內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：高血壓

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院高血壓講授目的和要求掌握高血壓的分類和定義、高血壓的危險分層、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷、鑒別診斷、基本治療方法和高血壓急癥的處理掌握腎實質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥的特點(diǎn)了解高血壓的流行病學(xué)、病因、發(fā)病機(jī)制、病理及治療指南了解繼發(fā)性高血壓的主要臨床表現(xiàn)及治療

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院高血壓的分類原發(fā)性高血壓（PrimaryHypertension)繼發(fā)性高血壓(SecondaryHypertension)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院第一節(jié)原發(fā)性高血壓

(PrimaryHypertension)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院原發(fā)性高血壓(primaryhypertension)是以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征國際上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，即未使用降壓藥物的情況下診室收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg定義(Definition)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院血壓水平分類和定義(單位：mmHg）

分類收縮壓舒張壓正常血壓<120和<80正常高值血壓120-139和（或）80-89高血壓≥140和（或）≥901級高血壓140-159和（或）90-992級高血壓160-179和（或）100-1093級高血壓≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和<90廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院流行病學(xué)

城市高于農(nóng)村北方高于南方高原少數(shù)民族地區(qū)患病率高男女兩性差別不大廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢患病率(%)按2010年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓1.2005年版中國高血壓指南2.2009年基層版中國高血壓指南

3.2010年版中國高血壓指南廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院病因(etiology)遺傳因素:高血壓具有明顯的家族聚集性。環(huán)境因素：飲食：高鹽、高蛋白、高飽和脂肪酸、飲酒精神應(yīng)激：腦力勞動者、緊張度高、噪聲吸煙：去甲腎上腺素增加其他因素：

體重：正相關(guān)藥物：避孕藥、腎上腺皮質(zhì)激素、非甾體類消炎藥阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(SAHS)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院病理生理(pathophysiology)主要決定于心輸出量及體循環(huán)周圍血管阻力

平均動脈血壓(MeanArterialPressure，MBP）=心輸出量(CardiacOutput,CO)×總外周血管阻力(PeripheralResisitance,PR)

心輸出量（CO）=心每搏量（StrokeVolume，SV）×心率（HeartRate，HR）還決定于主動脈和大動脈的順應(yīng)性廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院血流動力學(xué)特征年輕人主要改變?yōu)樾妮敵隽吭黾又心辏?0-50歲）主要改變?yōu)橥庵苎茏枇υ黾佣妮敵隽坎辉黾永夏耆酥饕淖優(yōu)橹行膭用}的硬化，單純收縮期高血壓廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院發(fā)病機(jī)制（pathogenesis）神經(jīng)機(jī)制-大腦皮質(zhì)下神經(jīng)中樞功能腎臟機(jī)制-腎性水、鈉潴留激素機(jī)制-(Renin-angiotensin-aldosteroneSystem,RAAS）血管機(jī)制-內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)胰島素抵抗（insulinresistance,IR)-繼發(fā)高胰島素血癥廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院腎小球入球動脈球旁細(xì)胞分泌腎素作用于合成的血管緊張素原（肝臟）生成血管緊張素I(ATI)血管緊張素II交感神經(jīng)末梢突觸前膜小動脈平滑肌收縮去腎上腺分泌外周阻力血壓ACE正反饋腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激素機(jī)制醛固酮分泌廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院病理（pathology）心：高血壓性心臟病，冠狀動脈粥樣硬化廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院病理（pathology）腦：腦出血，腦血栓形成，腔隙性腦梗死廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院病理（pathology）腎：腎動脈硬化，慢性腎衰竭廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院病理（pathology）視網(wǎng)膜：小動脈從痙攣到硬化，出血，滲出廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)：早期常無癥狀，可有頭痛、頭暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴、視力模糊、鼻出血體檢：周圍血管搏動、血管雜音、心臟雜音（主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音）廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院并發(fā)癥（complication）腦血管病：腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作心力衰竭和冠心病慢性腎衰竭主動脈夾層

