醫(yī)院全面質量安全管理考核方案

醫(yī)院全面質量安全管理考核方案為強化醫(yī)院質量安全管理，確保醫(yī)院的正常工作秩序，建立健全醫(yī)院內部約束機制以從嚴治院，充分調動全院職工的積極性，以精湛的醫(yī)術和優(yōu)質的服務加強醫(yī)院內涵建設，提升醫(yī)院核心競爭力，對醫(yī)院各項工作制訂科學目標，進行量化，全面提高醫(yī)院管理水平，推動醫(yī)院健康有序發(fā)展，特制訂本方案。一、指導思想以科學發(fā)展觀重要思想為指導，切實履行“以病人為中心”的辦院宗旨，結合三級甲等醫(yī)院、醫(yī)院管理年活動的規(guī)范性要求，結合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療制度改革的實施，結合醫(yī)院質量控制和日常管理的實際情況和醫(yī)院發(fā)展目標，建立科學、合理、規(guī)范、有序的考核機制，按照“職責明確、指標清晰、量化評分、動態(tài)考核、綜合評定、分類計酬”的原則，對全院各級各類人員和科室的工作進行考核。二、考核組織機構（一）醫(yī)院工作考核領導小組組長：醫(yī)院院長副組長：主管院長成員：其他院領導主要職責：審議修訂并通過醫(yī)院全面質量安全管理考核方案及相關措施，研究決定考核工作中的重大事項。（二）考核辦公室（副院級，設在全質辦）主任：主管院長副主任：全質辦主任護士長：全質辦護士長干事：全質辦科員主要職責;負責起草醫(yī)院全面質量安全管理考核方案及相關措施并組織實施，定期向考核領導小組匯報考核工作。不斷總結經驗進行改進，并完成考核領導小組交辦的其他考核工作事務。（三）建立多部門質量安全管理協(xié)調機制，設專業(yè)考核組織專業(yè)考核組長：醫(yī)務科科長、全質辦主任、院辦室主任、醫(yī)調辦主任，科教科科長、黨辦室主任、人事科科長、護理部主任、院感辦主任、財務科科長、審計科科長、門診部主任、保衛(wèi)科科長、設備科科長、醫(yī)保辦主任、特診接待室主任、監(jiān)察室主任、宣傳科科長，農合辦主任主要職責：起草本專業(yè)工作考核方案及相關措施，制訂本專業(yè)考核標準，并組織實施，不斷總結經驗，進行整改，根據本專業(yè)考核標準完成月考核工作，并于每月20日前將考核結果、存在問題、扣分原因、扣分值報考核辦匯總，經院考核領導小組審批后實施獎罰。（四）科室一般工作人員考核小組（并科室質量安全管理小組）為使本方案得到有效實施和對職工進行科學的管理，從而做到全面監(jiān)控，實行院科兩級考核制度。各科室根據《醫(yī)院全面質量安全管理考核方案》和《科室質量安全管理小組工作要求》制訂科室考核方案，成立科室質量安全管理小組，報院考核辦公室備案。主要職責：對科室日常工作進行經常性考核，尤其對工作質量進行監(jiān)控。科室質量安全小組做到每月至少活動一次，按照小組工作要求，每月進行檢查考核，對發(fā)現(xiàn)的問題提出整改措施，及時改進，并認真做好活動記錄。三、制訂考核標準（一）科室考核標準醫(yī)療質量考核標準。護理質量考核標準。院內感染控制考核標準。醫(yī)德醫(yī)風考核標準。紀檢監(jiān)察管理考核標準。安全管理考核標準。門診質量考核標準。勞動人事管理考核標準。醫(yī)保住院病人管理考核標準。新農合住院病人管理考核標準。行政綜合管理考核標準。離休病人入院管理考核標準?？蒲薪虒W工作考核標準。設備管理考核標準。微機信息管理考核標準。新聞宣傳工作考核標準。綜合目標管理考核標準。經濟目標管理考核標準。職能科室考核標準。后勤保障考核標準。黨支部工作考核標準。（二）個人考核標準職能后勤科室中層干部及醫(yī)療醫(yī)技科室主任考核標準執(zhí)行職能科室考核標準、后勤保障考核標準、醫(yī)療質量考核標準。黨支部書記、共產黨員考核標準同時執(zhí)行《黨支部、共產黨員考核管理辦法》。科室護士長考核標準執(zhí)行護理質量考核標準。各科室參照醫(yī)院《科室一般工作人員考核指導意見》制訂《科室職工個人考核辦法》，并報人事科備案。（三）標準依據《支部等級化管理標準、共產黨員標準、職能科室中層干部、科主任、科室護士長職責》。各部門質量考核標準主要依據《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）》和《醫(yī)院管理評價實施細則》及行業(yè)其他管理標準。綜合目標管理;（1）醫(yī)療醫(yī)技科室目標包括效益指標，質量指標，科研教學、行政管理、綜合評價、料室事業(yè)發(fā)展指標6項。