第六章 手術(shù)前后病人的護(hù)理

學(xué)習(xí)指導(dǎo)

學(xué)習(xí)重點(diǎn)是手術(shù)前的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施；手術(shù)中的配合和管理；手術(shù)后的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施。難點(diǎn)是手術(shù)室的管理規(guī)則和各項(xiàng)操作技能。學(xué)習(xí)中要注重理論聯(lián)系實(shí)踐。

當(dāng)前1頁(yè)，總共51頁(yè)。第一節(jié)概述

手術(shù)是利用器械或儀器在活體上所完成的各種操作，是治療疾病、創(chuàng)傷的一種重要的外科手段。圍手術(shù)期是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，到與此次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間，包括手術(shù)前期、手術(shù)期、手術(shù)后期三個(gè)階段。當(dāng)前2頁(yè)，總共51頁(yè)。手術(shù)按照期限性分類(lèi)

1.急癥手術(shù)由于病情緊迫，術(shù)前需要在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，然后迅速實(shí)施手術(shù)。例如脾破裂大出血、外傷性腸破裂病人，需進(jìn)行緊急手術(shù)，以搶救病人生命。2.限期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間由于病情的影響受到一定的限制，需要在盡可能短的時(shí)間內(nèi)作好術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行手術(shù)。例如各種惡性腫瘤根治術(shù)。3.擇期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間不影響病情的變化，可以不必限制，應(yīng)在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)。例如消化性潰瘍無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的胃大部切除術(shù)、一般良性腫瘤切除術(shù)及腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等。當(dāng)前3頁(yè)，總共51頁(yè)。第二節(jié)手術(shù)前病人的護(hù)理

手術(shù)前期指病人確定進(jìn)行手術(shù)治療到麻醉和手術(shù)開(kāi)始前的一段時(shí)期。一、心理護(hù)理

1.態(tài)度和藹，關(guān)心、同情、熱心接待病人及家屬，向其介紹責(zé)任醫(yī)師及護(hù)士、醫(yī)院環(huán)境、規(guī)章制度等。

2.根據(jù)病人的不同情況，給病人講解有關(guān)疾病及手術(shù)的知識(shí)。對(duì)于手術(shù)后會(huì)有身體形象改變者，應(yīng)選擇合適的方式將這一情況告知病人，并做好解釋工作。

當(dāng)前4頁(yè)，總共51頁(yè)。3.安排麻醉師和手術(shù)室護(hù)士看望病人，對(duì)術(shù)中某些問(wèn)題作出解釋?zhuān)共∪税残慕邮苁中g(shù)?？裳?qǐng)同病房或做過(guò)同類(lèi)手術(shù)的病人介紹他們的經(jīng)歷體會(huì)。4.術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑和安眠藥，保證病人充足的睡眠。當(dāng)前5頁(yè)，總共51頁(yè)。二.飲食護(hù)理了解病人飲食習(xí)慣，協(xié)助營(yíng)養(yǎng)師幫助能進(jìn)食的病人制定飲食計(jì)劃。向病人講解營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)術(shù)后組織修復(fù)、抵抗感染等的影響，鼓勵(lì)病人進(jìn)食或配合靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。當(dāng)前6頁(yè)，總共51頁(yè)。

三、呼吸道準(zhǔn)備

術(shù)后病人常因傷口疼痛，不愿作深呼吸或有效咳嗽排痰，同時(shí)有麻醉的影響，容易發(fā)生肺不張、肺炎。因此，術(shù)前應(yīng)積極做好呼吸道的準(zhǔn)備，防止術(shù)后肺部的并發(fā)癥。吸煙者，術(shù)前1～2周開(kāi)始戒煙；對(duì)痰液粘稠者給予超聲霧化吸入；指導(dǎo)病人作深呼吸及有效的咳嗽排痰練習(xí)。當(dāng)前7頁(yè)，總共51頁(yè)。胃腸道準(zhǔn)備飲食準(zhǔn)備：胃腸道手術(shù)病人，入院后即給予低渣飲食，術(shù)前1-2日進(jìn)食流質(zhì)飲食。其他手術(shù)術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲。留置胃管：消化道手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)放置胃管。幽門(mén)梗阻病人術(shù)前3日每晚以溫高滲鹽水洗胃，減少胃黏膜充血水腫。灌腸：急診手術(shù)不給予灌腸。結(jié)腸或直腸術(shù)前3天起口服腸道不吸收抗生素，手術(shù)前1日及手術(shù)當(dāng)天清晨行清潔灌腸。當(dāng)前8頁(yè)，總共51頁(yè)。