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院常規(guī)實驗室檢查基本項目：血、尿常規(guī)血液生化（腎功能、血尿酸、脂質(zhì)、血糖、電解質(zhì)）心電圖廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院常規(guī)實驗室檢查推薦項目：胸部X線眼底檢查超聲心動圖、頸動脈超聲24小時動態(tài)血壓監(jiān)測尿蛋白定量、血同型半胱氨酸脈搏波傳導(dǎo)速度以及踝壁血壓指數(shù)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院常規(guī)實驗室檢查選擇項目：血漿腎素活性、血尿醛固酮、血尿皮質(zhì)醇、血尿兒茶酚胺動脈造影腎和腎上腺超聲CT、睡眠呼吸監(jiān)測腦功能、心功能、腎功能監(jiān)測廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院診斷（diagnose）經(jīng)非同日三次測量，診室收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，可考慮診段為高血壓。家庭自測血壓收縮壓≥135mmHg和（或）舒張壓≥85mmHg廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院診斷（diagnose）24小時動態(tài)血壓平均收縮壓≥130mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg，白天平均收縮壓≥135mmHg和（或）平均舒張壓≥85mmHg，夜間平均收縮壓≥120mmHg和（或）平均舒張壓≥70mmHg廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院高血壓患者心血管風(fēng)險分層其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級高血壓2級高血壓3級高血壓無低危中危高危1-2個其他危險因素中危中危很高?！?個其他危險因素或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素高血壓（1-3級）男性55歲；女性65歲吸煙糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）心血管危險因素廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史：（一級親屬發(fā)病年齡男性<55歲，女性<65歲）腹型肥胖：（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸≥10mol/L心血管危險因素廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院靶器官損害（TOD）左心室肥厚心電圖：Sokolow(SV1+RV5)>38mm超聲心動圖LVMI男125,女120g/m2頸動脈超聲IMT≥0.9mm或動脈粥樣硬化斑塊頸-股動脈脈搏波速度≥12m/s踝/肱血壓指數(shù)<0.9廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院靶器官損害（TOD）估算的腎小球濾過率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕度升高(男性115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol)

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院左室肥大廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院伴隨臨床疾患腦血管病腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死史、心絞痛、冠脈血運(yùn)重建史、充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病、腎功能受損、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（>

300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血紅蛋白（HbA1c）>6.5%廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院治療原則治療性生活方式干預(yù)降壓藥物治療對象血壓控制目標(biāo)值多重心血管危險因素協(xié)同控制廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院治療性生活方式干預(yù)減輕體重：BMI保持在20~24。對IR、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚均有益。增加有氧體力活動：一周大約3-5次，每次30-60分鐘戒煙廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院治療性生活方式干預(yù)限制每日的酒精攝入量(50g)。限制鈉鹽攝入少于每天100mmol(2.4克鈉或6克氯化鈉)保證攝入足夠的鉀(大約每天90mmol)保證攝入足夠的鈣和鎂減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院高血壓2級或以上患者高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害或并發(fā)癥者凡血壓升高，改善生活方式后血壓未獲得有效控制高危和很高危患者何時啟動高血壓藥物干預(yù)？廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院血壓控制目標(biāo)值2010年中國高血壓防治指南一般高血壓患者<140/90在患者能耐受的情況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可以進(jìn)一步降低；舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。高血壓伴慢性腎病<130/80高血壓伴糖尿病<130/80高血壓伴冠心病<130/80高血壓合并心力衰竭<130/80高血壓伴腦卒中<140/90老年高血壓SBP<150廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院降壓藥物應(yīng)用的基本原則小劑量盡量應(yīng)用長效制劑聯(lián)合用藥個體化增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量使用每日1次給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院常用降壓藥的種類鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿劑β受體拮抗劑廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院利尿劑分噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑適用于輕、中度高血壓對老年高血壓，合并心力衰竭、鹽敏感性高血壓、單純收縮期高血壓、合并肥胖或糖尿病不良反應(yīng)是低鉀血癥和影響血脂、血糖、尿酸代謝，推薦小劑量噻嗪類禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院β受體阻滯劑抑制交感活性適用于心率較快的中青年患者、合并心絞痛和慢性心力衰竭患者不良反應(yīng)有心動過緩、乏力、四肢發(fā)冷、支氣管痙攣禁用于哮喘，急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯；重度慢性阻塞性肺疾病廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）減少細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)起效迅速，降壓作用強(qiáng)，對糖脂代謝無不良影響；對老年患者、鹽敏感性高血壓、嗜酒患者、合并糖尿病、冠心病或外周血管疾病患者不良反應(yīng)有心率增快、面部潮紅、頭痛、踝部水腫、牙齦增生慎用于心力衰竭、心動過速廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）抑制循環(huán)和阻滯ACE，抑制緩激肽酶起效緩慢，3-4周達(dá)最大作用適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。對雙側(cè)腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用可有干嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院血管緊張素受體拮抗劑（ARB）阻滯組織ATII受體亞型AT1適用于1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益禁用于雙側(cè)腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院常用降壓藥種類的臨床選擇分類適應(yīng)癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥CCB（二氫吡啶類)老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化無快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、頸動脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動預(yù)防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭利尿劑(醛固酮拮抗劑)心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯哮喘慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量低減、運(yùn)動員α-受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓心力衰竭廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院優(yōu)選聯(lián)合方案綠色實線為優(yōu)先推薦綠色虛線為有用方案黑色虛線理論上可聯(lián)合但缺少研究證實紅色實線為禁忌推薦廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院特殊類型高血壓老年高血壓兒童青少年高血壓妊娠高血壓頑固性高血壓廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院頑固性高血壓常見原因㈠血壓測量錯誤（假性難治性高血壓）㈡生活方式未獲得有效改善㈢降壓治療方案不合理㈣藥物干擾降壓作用㈤容量超負(fù)荷㈥胰島素抵抗

