日常護(hù)理技術(shù) 認(rèn)識壓瘡

壓力性損傷主講人:XXX是什么？如何處理？【目錄】content什么是壓力性損傷壓力性損傷的危險因素12壓力性損傷的分級及護(hù)理3壓力性損傷的預(yù)防4什么是壓力性損傷【目錄】content壓力性損傷的定義壓力性損傷的發(fā)生機(jī)制12壓力性損傷的發(fā)生部位3醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷4黏膜壓力性損傷5教學(xué)目標(biāo)能力目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)知識目標(biāo)1.掌握壓力性損傷的定義；2.熟悉壓力性損傷的發(fā)生機(jī)制與好發(fā)部位；3.了解醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷。1.能說出壓力性損傷的發(fā)病機(jī)制；2.能說出不同患者壓力性損傷的好發(fā)部位。1.具有良好的心理素質(zhì)和職業(yè)道德素質(zhì)；2.具有一定的科學(xué)思維方式和判斷分析問題的能力。一、壓力性損傷的定義更新：2016.4.13，NPUAP宣布將術(shù)語壓力性潰瘍（壓瘡）改為壓力性損傷（Pressureinjury,PI）并對其分期進(jìn)行更新。美國壓瘡顧問小組（NPUAP）是ー個多學(xué)科小組的壓力性損傷專家團(tuán)隊。NPUAP作為ー個權(quán)威機(jī)構(gòu)，通過公共政策、教育和研究來預(yù)防和治療壓力性損傷，旨在改善患者壓力性損傷的預(yù)后。一、壓力性損傷的定義定義是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療器械有關(guān)的損傷。二、壓力性損傷的發(fā)生機(jī)制局部高壓力長期缺血壓力性損傷局部組織因長期受壓力的壓迫↓局部血管受壓血流受阻，細(xì)胞缺血組織供應(yīng)氧及營養(yǎng)缺乏局部的細(xì)胞壞死潰瘍↓↓↓三、壓力性損傷的發(fā)生部位壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）三、壓力性損傷的發(fā)生部位壓力性損傷發(fā)生的常見部位---仰臥位45足跟部骶尾部肩胛部三、壓力性損傷的發(fā)生部位壓力性損傷發(fā)生的常見部位---側(cè)臥位足踝股骨隆突肩/肩甲三、壓力性損傷的發(fā)生部位壓力性損傷發(fā)生的常見部位---半仰臥坐骨四、醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷定義：是指由于使用醫(yī)療器械（用于診斷或治療）而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。五、黏膜壓力性性損傷定義：是由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。主要內(nèi)容小結(jié)壓力性損傷的定義壓力性損傷的發(fā)生機(jī)制12壓力性損傷的發(fā)生部位3醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷4黏膜壓力性損傷5壓力性損傷的危險因素【目錄】content壓力性損傷的外源性因素壓力性損傷的內(nèi)源性因素12教學(xué)目標(biāo)能力目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)知識目標(biāo)1.熟悉壓力性損傷的外源性因素；2.熟悉壓力性損傷的內(nèi)源性因素；3.了解各因素的作用原理1.能快速辨別出壓力性損傷患者存在的危險因素；1.具有良好的心理素質(zhì)和職業(yè)道德素質(zhì)；2.具有一定的科學(xué)思維方式和判斷分析問題的能力。一、壓力性損傷的外源性因素外源性因素摩擦力剪切力潮濕壓力一、壓力性損傷的外源性因素1.壓力壓力性損傷形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時間皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對壓力的耐受力壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周圍一、壓力性損傷的外源性因素1.壓力壓力與時間關(guān)系的研究顯示：

皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最長承受時間為2h