四、手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備

簡(jiǎn)稱(chēng)備皮，包括手術(shù)區(qū)皮膚的清潔及皮膚上毛發(fā)的剔除，其目的是防止術(shù)后切口感染。當(dāng)前9頁(yè)，總共51頁(yè)。手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備范圍

1.顱腦手術(shù)整個(gè)頭部及頸部。當(dāng)前10頁(yè)，總共51頁(yè)。

2.頸部手術(shù)由下唇至乳頭連線(xiàn)，兩側(cè)至斜方肌前緣。當(dāng)前11頁(yè)，總共51頁(yè)。

3.乳房及前胸手術(shù)上至鎖骨上部，下至臍水平，兩側(cè)至腋后線(xiàn)，并包括同側(cè)上臂上1/3和腋窩。當(dāng)前12頁(yè)，總共51頁(yè)。

4.胸部后外側(cè)切口上至鎖骨上及肩上，下至肋緣下，前后胸都超過(guò)中線(xiàn)5cm以上。當(dāng)前13頁(yè)，總共51頁(yè)。

5.腹部手術(shù)上起乳頭水平，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋后線(xiàn)，包括臍部清潔。當(dāng)前14頁(yè)，總共51頁(yè)。

6.腎區(qū)手術(shù)上起乳頭水平，下至恥骨聯(lián)合，前后均過(guò)正中線(xiàn)。當(dāng)前15頁(yè)，總共51頁(yè)。

7.腹股溝手術(shù)上起臍部水平，下至大腿上1/3內(nèi)側(cè)，兩側(cè)到腋后線(xiàn)，包括會(huì)陰部。當(dāng)前16頁(yè)，總共51頁(yè)。

8.會(huì)陰部及肛門(mén)手術(shù)自髂前上棘連線(xiàn)至大腿上1/3前、內(nèi)、后側(cè)，包括會(huì)陰部、臀部、腹股溝部。當(dāng)前17頁(yè)，總共51頁(yè)。

9.四肢手術(shù)以切口為中心上下方20cm以上，一般多為整個(gè)肢體備皮，修剪指甲。當(dāng)前18頁(yè)，總共51頁(yè)。特殊部位的皮膚準(zhǔn)備要求顱腦手術(shù)：術(shù)前3日剪短發(fā)，每天洗頭，術(shù)前2小時(shí)剃盡頭發(fā)?？谇皇中g(shù)入院保持口腔清潔，手術(shù)前用復(fù)方硼酸溶液漱口。骨、關(guān)節(jié)、肌腱手術(shù)：術(shù)前3日開(kāi)始準(zhǔn)備。1、2日肥皂洗凈70%酒精消毒，無(wú)菌巾包裹；3日剃毛、刷洗、70%酒精消毒后無(wú)菌巾包裹；術(shù)晨重新消毒后無(wú)菌巾包裹。陰囊、陰莖部手術(shù)

操作方法當(dāng)前19頁(yè)，總共51頁(yè)。五、輸血和補(bǔ)液

1.凡有水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)及貧血的病人應(yīng)于術(shù)前給予輸血、輸液等積極糾正。

2.施行大中型手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)做好血型鑒定及交叉配血試驗(yàn)，備好術(shù)中需用的一定數(shù)量的全血或成分血。當(dāng)前20頁(yè)，總共51頁(yè)。手術(shù)日晨護(hù)理測(cè)量并記錄生命體征，檢查手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備是否符合要求。若發(fā)現(xiàn)發(fā)熱或其他病情變化，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，考慮是否延期手術(shù)。排空小便，下腹部、盆腔手術(shù)及手術(shù)時(shí)間在4小時(shí)以上的均應(yīng)安置導(dǎo)尿管并妥善固定。胃腸道手術(shù)及上腹部大手術(shù)應(yīng)安置胃管。取下病人義齒、發(fā)夾、首飾、手表、眼鏡等，將貴重物品交護(hù)士長(zhǎng)保管。遵醫(yī)囑術(shù)前半小時(shí)給術(shù)前藥物。準(zhǔn)備手術(shù)室中需要的物品。準(zhǔn)備術(shù)后監(jiān)測(cè)室。當(dāng)前21頁(yè)，總共51頁(yè)。第三節(jié)手術(shù)中病人的護(hù)理