㈦繼發(fā)性高血壓廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院高血壓急癥和亞急癥

高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般超過180/120mmHg），伴有心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)高血壓亞急癥是指血壓明顯升高但不伴有嚴(yán)重臨床癥狀及進(jìn)行性靶器官損害廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院高血壓急癥的治療及時降低血壓控制性降壓：數(shù)分鐘到1小時內(nèi)，平均動脈壓降幅不超過治療前水平的25%，

2-6小時內(nèi)，降至160/100mmHg24-48小時逐步降至正常水平合理選用降壓藥：起效迅速，持續(xù)時間短廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院高血壓急癥的治療1. 硝普鈉：直接擴(kuò)張動脈和靜脈，使血壓迅速降低。對光敏感，滴注瓶需用銀箔或黑布包裹硝酸甘油：以擴(kuò)張靜脈為主，較大劑量時也使動脈擴(kuò)張。尼卡地平：作用迅速，降壓同時改善腦血流拉貝洛爾：高血壓急癥合并妊娠或腎功能不全患者廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院第二節(jié)繼發(fā)性高血壓

（SecondaryHypertension）廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院繼發(fā)性高血壓的基礎(chǔ)疾病一、腎實質(zhì)病變：急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎繼發(fā)性腎臟病變（結(jié)締組織病，糖尿病腎病，腎淀粉樣變等）腎動脈狹窄腎腫瘤二、內(nèi)分泌疾?。簬煨谰C合癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥三、血管病變：主動脈縮窄四、顱腦病變：腦腫瘤、腦外傷、腦干感染五、其他：妊娠高血壓綜合癥、紅細(xì)胞增多癥、藥物廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院

特點(diǎn)：蛋白尿、血尿、貧血腎小球濾過功能減退肌酐清除率下降鑒別：原發(fā)性高血壓伴腎臟損害治療：限制鈉鹽攝入，每天<3g

聯(lián)合降壓減少蛋白尿廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院腎實質(zhì)性高血壓

特點(diǎn)：進(jìn)展迅速或突然加重上腹部或背部肋脊角血管雜音腎動脈造影可明確病變治療：經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院腎血管性高血壓

特點(diǎn)：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤長期高血壓伴低血鉀血漿醛固酮/血漿腎素活性比值增高超聲、放射性核素、CT、MRI治療：手術(shù)治療醛固酮拮抗劑和CCB

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院原發(fā)性醛固酮增多癥

特點(diǎn)：腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素、去甲腎上腺素