背；并常規(guī)行超聲霧化吸入，每日3次，預防呼吸道感染?？人宰詈迷诜磉当澈筮M行，因拍背時小氣管內(nèi)痰痂松脫并隨拍背方向從周邊肺野向中心集中便于咳出。截癱早期，因咳嗽反射受到影響可導致痰液的積聚，應每2小時幫助病人咳嗽排瘓，可用雙手按壓上腹部以輔助呼吸，或輕輕叩擊胸背部，也有利于分泌物的排出，可減少肺部感染和萎縮。早期常插鼻胃管行胃腸減壓來緩解橫膈功能，要注意保持胃管的通暢，觀察并記錄胃引流物的色、質、量。第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日2.循環(huán)3.中樞性高熱頸脊髓損傷時，植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，皮膚血管擴張，停止泌汗，體內(nèi)積熱不能由液蒸發(fā)而發(fā)散，瘀滯體內(nèi)，機體對周圍環(huán)境溫度的變化喪失了調節(jié)和適應的能力，病人常產(chǎn)生高熱，達40℃以上。因此要調節(jié)室溫，保持病室通風，鼓勵病人多飲水。高熱時采取物理降溫，可將冰袋冰帽置于頭部，兩側腑窩、腹股溝等大血管流經(jīng)處，或用冰水、50%酒精擦浴降溫。病人一旦出現(xiàn)高熱，體溫>38.5℃(腋下)，即給予物理降溫，必要時給4℃冰生理鹽水300ml低壓灌腸，采取積極措施降溫。4.關節(jié)僵硬和畸形的防治。因肢體癱瘓或痙攣在下肢常發(fā)生足下垂，髖內(nèi)收畸形，關節(jié)也常發(fā)生僵硬。另外在髖關節(jié)周圍可發(fā)生異位骨化。防治辦法是每日被動活動和按摩肢體，把肢體關節(jié)置于功能位，用護架支起被褥，防止壓迫足趾形成足下垂。第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日5.防止泌尿道感染的護理①截癱早期脊髓休克過程中，逼尿肌壓迫反射性收縮，尿潴留，需留置導尿，經(jīng)2~3周持續(xù)引流后，應將導尿管改為每4小時開放1次，如果尿液混濁，沉渣過多，可用生理鹽水或1：6000呋喃西林溶液200ml，作膀胱沖洗，使膀胱有脹有縮，有助于建立反射性膀胱，鼓勵或幫助病人大量飲水，每天不得少于1500ml，以便于沖出尿中沉渣，預防泌尿系結石。留置導尿期間，每日用生理鹽水棉球、新潔爾滅酊棉球清潔消毒尿道口2次，保持尿道口清潔，成人一般可選取用否留氏（Foley）導尿管，不用膠布固定，導尿管應每周更換1次，維持尿液導管始終低于膀胱水平面，當病人側臥時，導尿管不應橫跨于身體側面，應由兩大腿之間通過，連接于消毒貯尿瓶或1次性集尿袋中，附有刻度，可定時記錄尿量，觀察尿色有無混濁、沉淀，定期送尿培養(yǎng)和做抗生素敏感試驗，一旦尿感，可采取床頭抬高，增加入水量，將導尿管持續(xù)開放引流，膀胱沖洗，使用敏感抗生素等措施。②截癱六周后，拔除尿管訓練排尿功能，可以用手掌輕輕按壓下腹部，協(xié)助病人排尿，如仍不能排尿或殘余尿過多，可采用定時開放或間斷導尿法；即每4小時導尿1次，病人出院后可教會由病人自己導尿，同時進行膀胱訓練，直到反射膀胱的建立。目前認為預防泌尿系感染處理尿潴留的最好措施是不予留置導尿管，采用4小時一次的間歇性導尿。第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日因尿潴留需長期留置導尿管，易發(fā)生泌尿道感染和結石。防止方法：①插導尿管時嚴格無菌技術，導尿管每周更換一次。②沖洗膀胱每日1～2次，可用生理鹽水，3%硼酸液或0.1%～0.05%呋喃西林液沖洗。③導尿管每4小時開放一次，以訓練形成自動膀胱，避免膀胱長期空虛而攣縮使膀胱容量減小。④鼓勵病人多飲水，每日3000毫升以上。⑤膀胱殘余尿量小于100毫升時即可拔除導尿管。⑥有感染時使用抗菌素治療。目前認為預防泌尿系感染處理尿潴留的最好措施是不予留置導尿管，采用4小時一次的間歇性導尿。第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日6.頸椎的固定及穩(wěn)定頸托及支架的使用保持頭、頸、肩一致性活動，防止頸椎錯位。翻身時要一個人固定頭部，一個人搬動軀干，并注意顱骨牽引，防止滑脫，保持牽引繩與軀干在同一軸線上，床頭抬高15°～30°。顱骨牽引鋼針口處滴75%酒精4～5滴，每日更換敷料一次。7.褥瘡的預防及護理截癱病人由于皮膚感覺障礙，體位不能隨意變動，骨突起部位皮膚、皮下組織受壓很易發(fā)生皮膚壞死形成褥瘡，截癱病人一旦褥瘡發(fā)生后由于支配皮膚的神經(jīng)營養(yǎng)差，再加上發(fā)熱，低蛋白血癥等因素，褥瘡不易愈合，所以對于褥瘡應以預防為主。①褥瘡的預防。受傷后骨突部即要用軟墊（海綿墊、氣圈）保護，也可使用氣墊床、電動床或水墊等，早期需定時翻身，通常每2小時翻身1次，翻身時要保護受傷局部，保持脊柱中立位翻轉，防止脊柱扭曲，而造成新?lián)p傷，翻身后尾骶部，大粗隆及骨突部位均應用軟枕或海棉塊襯墊，保持關節(jié)功能位。病人的床單要清潔、平整、干燥、無渣屑，任何褶皺均將增加局部壓力。晨晚間護理時可用溫水擦洗病人肢體，用酒精、滑石粉對骨突部位皮膚進行按摸，對痙攣性截癱病人，為了避免肢體相互摩擦，可用棉枕或海綿枕隔開。