手術(shù)期是指病人從進(jìn)入手術(shù)室到手術(shù)結(jié)束，麻醉恢復(fù)的一段時(shí)期。這段時(shí)期主要在手術(shù)室為病人進(jìn)行手術(shù)治療。這段時(shí)期的護(hù)理就是要保證手術(shù)順利進(jìn)行，確保病人手術(shù)安全。當(dāng)前22頁(yè)，總共51頁(yè)。一、手術(shù)室的管理（一）手術(shù)室規(guī)章制度手術(shù)室應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)消毒隔離制度，除手術(shù)室人員及參加手術(shù)人員外，無(wú)關(guān)人員不得擅自進(jìn)入；進(jìn)入手術(shù)室人員必須按規(guī)定更換衣、褲、鞋、帽、口罩等，不得大聲喧嘩及隨便走動(dòng)。若有參觀(guān)人員，最好安排觀(guān)看閉路電視，若無(wú)條件應(yīng)注意嚴(yán)格限定參觀(guān)人數(shù)，參觀(guān)人員應(yīng)遵守手術(shù)室的管理制度。接送病人一律使用專(zhuān)用平車(chē)，注意安全，嚴(yán)格查對(duì)。手術(shù)安排應(yīng)將無(wú)菌手術(shù)及有菌手術(shù)嚴(yán)格分開(kāi)；若接臺(tái)手術(shù)，應(yīng)先安排無(wú)菌手術(shù)，后進(jìn)行有菌手術(shù)。手術(shù)室無(wú)菌物品應(yīng)定期消毒，及時(shí)準(zhǔn)備好手術(shù)用品及器械，急救物品應(yīng)備齊。當(dāng)前23頁(yè)，總共51頁(yè)。（二）手術(shù)室分區(qū)管理

為保持環(huán)境潔凈，必須嚴(yán)格區(qū)分或隔離手術(shù)室的三個(gè)區(qū)域。凡進(jìn)入手術(shù)室的人員必須換手術(shù)室衣、褲、鞋，帶專(zhuān)用帽子、口罩遮住頭發(fā)和口、鼻方可進(jìn)入半限制區(qū)；進(jìn)入半限制區(qū)的人員不可大聲談笑及高聲喊叫；進(jìn)入限制區(qū)內(nèi)的一切人員及其活動(dòng)都須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。一切人員及物品進(jìn)出手術(shù)室都必須受到嚴(yán)格控制，一般需要采用雙通道方案：無(wú)菌通道是醫(yī)務(wù)人員、手術(shù)前病人、潔凈物品的行走路線(xiàn)；污物通道是手術(shù)后器械、敷料、污物的運(yùn)輸路線(xiàn)。

當(dāng)前24頁(yè)，總共51頁(yè)。（三）手術(shù)間的清潔消毒管理

為保證手術(shù)的無(wú)菌環(huán)境，要建立嚴(yán)格的衛(wèi)生消毒制度。包括：①每日清晨用濕式拖地，保持手術(shù)間內(nèi)器具清潔無(wú)塵，然后用紫外線(xiàn)消毒30～60分鐘。②手術(shù)后清除污物，室內(nèi)通風(fēng)、消毒；拖把及敷料桶應(yīng)固定使用。③每日術(shù)后用紫外線(xiàn)消毒。④每周大掃除一次，手術(shù)室內(nèi)每周用空氣消毒器作空氣消毒一次。⑤每月定期作空氣細(xì)菌培養(yǎng)。⑥特殊感染手術(shù)時(shí)建議使用一次性物品，手術(shù)后按有關(guān)規(guī)定及方法進(jìn)行消毒處理。當(dāng)前25頁(yè)，總共51頁(yè)。二、常用手術(shù)器械與應(yīng)用當(dāng)前26頁(yè)，總共51頁(yè)。三、病人準(zhǔn)備

