十胸腔積液的學(xué)習(xí)課件

十胸腔積液的學(xué)習(xí)課件第1頁/共28頁以往認(rèn)為胸水的交換完全取決于流體靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力差壁層胸膜由肋間動(dòng)脈供血，毛細(xì)血管壓高，臟層胸膜由肺動(dòng)脈供血，毛細(xì)血管壓低，液體濾過進(jìn)入胸膜腔，臟層胸膜以相仿的壓力將胸水回吸收八十年代以后，胸水從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管由于壓力梯度通過有滲漏性的胸膜進(jìn)人胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收【胸水循環(huán)機(jī)制】第2頁/共28頁人類壁層胸膜的流體靜水壓約30cmH2O，胸腔內(nèi)壓約-5cmH2O，差等于35cmH2O膠體滲透壓血漿34cmH2O，胸水5cmH2O，梯度29cmH2O流體靜水壓與膠體滲透壓的梯度差為6cmH2O，故液體從壁層胸膜的毛細(xì)血管進(jìn)入胸腔胸水濾過上部大于下部，吸收在橫膈和下部縱隔胸膜【胸水循環(huán)機(jī)制】第3頁/共28頁（一）胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高CHF/縮窄性心包炎/上腔靜脈受阻--漏出液（二）胸膜通透性增加胸膜炎/結(jié)締組織病/肺梗死--滲出液（三）胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低低蛋白血癥/肝硬化/腎病/腎炎--漏出液（四）壁層胸膜淋巴引流障礙癌癥淋巴管阻塞--滲出液（五）損傷（六）醫(yī)源性消化內(nèi)鏡/搭橋/骨髓移植【病因和發(fā)病機(jī)制】第4頁/共28頁（一）癥狀呼吸困難是最常見的癥狀，胸痛和咳嗽。結(jié)核性胸膜炎--青年人，常發(fā)熱/干咳/胸痛/胸悶惡性--中年，胸部隱痛，原發(fā)腫瘤的癥狀炎性--滲出性，咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱心衰--漏出液，心功能不全表現(xiàn)肝膿腫--右側(cè)，膿胸，多發(fā)熱和肝區(qū)疼痛【臨床表現(xiàn)】第5頁/共28頁（二）體征少量積液時(shí)，可觸及胸膜摩擦感及聞及胸膜摩擦音中至大量積液時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，觸覺語顫減弱，局部叩診濁音，呼吸音減低或消失。可伴氣管、縱隔向健側(cè)移位胰腺炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，原發(fā)病的體征【臨床表現(xiàn)】第6頁/共28頁（一）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查1．外觀漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重＜1.016-1.018。滲出液多呈草黃色，稍混濁，易有凝塊，比重＞1.018血性胸水--腫瘤、結(jié)核和肺栓塞乳狀胸水--乳糜胸巧克力色--阿米巴肝膿腫黑色--曲霉感染黃綠色--類風(fēng)關(guān)。厭氧菌感染--臭味【實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查】第7頁/共28頁

2．細(xì)胞漏出液--少于100×106/L,滲出液500×106/L膿胸--10000×106/L以上中性粒細(xì)胞增多--急性炎癥淋巴細(xì)胞為主--結(jié)核性或腫瘤性EOS增多--寄生蟲感染或結(jié)締組織病胸水RBC超過5×109/L--惡性腫瘤或結(jié)核RBC超過100×109/L--創(chuàng)傷/腫瘤/肺梗死胸水血細(xì)胞比容＞外周50％以上為血胸【實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查】第8頁/共28頁惡性胸水中約有40％-90％可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。胸水標(biāo)本有凝塊應(yīng)固定及切片行組織學(xué)檢查胸水中惡性腫瘤細(xì)胞常有核增大且大小不一、核畸變、核深染、核漿比例失常及異常有絲核分裂等特點(diǎn)，應(yīng)注意鑒別。胸水中間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞結(jié)核性胸水中間皮細(xì)胞常低于5％【實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查】第9頁/共28頁3.pH和葡萄糖正常胸水pH接近7.6pH降低--膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕PH<7.0--僅見于膿胸以及食管破裂膿胸/類風(fēng)關(guān)/SLE/結(jié)核/惡性胸腔積液中葡萄糖含量可＜3.3mmol/L葡萄糖和pH均較低--提示腫瘤廣泛浸潤，胸水腫瘤細(xì)胞發(fā)現(xiàn)率高，胸膜活檢陽性率高，胸膜固定術(shù)效果差，存活時(shí)間短【實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查】第10頁/共28頁4．病原體胸水涂片查及培養(yǎng)，有助于病原診斷胸水結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率僅2O%巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體5．蛋白質(zhì)滲出液>30g/L，胸水/血清比值大于0.5。漏出液<30g/L，粘蛋白試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）陰性【實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查】第11頁/共28頁

6．類脂乳糜胸--乳狀混濁，離心后不沉淀蘇丹Ⅲ染成紅色甘油三酯含量＞1.24mmol/L,膽固醇不高脂蛋白電泳示乳糜微粒--胸導(dǎo)管破裂假性乳糜胸--陳舊性結(jié)核性胸膜炎、惡性胸水、肝硬化和類風(fēng)關(guān)【實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查】第12頁/共28頁7．酶滲出液--LDH大于200U/L,胸水/血清LDH比值大于0.6LDH--胸膜炎癥程度，越高，炎癥越明顯LDH>500U/L--腫瘤或胸水已并細(xì)菌感染胸水淀粉酶升高--急性胰腺炎、腫瘤淀粉酶同工酶--唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，則惡性腫瘤可能ADA--結(jié)核性時(shí)高于45U/L。敏感度較高【實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查】第13頁/共28頁8．免疫學(xué)檢查結(jié)核性--r干擾素多大于200pg/mlSLE及RA--補(bǔ)體C3、C4成分降低SLE--抗核抗體滴度1：160以上9．腫瘤標(biāo)志物CEA--惡性早期即升高，比血清更顯著CEA>20ug/L或胸水/血清CEA>1-惡性，其敏感性40%-60%,特異性70%-88%胸水端粒酶測定與CEA相比，其敏感性和特異性均大于90%。聯(lián)合檢測提高陽性率【實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查】第14頁/共28頁