（2）職能科室目標包括職責定性、年度計劃定量兩項。（3）工作量、工作效率指標以前3年平均數為基數。（4）月考核目標有：各考核部門對醫(yī)療醫(yī)技科室的考核內容、投訴到醫(yī)院及上級部門的醫(yī)患糾紛（患者投訴到黨辦，院辦、監(jiān)察、醫(yī)務、護理等與直訴院領導時）;醫(yī)療事故;各科室便民措施;因違章操作損害設備次數;法定傳染病漏報;科室退藥率;上級檢查被罰;科室對職工考核情況等。醫(yī)療科室年底考核目標：床位使用率、床位使用較上年增長率、床位周轉率、門診人次較上年增長率、出院人數較上年增長率、醫(yī)院感染發(fā)病率、醫(yī)院感染病例漏報率、對符合進入臨床路徑標準的患者人組率、入組完成率、擇期手術（手術安全核查》執(zhí)行率、上級醫(yī)師對診療方案核準率、醫(yī)務人員對不良事件報告執(zhí)行率等醫(yī)療指標。醫(yī)技科室年底考核目標：檢查檢驗人次較上年增長率，醫(yī)療科室滿意率、醫(yī)學影像診斷與手術后符合率統(tǒng)計與分析符合率等指標。四、考核辦法醫(yī)院對各臨床醫(yī)技科室和職能后勤科室、職能后勤科室中層干部臨床醫(yī)技科室主任、護士長進行考核，其他工作人員由科室組織考核。黨支部、支部書記、共產黨員考核按照黨支部、共產黨員考核管理辦法及考核標準考核。（一）考核方式根據科室不同特點和日常工作內容輕重緩急，對其核心指標進行不同方式考核。月考核：醫(yī)療醫(yī)技科室和職能后勤科室的月考核內容，由責任考核部門負責考核范圍、考核形式，按照各自的考核標準完成月考核。同時對臨床醫(yī)技職能后勤科室進行月測評打分。季考核;由各質量安全管理委員會完成。包括：醫(yī)院質量與安全管理委員會、區(qū)療質量與安全管理委員會、護理質量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、病案管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、臨床用血管理委員會、愛國衛(wèi)生運動管理委員會、醫(yī)學倫理管理委員會、臨床路徑管理委員會、醫(yī)學裝備管理委員會、安全生產管理委員會。各質量與安全管理委員會按照各自的工作方案，每季度開展一次質量控制活動，于季度未向醫(yī)院質量與安全管理委員會做工作匯報，由醫(yī)院質量與安全管理委員會進行匯總分析，形成分析報告，為醫(yī)院制訂年度質量與安全管理目標及計劃，提供決策支持，依據醫(yī)院總體質量與安全管理目標，研討本領域內質量與安全管理相關問題，推動與督導全院或相關領域的質量與安全管理工作。院領導根據職能科室工作質量及工作效率給予測評打分，季考核結果向全院通報。半年考核：由考核辦公室牽頭，結合醫(yī)務科、科教科、護理部、院感辦、門診部等考核部門對醫(yī)院半年考核工作進行分析匯總。年度考核;根據月、季考核、半年考核、綜合目標的總評分結果、獎勵項目的總分作為年度考核的主要考核依據。（二）評分辦法對醫(yī)療、醫(yī)技科室匯總評分辦法：（1）月考核總分（A）除以12乘以權重；（2）綜合目標總分（B）乘以權重；（3）測評總分（C）除以12乘以權重;（4）獎勵項目總分（D）（指新技術、新項目等，見附件一;新技術、新項目加分說明）。公式：A212X0.4+BX0.5+C212X0.1+D二年度總評分對后勤科室匯總評分辦法：（1）月考核總分（A）除以12乘以權重；（2）測評總分（C）除以12乘以權重；公式：A212X0.7+C212X0.3二年度總評分對職能科室匯總評分辦法：（1）月考核總分（A）除以12乘以權重；（2）月中層干部測評總分（C）除以12乘以權重；（3）季院領導測評總分（C2）除以4乘以權重；（4）獎勵項目總分（D）（重大活動成功舉辦，見附件二：重大活動加分說明）。公式：A=12X0.7+C=12X0.1+C=4X0.2+D二年度總評分各項考核標準所占權重：（1）醫(yī)療質量考核標準0.25；（2）護理質量考核標準0.16；（3）院內感染控制考核標準0.15;（4）醫(yī)德醫(yī)風考核標準0.07;（5）紀檢監(jiān)察管理考核標準0.07;（6）安全管理考核標準0.07;（7）門診質量考核標準0.05;（8）勞動人事管理考核標準0.04;（9）醫(yī)保住院病人管理考核標準0.04;（10）新農合住院病人管理考核標準0.04;（11）行政綜合管理考核標準0.025;（12）離休病人入院管理考核標準0.02;（13）科研教學工作考核標準0.01;（14）設備管理考核標準0.002;（15）微機信息管理考核標準0.002;（16）新聞宣傳工作考核標準0.001。