手術(shù)病人應(yīng)提前送至手術(shù)室，做好手術(shù)準(zhǔn)備，包括一般準(zhǔn)備、體位安置、手術(shù)區(qū)皮膚消毒及手術(shù)區(qū)鋪單。

1.一般準(zhǔn)備全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉的病人應(yīng)在術(shù)前30～45分鐘，低溫麻醉的病人需提前1小時(shí)到達(dá)手術(shù)室。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)根據(jù)病歷及手術(shù)安排檢查病人相關(guān)情況，并認(rèn)真點(diǎn)收所帶藥品、作好三查七對(duì)和麻醉前的準(zhǔn)備工作。當(dāng)前27頁(yè)，總共51頁(yè)。

2.體位安置根據(jù)病人的手術(shù)部位，由巡回護(hù)士安置合適的手術(shù)體位，其要求是:①盡量保證病人的安全與舒適。②按手術(shù)要求充分暴露手術(shù)區(qū)域。③不影響呼吸及循環(huán)功能，避免血管、神經(jīng)受壓。④肢體及關(guān)節(jié)不能懸空，應(yīng)支托穩(wěn)妥。⑤妥善固定。⑥便于麻醉及監(jiān)測(cè)。當(dāng)前28頁(yè)，總共51頁(yè)。（1）仰臥位:適用于腹部、顱面部、頸部、骨盆及下肢手術(shù)等，為最常見(jiàn)的體位。當(dāng)前29頁(yè)，總共51頁(yè)。（2）側(cè)臥位:適用于胸、腰部及腎手術(shù)。當(dāng)前30頁(yè)，總共51頁(yè)。

（3）俯臥位：適用于脊柱及其他背部手術(shù)。

當(dāng)前31頁(yè)，總共51頁(yè)。

（4）膀胱截石位：適用于會(huì)陰部、尿道、肛門(mén)部手術(shù)。

當(dāng)前32頁(yè)，總共51頁(yè)。3.手術(shù)區(qū)皮膚消毒

當(dāng)前33頁(yè)，總共51頁(yè)。4.手術(shù)區(qū)鋪單

當(dāng)前34頁(yè)，總共51頁(yè)。四、手術(shù)人員準(zhǔn)備

手術(shù)人員的無(wú)菌準(zhǔn)備是避免病人傷口感染、確保手術(shù)成功的必要條件之一。無(wú)菌準(zhǔn)備包括手術(shù)人員術(shù)前的一般準(zhǔn)備、手臂的刷洗和消毒、穿手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套等。

1.術(shù)前一般準(zhǔn)備手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)室，應(yīng)先在非限制區(qū)更換手術(shù)室專(zhuān)用鞋，穿洗手衣褲，將上衣扎入褲中，自身衣物不可外露。戴專(zhuān)用手術(shù)帽及口罩，遮蓋頭發(fā)、口鼻。檢查指甲是否適合，有無(wú)皮膚感染及破損。之后方可進(jìn)入限制區(qū)。當(dāng)前35頁(yè)，總共51頁(yè)。2.手臂的刷洗與消毒

當(dāng)前36頁(yè)，總共51頁(yè)。3.穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套當(dāng)前37頁(yè)，總共51頁(yè)。五、手術(shù)中的無(wú)菌原則當(dāng)前38頁(yè)，總共51頁(yè)。第四節(jié)手術(shù)后病人的護(hù)理

手術(shù)后期是指從病人手術(shù)完畢返回病房到基本康復(fù)出院的一段時(shí)期。應(yīng)注意評(píng)估病人經(jīng)歷手術(shù)的名稱(chēng)，術(shù)中出血、輸血、輸液的情況，手術(shù)中病情變化，引流管放置情況。另外應(yīng)注意評(píng)估麻醉的種類(lèi)、麻醉過(guò)程是否順利、病人是否蘇醒，其感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況如何。當(dāng)前39頁(yè)，總共51頁(yè)。護(hù)理評(píng)估（一）手術(shù)情況評(píng)估手術(shù)名稱(chēng)，術(shù)中出血、輸血、輸液的情況，手術(shù)中病情的變化，引流管的放置情況。（二）身體評(píng)估1.生命體征