小量積液，僅見肋隔角變鈍量增多--向外側(cè)、上的弧形積液影大量積液--患側(cè)致密，氣管推向健側(cè)復(fù)查胸片應(yīng)在抽液后，可發(fā)現(xiàn)肺部病變CT檢查--少量積液、肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱隔和氣管旁淋巴結(jié)（二）X線檢查第15頁/共28頁（三）超聲檢查

靈敏度高，定位準(zhǔn)確估計(jì)積液深度和積液量，穿刺定位B超引導(dǎo)下胸穿--包裹和少量積液（四）胸膜活檢經(jīng)皮閉式胸膜活檢--發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜肉芽腫性病胸膜針刺活檢--陽性診斷率40%-75%CT或B超引導(dǎo)下活檢--提高成功率膿胸或出血傾向者不宜作胸膜活檢第16頁/共28頁（五）胸腔鏡或開胸活檢胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤87%在臟層，47%在壁層，此項(xiàng)檢查有積極的意義胸腔鏡檢查--惡性診斷率70%-100%胸腔鏡--全面觀察病變形態(tài)特征、分布范圍及鄰近器官受累情況仍難以確定，剖胸探查（六）支氣管鏡咯血或疑氣道阻塞者第17頁/共28頁（一）確定有無胸腔積液少量積液（0.3L）僅表現(xiàn)肋隔角變鈍，有時(shí)易與胸膜粘連混淆，可行患側(cè)臥位胸片，液體可散開于肺外帶與胸膜增厚鑒別，胸膜增厚叩診濁音，聽診呼吸音減弱，往往伴有胸廓扁平或塌陷，肋間隙變窄，氣管向患側(cè)移位，語音傳導(dǎo)增強(qiáng)等體征B超、CT等檢查可確定有無胸腔積液【診斷與鑒別診斷】第18頁/共28頁（二）區(qū)別漏出液和滲出液漏出液外觀清澈透明，無色或淺黃色，不凝固滲出液外觀顏色深，呈透明或混濁的草黃或棕黃色，或血性，可自行凝固比重（1.018為界）蛋白質(zhì)含量（30g/L為界）細(xì)胞數(shù)（500×109/L為界）【診斷與鑒別診斷】第19頁/共28頁Light標(biāo)準(zhǔn)對(duì)蛋白質(zhì)濃度在25-35g/L者，符合以下任何1條可診斷為滲出液；①胸腔積液/血清蛋白比例＞0.5②胸腔積液/血清LDH比例＞0.6③胸腔積液LDH水平大于血清正常值高限的三分之二

第20頁/共28頁（三）尋找胸腔積液的病因漏出液--CHF，多為雙側(cè)胸腔積液，積液量右側(cè)多于左側(cè)。強(qiáng)烈利尿可引起假性滲出液。肝硬化胸腔積液多伴有腹水。腎病綜合征胸腔積液多為雙側(cè)，可表現(xiàn)為肺底積液。低蛋白血癥的胸腔積液多伴有全身水腫滲出液--結(jié)核性胸膜炎，但陽性率僅約20％。胸膜活檢陽性率達(dá)60%-80%【診斷與鑒別診斷】第21頁/共28頁類肺炎性胸腔積液肺炎、肺膿腫和支擴(kuò)引起發(fā)熱/咳/痰/胸痛，白細(xì)胞高，中性增加肺實(shí)質(zhì)的浸潤影，積液量一般不多胸水草黃色或膿性，白細(xì)胞高，中性為主，葡萄糖和pH降低常見細(xì)菌為金葡菌、肺鏈及大腸桿菌、肺克和假單胞菌等，且多合并厭氧菌，少數(shù)真菌、放線菌、諾卡菌慢性膿胸胸膜增厚/胸廓塌陷/杵狀指（趾）【診斷與鑒別診斷】第22頁/共28頁惡性腫瘤侵犯胸膜引起惡性胸腔積液，肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致中老年人多見，胸部鈍痛、咳血痰和消瘦，胸水血性、增長迅速，CEA>20ug/L,LDH>500U/L，胸水脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查【診斷與鑒別診斷】第23頁/共28頁（一）結(jié)核性胸膜炎1．一般治療休息、營養(yǎng)支持和對(duì)癥治療2．抽液治療大量胸水者每周抽液2-3次。首次不要超700ml,每次不超過l000ml復(fù)張后肺水腫或循環(huán)衰竭胸膜反應(yīng)3．抗結(jié)核治療4．糖皮質(zhì)激素潑尼松30mg/d/4-6周【治療】第24頁/共28頁（二）類肺炎性胸腔積液和膿胸前者積液量少，抗生素治療可吸收膿胸--控制感染。足量，續(xù)用2周以上聯(lián)合抗厭氧菌的藥，全身及胸腔內(nèi)給藥引流是膿胸最基本的治療方法,2％碳酸氫鈉或NS反復(fù)沖洗胸腔，抗生素及鏈激酶支氣管胸膜瘺者不宜沖洗，以免細(xì)菌播散慢性膿胸外科胸膜剝脫術(shù)