丙泊酚靶控輸注技術(shù)在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影診療術(shù)中的應(yīng)用研究

第第頁(yè)丙泊酚靶控輸注技術(shù)在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影診療術(shù)中的應(yīng)用研究【摘要】目的：探討丙泊酚靶控輸注技術(shù)在ERCP診療術(shù)中應(yīng)用的安全性、可行性及注意事項(xiàng)。方法：觀察86例患者在丙泊酚靶控輸注鎮(zhèn)靜麻醉下進(jìn)行ERCP診療過(guò)程中的心率、血壓和血氧飽和度的變化及藥物副作用。結(jié)果86例病人中全部患者麻醉效果滿意，患者無(wú)痛，有2例呼吸減慢，1例低氧血癥，2例心動(dòng)過(guò)緩，3例血壓下降。經(jīng)加大吸氧量，加快輸液，靜注阿托品或麻黃堿后，所有患者癥狀都得到改善，無(wú)1例患者因?yàn)榈脱跹Y而終止麻醉的。術(shù)前常規(guī)肌肉注射阿托品，在患者右肩、胸部及右側(cè)盆腔處各墊一個(gè)小枕頭，可減少低氧血癥、心動(dòng)過(guò)緩等藥物副作用的發(fā)生。結(jié)論：丙泊酚靶控輸注鎮(zhèn)靜麻醉下ERCP診療術(shù)是一項(xiàng)易被患者接受、安全、有效的無(wú)痛技術(shù)，具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】丙泊酚；靶控技術(shù)；ERCP診療術(shù)；藥物不良反應(yīng)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R614.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2013）12-0153-01

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（EncoscopicRetrogradeCholangio-Pancreatography，ERCP），是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。因其微創(chuàng)治療效果可靠而備受青睞，但ERCP診療術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，患者痛苦大，又受體位影響，多數(shù)病人需要忍受劇烈的胃腸不適甚至痛苦而接受ERCP，甚至有些病人由于痛苦而放棄治療。隨著臨床無(wú)痛技術(shù)的開(kāi)展，無(wú)痛胃腸鏡在我們醫(yī)院已成為常規(guī)工作，為了開(kāi)展無(wú)痛醫(yī)院，無(wú)痛ERCP也是首當(dāng)其沖在臨床得到應(yīng)用，。本研究從2007年12月至2009年6月對(duì)86例膽胰疾病患者應(yīng)用丙泊酚靶控輸注鎮(zhèn)靜麻醉技術(shù)進(jìn)行ERCP的檢查和治療。旨在探討丙泊酚靶控輸注鎮(zhèn)靜麻醉技術(shù)在ERCP診療術(shù)中應(yīng)用的安全性及可行性，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法：

1.1一般資料86例患者中男性44例，女性42例；年齡45～86歲；體重42～85kg。有膽總管結(jié)石47例，膽道蛔蟲(chóng)癥1例，膽總管末端炎性狹窄10例，膽管癌22例，壺腹部腫瘤2例，胰腺癌4例。術(shù)前合并高血壓15例，心血管疾病23例，糖尿病3例，前列腺肥大2例。

1.2操作流程術(shù)前禁食6h，術(shù)前開(kāi)放靜脈通路，予6%羥乙基淀粉針500ml擴(kuò)容，肌肉注射阿托品0.5mg（青光眼者除外），2%利多卡因3～8ml噴喉?；颊呷「┡P位，常規(guī)行雙鼻道吸氧。在右側(cè)肩胸部和（或）盆腔右側(cè)各墊1個(gè)小枕頭。用多功能心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)護(hù)記錄血壓、心率、脈搏及血氧飽和度，準(zhǔn)備氣管插管用具、加壓面罩、氧氣及重要的搶救藥品。首先把病人的基本資料（年齡、性別、體重和身高）輸入靶控輸注的儀器，我們采用的是廣西威利方舟科技有限公司生產(chǎn)的TCI-Ⅲ型，先靜脈注射芬太尼1μg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)，繼以丙泊酚靶控輸注，血漿濃度在進(jìn)鏡和壺腹部乳頭切開(kāi)時(shí)設(shè)定為3.5-4.5μg/ml，術(shù)中維持在2.5-3.0μg/ml。保持患者自主呼吸，待患者入睡，睫毛反射消失就可以開(kāi)始進(jìn)行操作。在手術(shù)過(guò)程中如出現(xiàn)體動(dòng)等反應(yīng)，可把丙泊酚的血漿濃度稍作調(diào)整，手術(shù)時(shí)間30～90min，一般手術(shù)結(jié)束后5-15min就能完全清醒，返回病房后持續(xù)吸氧4～6h。重點(diǎn)觀察患者呼吸、心率、平均動(dòng)脈壓、脈搏血氧飽和度和患者遺忘程度等。

1.3判斷指標(biāo)誘導(dǎo)時(shí)間：從注藥到睫毛反射消失，呼之無(wú)反應(yīng)的時(shí)間。蘇醒時(shí)間：停藥到呼喚患者姓名能睜眼的時(shí)間。清醒時(shí)間：停藥至能按指令準(zhǔn)確指鼻時(shí)間。以呼吸頻率（RR）