第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日②褥瘡的分期和護理：A瘀血紅潤期：由于局部皮膚長期受壓，可出現(xiàn)紅腫，組織變硬，此期用50%酒精按摩，局部避免受壓。B炎癥浸潤期：若紅腫處繼續(xù)受壓，褥瘡范圍將擴散，常有水皰形成，消毒皮膚后可將水皰內(nèi)液體抽出，不必剪除表皮，以防發(fā)生感染，局部可用紅外線照射，使局部干燥結痂。C淺度潰瘍期：水皰潰破，局部感染，暴露真皮層，此時應將無活力的組織盡量剪除，使其不向深部發(fā)展，肉芽生長過多，可隨時剪平，促使創(chuàng)口早日愈合。D壞死潰瘍期：壞死侵入真皮下層，壞死組織呈黑色硬痂，痂下形成深部潰瘍或竇道，通止附著的粘液囊或骨組織，應迅速剪除壞死組織，深面經(jīng)久不愈的褥瘡常采用游離植皮，切除壞死組織縫合或推進皮瓣術，護理重點應注意加強病人營養(yǎng)，糾正貧血，保持局部傷口清潔、干燥，以期早日愈合。第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日8.消化道紊亂脊髓損傷后，軀體神經(jīng)功能發(fā)生障礙，植物神經(jīng)功能失去平衡，病人可出現(xiàn)一系列消化道紊亂的癥狀；全截癱病人在傷后常出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失，致使膈肌上升，下降受限，加重呼吸困難，此時應禁食3~5日，必要時胃腸減壓，肛門排氣，肌注新斯的明。截癱病人肛門括約肌松弛，灌腸或肛管排氣時，肛管要插入15~20cm灌腸采取低壓慢速。受傷后病人也常發(fā)生消化道出血，如嘔血、黑便等。因此在應用激素等藥物時應警惕消化道出血，對排便困難的護理要注意：①飲食要定時、定質，多食粗纖維菜，多飲水，防止大便干燥。②適當用緩瀉劑。③訓練病人做自行按摩，順著結腸走向行腹壁按摩，可促進腸蠕動，幫助排便。④訓練反射發(fā)生排便。幫助病人定時擴張肛門，大便失禁時可用清潔灌腸法，連續(xù)灌腸1~2次，使大便1次排凈。第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日9.深靜脈血栓的預防10.廢用綜合征與頸椎損傷所致全癱有關11.心理護理截癱病人創(chuàng)傷后的心理變化表現(xiàn)為抑郁、憤怒、內(nèi)疚；對致殘事故，對自己，有時對肇事者，悔恨所造成的本人及家庭的悲劇。病人由于失去了獨立生活的能力，對個人生活、婚姻、工作、前途等會有許多考慮。要針對病人的情況進行安慰和鼓勵，使其能正確對待疾病，正確對待未來的生活和工作，對前途樹立信心。應該與病人家庭、工作單位聯(lián)系，爭取多方配合，以調動病人在各項治療護理中發(fā)揮主觀能動作用，對堅強的毅力來配合各項康復治療護理工作的進行。截癱病人心理障礙錯綜復雜，在病人中互相影響，互相轉化，歸納起來有5種類型。第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日恐懼焦慮心理：因個人心理承受能力不同，意外事故，突然創(chuàng)傷，使患者精神突然受到刺激，表現(xiàn)為憤怒、絕望、焦慮、恐懼、不知所措、心理失去平衡。理想心理：拒絕承認現(xiàn)實。它是一種常見的心理防御機制。病人和家屬充滿著幻想，病人會認為在康復期會治愈出院參加工作。抑郁悲觀失望心理：經(jīng)過一段時間住院治療，雙下肢仍麻木，功能幾乎喪失。生活不能自理，顧慮重重，情緒低落。反應遲鈍，消極沮喪，甚至不配合治療及不想存活。默認、迫切心理：多數(shù)病人能承認疾病的預后，積極配合治療，經(jīng)常反復詢問自己的病，迫切知道檢查治療的結果，期待治愈。依賴期心理：病人的自理能力受到不同程度的限制。需要別人的幫助和支持。這是個較漫長的時期，有相當錯綜復雜的心理反應。有焦慮痛苦、失眠、抑郁、自我形象紊亂等。第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日中長期患者的治療1.呼吸道管理呼吸功能鍛煉的早期開展翻身拍背的長期堅持定時吸痰及痰液的監(jiān)測抗生素的管理2.神經(jīng)恢復藥物的應用3.功能鍛煉的選擇（資料）4.抗血栓的應用5.泌尿系感染的控制6.營養(yǎng)的有效支持7.中醫(yī)針灸治療的時機8.胃腸道功能的恢復第36頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日10.心理治療生存-----存在東西方治療的差異弗洛伊德及尼采的部分理論東方心理治療的部分理論老子-孔子-王陽明各宗教對于心理治療的一些著力點現(xiàn)代心理治療的難點第37頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日截癱治療的一些前沿研究干細胞治療截癱干細胞(stemcells,SC)是一類具有自我復制能力(self-renewing)的多潛能細胞，在一定條件下，它可以分化成多種功能細胞。根據(jù)干細胞所處的發(fā)育階段分為胚胎干細胞(embryonicstemcell，ES細胞)和成體干細胞(somaticstemcell)。根據(jù)干細胞的發(fā)育潛能分為三類：全能干細胞(totipotentstemcell,