2h翻身的理論依據(jù)低壓長時間的壓迫造成的組織危害＞高壓短時間的壓迫一、壓力性損傷的外源性因素1.壓力肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對壓力的敏感性壓力性損傷發(fā)生的主要原因：體重壓在支撐物上產(chǎn)生的力量一、壓力性損傷的外源性因素2.剪切力引起壓力性損傷的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平滑移動的力量當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時，就會產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡將受壓部位的血管比喻為水管,壓力是將水管擠扁,而剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流。一、壓力性損傷的外源性因素2.剪切力作用于深層，引起組織的相對移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。與體位關(guān)系密切，發(fā)生在深部組織中。有實驗證明，剪切力只要持續(xù)存在＞30min，即可造成深部組織的不可逆損害。一、壓力性損傷的外源性因素3.摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，組織代謝耗氧量增加10%皮膚的潮濕程度改變摩擦力大小，少量出汗的摩擦力＞干燥皮膚，大量出汗則可降低摩擦力床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動時拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力。！不要在沒有提前告知的情況下抽拉病人身體下的床單一、壓力性損傷的外源性因素壓力因素：聯(lián)合作用二、壓力性損傷的外源性因素4.潮濕據(jù)報道濕潤皮膚使組織產(chǎn)生壓力性損傷的可能性比干燥皮膚高5倍。潮濕→皮膚的酸堿度改變→皮膚角質(zhì)層的屏障功能↓→表皮損傷，細(xì)菌增殖↑常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。二、壓力性損傷的內(nèi)源性因素急性神經(jīng)病變皮膚脆弱活動能力缺失營養(yǎng)不良靜止失禁藥物不良反應(yīng)1.活動能力缺失：

二、壓力性損傷的內(nèi)源性因素2.營養(yǎng)不良：白蛋白3.失禁：研究表明，失禁人群的壓瘡發(fā)生率大大提升水樣大便>小便+成形大便>成形大便>小便二、壓力性損傷的內(nèi)源性因素！失禁造成的潮濕，對皮膚的損害更大臥床或須借助輪椅、行動能力受限有1期壓瘡的患者存在壓瘡進(jìn)展的風(fēng)險，或有新發(fā)2期以及更大壓瘡的風(fēng)險考慮到已有壓瘡的患者（任何分期）存在再發(fā)壓瘡的風(fēng)險體溫升高、年齡增長、感官知覺、血液學(xué)指標(biāo)和總體健康狀態(tài)因素灌注及氧合、較差的營養(yǎng)狀態(tài)、增加的皮膚濕度因素的影響二、壓力性損傷的內(nèi)源性因素應(yīng)考慮到以下因素增加壓瘡發(fā)生的風(fēng)險：主要內(nèi)容小結(jié)壓力性損傷的外源性因素壓力性損傷的內(nèi)源性因素12壓力性損傷的分級與護(hù)理【目錄】content壓力性損傷的分級各級壓力性損傷的臨床特點與護(hù)理12教學(xué)目標(biāo)能力目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)知識目標(biāo)1.了解壓力性損傷分級的演變；2.熟悉各級壓力性損傷的處理3.掌握各分級的臨床特點1.能快速辨別出患者壓力性損傷患者的分級。2.能根據(jù)分級采取合理的護(hù)理措施。1.具有良好的心理素質(zhì)和職業(yè)道德素質(zhì)；2.具有一定的科學(xué)思維方式和判斷分析問題的能力。一、壓力性損傷的分級1、更新：2016.4.13，NPUAP宣布將術(shù)語壓力性潰瘍（壓瘡）改為壓力性損傷（Pressureinjury,PI）并對其分期進(jìn)行更新。分期——分類；分類系統(tǒng)中可疑深部組織損傷——深部組織損傷羅馬數(shù)字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）——阿拉伯?dāng)?shù)字（1、2、3、4）年份1998年2007年2016年術(shù)語名壓瘡壓力性潰瘍壓力性損傷分期（一）淤血紅潤期（二）炎性浸潤期（三）淺度潰爛期（四）壞死潰瘍期Ⅰ期壓瘡Ⅱ期壓瘡Ⅲ期壓瘡Ⅳ期壓瘡不可分期可疑深部組織損傷1期壓力性損傷2期壓力性損傷3期壓力性損傷4期壓力性損傷不可分期深部組織損傷分期數(shù)字羅馬數(shù)字阿拉伯?dāng)?shù)字更改可疑深部組織損傷深部組織損傷新增醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷粘膜壓力性損傷一、壓力性損傷的分級二、壓力性損傷的臨床特點與護(hù)理①臨床特點：局部組織皮膚完整;指壓時不變白紅斑：注意深膚色人群;局部的感覺、溫度或硬度變化的可能會先于視覺的變化;顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，出現(xiàn)這些顏色可能表明深部組織壓力性損傷。