五、獎懲（一）全院實行核算工作數量與工作效率提獎，質量安全考核扣獎方式實現(xiàn)獎懲。（二）科室提獎依據：醫(yī)療、醫(yī)技科室與職能、后勤科室按年終累計考核的總成績排序科室考核結果為科室提獎依據：連續(xù)兩年年終考核90分以上且考核排序在前25%的臨床、醫(yī)技、職能、后勤科室，給予2000元獎勵。連續(xù)兩年年終考核70分以下且考核排序在后25%的臨床、醫(yī)技、職能、后勤科室給予2000元處罰。提獎比例及獎罰數額由考核辦公室根據考核結果測算，報考核領導小組審批后實施。（三）先進集體和個人1.先進集體;臨床科室中的前10名、醫(yī)技科室中的前4名、職能科室中的前5名、后勤科室中的前2名為先進集體。2.優(yōu)秀個人：由科室考核工作小組根據醫(yī)院有關要求組織評定，優(yōu)秀個人即先進工作者;優(yōu)秀護士長依據護理部護理質量考核成績排序產生：先進集體中的正職優(yōu)先當選優(yōu)秀科主任（優(yōu)秀管理干部）。（四）職能后勤科室正副職、科主任、護士長年度累計考核總分在70分以下者予以當年警示;連續(xù)兩年70分以下者自行辭職，并取消下一屆行政競聘職務資格。（五）單項獎設新技術、新項目、論文專著、科研、繼續(xù)教育、新聞宣傳、工作業(yè)績。詳見單項獎獎勵實施辦法。（六）獎金核算繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行方法，各部門月考核每扣分罰50元。（七）科室或個人被一票否決者，取消當年評先選優(yōu)資格。一票否決內容有：績效考核不達標;發(fā)生重大安全問題，給醫(yī)院造成較大經濟損失;發(fā)生醫(yī)療糾紛，對醫(yī)院造成重大經濟損失及負面影響;發(fā)生衛(wèi)生部界定的4個等級中任一等級醫(yī)療事故;違規(guī)違紀給予黨政紀處分的科室和個人取消評先資格。中共黨員違反紀律規(guī)定被處分取消評先資格，所在支部取消先進覺支部評選資格。六、考核程序（一）月考核月考核內容由責任考核職能科室（專業(yè)考核組）每月不定期按照《標準》進行考核，并將考核結果（表）于當月20日前報考核辦公室。各科室對考核結果需與考核辦進行溝通的應在每月25日前辦理。考核辦匯總，考核辦公室主任審閱后進行月報公示，并與月獎金掛鉤。（二）年度考核年終考核評分匯總排序，以行政設置為單位進行計總分及排序。臨床科室：血液科、腎病科、內分泌科、腫瘤內科、心血管內科一病區(qū)、神經內科、呼吸內科、消化內科、兒科、老年病科、中西醫(yī)結合科、急診醫(yī)學科、重癥醫(yī)學科、心血管內科二病區(qū)、康復醫(yī)學科、康復醫(yī)學科門診、感染性疾病科、骨科、泌尿外科、心臟外科、神經外科、胸外科、腫瘤外科、婦科、產科、眼科、眼視光科、口腔科、耳鼻咽喉科、血管外科、普通外科、肝膽外科、肛腸外科、麻醉科手術室、皮膚科、美容科。醫(yī)技科室：放射科、檢驗科、輸血科、功能科、內窺鏡室、核醫(yī)學科、病理科、藥劑科、核磁、CT室、放療科，髙壓氧、供應室、保健科、介入診治室、制劑室、營養(yǎng)科、司法鑒定中心、健康體檢科。后勤保障科室;設備科、基建科、動力科、房管科、綜合科、總務科、車隊。行政職能科室;院辦室、黨辦室、醫(yī)務科、科教科、護理部、全質辦、門診部、院感辦、監(jiān)察室、財務科、審計科、人事科、安全生產辦公室、老干部科、醫(yī)保辦、保衛(wèi)科、信息科，農合辦、宣傳科、院志辦、住院部接待室。（三）由考核辦公室牽頭組織依《方案》議定考核項目進行考核，考核結果向考核領導小組匯報，經審議后按年度進行公示.獎懲與年度考核結果掛鉤。各項獎勵由考核辦匯總呈考核領導小組研究通過，經院黨委審批后進行大會表彰和獎勵。1.年終匯總項目報告程序：各項報告在次年1月15日前上報考核辦。（1）先進集體、優(yōu)秀科主任、優(yōu)秀管理干部、單項獎獲獎單位的產生由全質辦報告;（2）職工先進個人由人事科報考核辦;（3）科研、論文、專著獲獎項目、新技術新項目、繼續(xù)教育項目由醫(yī)務科，科教科報考核辦;（4）優(yōu)秀護士長、護理繼續(xù)教育項目由護理部報考核辦;（5）院長特別獎由院辦室報考核辦。2.年終其他表彰的有關規(guī)定：（1）年底全院各科室取得的社會部門給予廳市級以上的“先進集體、先進個人或科研獎等榮譽及表彰證書”（以下簡稱“榮譽證書”等）于次年1月15日前由行政歸口主管部