2結(jié)果

86例中全部患者麻醉效果滿意，而且手術(shù)結(jié)束后，所有患者對(duì)手術(shù)過(guò)程無(wú)記憶無(wú)痛苦，遺忘程度達(dá)100%。出現(xiàn)藥物副作用8（9.3%），2例呼吸減慢，1例低氧血癥，2例心動(dòng)過(guò)緩，3例血壓下降。經(jīng)加快輸液，靜注阿托品或麻黃堿后，全部患者癥狀改善。無(wú)一例患者因低氧血癥終止麻醉和手術(shù)的。記錄患者誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和清醒時(shí)間（表1），記錄患者入室時(shí)，進(jìn)鏡時(shí)，套石時(shí)（乳頭切開(kāi)時(shí)）和停藥時(shí)（放鼻導(dǎo)管引流）的HR、MAP和SPO2%（表2）。

表1誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及清醒時(shí)間

表2患者各時(shí)點(diǎn)的MAP、HR和SPO2%值

注：*與術(shù)前入室時(shí)比較P

3討論

ERCP是肝膽疾病的診斷和治療發(fā)生劃時(shí)代的變革，特別適用于不適合外科手術(shù)治療的高齡患者。TCI是藥代動(dòng)力學(xué)理論和計(jì)算機(jī)相結(jié)合的一種方法，通過(guò)已知的藥代動(dòng)力學(xué)模型以快速的零級(jí)輸注達(dá)到預(yù)先設(shè)定的血漿靶控濃度，隨后持續(xù)計(jì)算藥物在不同房室間的分布與消除量，并及時(shí)加以補(bǔ)充，將血漿藥物濃度維持在穩(wěn)定水平，具有起快、藥物濃度維持穩(wěn)定、可控性強(qiáng)的特點(diǎn)，有利于維持麻醉深度的平穩(wěn)。

本組86例患者在進(jìn)行麻醉后，都很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)，麻醉效果滿意，對(duì)痛苦無(wú)反應(yīng)，減少了心理和生理應(yīng)激反應(yīng)。我們應(yīng)用的是芬太尼鎮(zhèn)痛，丙泊酚靶控輸注進(jìn)行麻醉。芬太尼是阿片類(lèi)的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，尚可增加缺血區(qū)的冠狀動(dòng)脈血流量，減少梗塞效果，對(duì)血壓的影響較小，能更好地保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[1]。丙泊酚是新型快效靜脈麻醉藥，麻醉平穩(wěn)，起效快，作用完全，持續(xù)時(shí)間短，蘇醒迅速，還具有劑量依賴性的內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用。丙泊酚聯(lián)合小劑量芬太尼，既克服了丙泊酚沒(méi)有鎮(zhèn)痛作用的弱點(diǎn)，又不影響清醒，兩者合用能增加麻醉效果，降低不良反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。丙泊酚靶控輸注（TCI）以其可控性強(qiáng)、操作簡(jiǎn)便、精確、起效快、蘇醒快等特點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床。本研究雖然ERCP診療術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，有少數(shù)病例時(shí)間達(dá)90min，丙泊酚的用量達(dá)到700mg以上，也未出現(xiàn)循環(huán)和呼吸抑制現(xiàn)象。而且在整個(gè)麻醉過(guò)程中，可控性強(qiáng)，安全、有效、蘇醒質(zhì)量好、副反應(yīng)少。這與丙泊酚代謝清除率高，而且TCI是根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)計(jì)算藥物代謝分布給藥的，確保血漿藥物濃度維持在穩(wěn)定水平，用藥更科學(xué)，麻醉更平穩(wěn)。這對(duì)于操作時(shí)間長(zhǎng)的ERCP診療術(shù)尤為重要。

雖然靶控輸注丙泊酚麻醉技術(shù)解決了ERCP診療術(shù)中患者痛苦問(wèn)題，但是ERCP操作時(shí)間長(zhǎng)又是俯臥位，因此對(duì)所用藥物引起的循環(huán)和呼吸抑制的不良反應(yīng)應(yīng)當(dāng)重視。芬太尼對(duì)呼吸有抑制作用，主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，而對(duì)心血管功能影響小。丙泊酚對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、低氧血癥和呼吸抑制。丙泊酚還有松弛下頜的作用，可使舌根后墜導(dǎo)致呼吸道不通暢[3]。兩者合用時(shí)對(duì)病人呼吸有更強(qiáng)的抑制作用。本研究中就有2例呼吸減慢，1例發(fā)生低氧血癥的，由于丙泊酚在人體內(nèi)代謝快速的特點(diǎn)，低氧血癥均為一過(guò)性[4]，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥時(shí)，給予一定的正壓吸氧，低氧血癥可迅速得以恢復(fù)。從表2我們也可以看出在套石（乳頭切開(kāi)時(shí)）HR和MAP與入室時(shí)比較都有明顯降低P

總的來(lái)說(shuō)，丙泊酚TCI技術(shù)用于ERCP檢查安全有效，不良反應(yīng)發(fā)生率低，患者蘇醒快而平穩(wěn)，有利于麻醉管理，有很重要的臨床意義。

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