1級壓力性損傷二、壓力性損傷的臨床特點與護(hù)理②護(hù)理：治療原則:去除危險因素；減壓避免發(fā)展處理：該期皮膚組織結(jié)構(gòu)功能尚未受到破壞，處于可逆性改變，解除局部受壓，定時翻身，改善局部血運，去除危險因素，可以阻止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展惡化。1級壓力性損傷可用泡沫敷料、皮膚保護(hù)膜、透明貼，粘貼在發(fā)紅和容易受到摩擦的部位，以減輕摩擦力。二、壓力性損傷的臨床特點與護(hù)理①臨床特點：部分真皮層缺失；傷口基底面呈粉紅色或紅色，潮濕；可能會呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水泡；不會暴露脂肪層和更深的組織；不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。2級壓力性損傷二、壓力性損傷的臨床特點與護(hù)理治療原則:保護(hù)皮膚；預(yù)防感染處理：減壓，保護(hù)創(chuàng)面，防止水泡破裂，預(yù)防感染。小水皰：局部消毒后，透明膜外貼,促進(jìn)水泡自行吸收。大水皰（直徑大于5mm）：局部消毒后，無菌注射器抽出皰內(nèi)液體、保留皰皮，再用水膠體敷料外貼。創(chuàng)面滲液少：傷口基底顏色較紅，滲液相對較少，肉芽組織開始形成時可使用水膠體敷料；2級壓力性損傷②護(hù)理：二、壓力性損傷的臨床特點與護(hù)理①臨床特點：全層皮膚缺損?？梢娭?、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和/或骨頭可見腐肉和/或焦痂可能會出現(xiàn)潛行或竇道竇道：由組織壞死后形成的只開口于皮膚黏膜表面的深在性盲管。3級壓力性損傷①臨床特點：全層皮膚和組織的缺失暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。傷口床可見腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行、竇道經(jīng)?？梢?。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷（4期→不可分期）二、壓力性損傷的臨床特點與護(hù)理4級壓力性損傷二、壓力性損傷的臨床特點與護(hù)理②護(hù)理：治療原則:清潔創(chuàng)面，預(yù)防感染，促進(jìn)愈合護(hù)理：清除壞死組織，控制感染，促進(jìn)肉芽生長，保護(hù)新生組織。一般選用藻酸鹽類、水凝膠類、泡沫類及水膠體類敷料進(jìn)行封閉治療。聯(lián)合清創(chuàng)是最佳的清創(chuàng)方法，可及時清除壞死組織，控制感染。3、4級壓力性損傷病例：3期壓瘡的護(hù)理病例：3期壓瘡的護(hù)理①臨床特點：全層皮膚和組織的缺失全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋，深度未知。一旦腐肉和壞死組織去除后，將呈現(xiàn)3或4期壓力性損傷。（不明確分期→3/4期）二、壓力性損傷的臨床特點與護(hù)理不可分期②護(hù)理：治療原則：合理清創(chuàng)，確定分期。護(hù)理：根據(jù)病情及患者身體情況選擇合適的清創(chuàng)方法，一般清完為3級或4級。注意：缺血下肢及足跟處穩(wěn)定的焦痂穩(wěn)定焦痂（即干燥、附著、完整，無紅斑或波動感）時，不應(yīng)清除。二、壓力性損傷的臨床特點與護(hù)理不可分期①臨床特點：持續(xù)的指壓不變白，皮膚顏色為深紅色，栗色或紫色；表皮分離后出現(xiàn)暗紅色傷口床或充血性水血皰；顏色發(fā)生改變前往往會有疼痛和溫度變化。注意：在深膚色人群中變色可能會有不同。