當(dāng)前40頁(yè)，總共51頁(yè)。

應(yīng)根據(jù)手術(shù)的大小監(jiān)測(cè)生命體征，中小手術(shù)術(shù)后每1～2小時(shí)測(cè)量并記錄一次；大手術(shù)術(shù)后每15～30分鐘測(cè)量并記錄一次，病情平穩(wěn)后每1～2小時(shí)記錄一次；一般術(shù)后病人可每4小時(shí)測(cè)量并記錄一次。監(jiān)測(cè)及記錄的內(nèi)容包括：體溫、血壓、脈搏、呼吸，同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔等。當(dāng)前41頁(yè)，總共51頁(yè)。

2.體液平衡3.切口及引流護(hù)理4.營(yíng)養(yǎng)狀況5.其他不適（1）切口疼痛（2）惡心、嘔吐（3）呃逆（4）腹脹（5）尿潴留當(dāng)前42頁(yè)，總共51頁(yè)。6.術(shù)后并發(fā)癥（1）出血（2）切口感染（3）切口裂開(kāi)（4）肺不張及肺部感染（5）泌尿系統(tǒng)感染（6）深靜脈血栓（三）心理-社會(huì)狀況

當(dāng)前43頁(yè)，總共51頁(yè)。護(hù)理措施

（一）一般護(hù)理

1.體位安置

應(yīng)根據(jù)麻醉情況、術(shù)式、疾病性質(zhì)等安置病人體位：①麻醉未清醒者采取去枕平臥位，頭偏一側(cè)，防止口腔分泌物或嘔吐物誤吸。②蛛網(wǎng)膜下腔麻醉者應(yīng)去枕平臥或頭低臥位12小時(shí)，防止腦脊液外滲致頭痛。③硬膜外麻醉者應(yīng)平臥4～6小時(shí)。④麻醉清醒后可根據(jù)情況調(diào)整體位：顱腦手術(shù)后如無(wú)休克或昏迷，可取15°～30°頭高足低斜坡臥位；頸胸部手術(shù)后多取高半坐臥位，以利于血液循環(huán)，增加肺通氣量；腹部手術(shù)后多取低半坐臥位或斜坡臥位，以利于引流，防止發(fā)生膈下膿腫，并降低腹壁張力，減輕疼痛；脊柱或臀部手術(shù)后可取俯臥或仰臥位；休克病人可取中凹仰臥位。當(dāng)前44頁(yè)，總共51頁(yè)。

2.飲食護(hù)理

（1）非腹部手術(shù)局麻下行小手術(shù)的病人術(shù)后即可進(jìn)飲食或依據(jù)病人的要求。蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者術(shù)后3～6小時(shí)可根據(jù)病情給予適當(dāng)飲食。全身麻醉者應(yīng)待病人麻醉清醒，惡心嘔吐消失后可給予流食，以后逐漸給半流食或普食。大手術(shù)者可在術(shù)后2～3日由少量飲食逐漸過(guò)度到正常飲食。當(dāng)前45頁(yè)，總共51頁(yè)。

（2）腹部手術(shù)一般在術(shù)后禁飲食24～72小時(shí)，待腸道功能恢復(fù)、肛門(mén)排氣后開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)，后逐漸給流質(zhì)飲食和半流質(zhì)飲食，第7～9日可恢復(fù)普通飲食。開(kāi)始進(jìn)食早期應(yīng)避免食用牛奶、豆類(lèi)等脹氣食物。禁食期間應(yīng)注意由靜脈補(bǔ)充足夠的水、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)，以保持其平衡狀態(tài)。同時(shí)應(yīng)注意病人的口腔衛(wèi)生及口腔護(hù)理。

當(dāng)前46頁(yè)，總共51頁(yè)。3、切口護(hù)理當(dāng)前47頁(yè)，總共51頁(yè)。4、引流