二、壓力性損傷的臨床特點與護(hù)理深部組織損傷②護(hù)理：謹(jǐn)慎處理，不能被表象所迷惑。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓，不得按摩骨突壓紅的部位，不得使用氣圈類的裝置，維持足夠的水分?jǐn)z入，避免皮膚干燥。如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。二、壓力性損傷的臨床特點與護(hù)理不可分期主要內(nèi)容小結(jié)壓力性損傷的分級壓力性損傷的臨床特點與護(hù)理12壓力性損傷的預(yù)防【目錄】content壓力性損傷重在預(yù)防壓力性損傷預(yù)防的方法12教學(xué)目標(biāo)能力目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)知識目標(biāo)1.掌握壓力性損傷的預(yù)防的方法；2.熟悉壓力性損傷預(yù)防的重要性；1.能將預(yù)防勝于治療的觀念深入心中；2.能采取合適的方法預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。1.具有良好的心理素質(zhì)和職業(yè)道德素質(zhì)；2.具有一定的科學(xué)思維方式和判斷分析問題的能力。一、壓力性損傷重在預(yù)防如不采用正確的預(yù)防方法,只要存在發(fā)病因素,壓力性損傷即可發(fā)生。通常，醫(yī)院有17%-35%的老年患者在住院期間患上壓瘡。其中，一半見于老年病科患者，另一半見于ICU病房以及術(shù)后患者。法國每年有30萬例壓瘡患者。美國每年約有160萬壓瘡患者。2015年，中國住院患者壓瘡患病率為1.1%，院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生率為0.4%1.壓力性損傷的發(fā)病率2、壓力性損傷的危害壓瘡在2個小時內(nèi)即可形成,但治愈需要花3至5個月的時間。發(fā)生壓瘡的老年人較無壓瘡的老年人,死亡率增加4倍。如壓瘡不愈合,其死亡率增加6倍。據(jù)估計,英國每年用于治療壓瘡的花費高達(dá)95億英鎊,占英國國民衛(wèi)生保健支出的4%。美國每年約有160萬壓瘡患者,治療費用也需上百億美元。預(yù)防勝于治療，重在預(yù)防一、壓力性損傷重在預(yù)防二、壓力性損傷的預(yù)防的方法體位安置與變換選擇合適的支撐面皮膚護(hù)理營養(yǎng)支持——《中國壓瘡預(yù)防指導(dǎo)意見》風(fēng)險評估ABCDE二、壓力性損傷的預(yù)防的方法風(fēng)險評估1.目前國際上常用的評分方法有：Norton評估表Waterlow壓瘡危險度評估卡Braden評估表：感知、潮濕、活動、移動、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力總分23分：15~18低危；13~14中危；≤12分高危；＜9分極高危注：≤12分高?；颊?，填寫《壓瘡高危風(fēng)險申報單》，病情平穩(wěn)每周評估，如有病情變化隨時評估，脫離壓瘡高危風(fēng)險時，及時填寫轉(zhuǎn)歸。應(yīng)考慮限制臥床和限制坐椅的患者存在壓力性損傷風(fēng)險。通過結(jié)構(gòu)化的風(fēng)險評估方式(譬如Braden量表)盡早（入院后8小時之內(nèi)）確認(rèn)存在壓力性損傷風(fēng)險的患者。在評估中增加以下風(fēng)險因素進(jìn)一步完善評估過程：A.皮膚脆弱B.已有的壓瘡C.因血管疾病、何程度的壓力性損傷，包括已經(jīng)愈合或閉合的壓糖尿病或吸煙造成肢端血供受損D.身體受壓區(qū)域疼痛定期或當(dāng)病情發(fā)生變化時重新評估風(fēng)險根據(jù)風(fēng)險領(lǐng)域而非整體風(fēng)險評估得分制定護(hù)理計劃。譬如，如果風(fēng)險來源于無法移動，則解決翻身、換體位和支撐面的問題。如果風(fēng)險來源于營養(yǎng)不良，則解決營養(yǎng)問題。2.評估注意事項：二、壓力性損傷的預(yù)防的方法二、壓力性損傷的預(yù)防的方法體位安置與變換1、體位安置：側(cè)臥位時盡量選擇30°側(cè)臥位；除非病情需要，應(yīng)避免長時間搖高床頭超過30°體位、半坐臥位和90°側(cè)臥位；脊髓損傷患者使用輪椅時，應(yīng)采取多種坐姿（前傾、斜倚、直立等）；限制患者坐在沒有支撐面椅子上的時間；應(yīng)對需要進(jìn)行手術(shù)的壓瘡高危人群給予重點關(guān)注。二、壓力性損傷的預(yù)防的方法1、體位安置：體位安置與變換二、壓力性損傷的預(yù)防的方法2、體位變換：所有高危人群都應(yīng)該定時變換體位；體位變換的頻率應(yīng)根據(jù)患者的病情、皮膚耐受程度、移動能力和所使用支撐面的材質(zhì)而決定；協(xié)助患者進(jìn)行體位變換和移動患者時，應(yīng)抬起患者身體，盡量減少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽；指導(dǎo)患者坐輪椅時，采用正確的自我減壓方法，應(yīng)每15～30min減壓15～30s，每1h需減壓60s。體位安置與變換