狂犬病培訓(xùn)教程知識(shí)

狂犬病預(yù)防控制指南培訓(xùn)人：吳波2013年6月狂犬病概述第1部分狂犬病的傳播動(dòng)物狂犬病

1-

野生動(dòng)物

2-畜養(yǎng)動(dòng)物

人類狂犬病野生食肉動(dòng)物翼手目動(dòng)物

狐貍臭鼬獾狼吸血蝙蝠食果類C.S.食蟲類

家畜型食肉動(dòng)物家畜型

食草動(dòng)物狗貓

奇蹄動(dòng)物牛綿羊

山羊人類

人類

人類狂犬病致病機(jī)理通過神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體：在唾液中排出病毒進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動(dòng)通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)病毒在傷口周圍肌肉細(xì)胞中復(fù)制被動(dòng)物咬傷而感染病毒狂犬病的預(yù)防第2部分預(yù)防免疫，越早越好一旦感染(被動(dòng)物致傷)一旦與外周神經(jīng)結(jié)合病毒開始在傷口局部復(fù)制繁殖一旦癥狀出現(xiàn)病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動(dòng)死亡幾乎不可避免潛伏期感染前驅(qū)癥狀臨床癥狀昏迷和死亡在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展暴露后處理的步驟

第一步:立即進(jìn)行局部傷口的處理，適用于所有類型的暴露

第二步:應(yīng)根據(jù)患者疫苗接種史和傷口類型進(jìn)行不同的處理(WHO關(guān)于暴露后免疫的指導(dǎo)原則)狂犬病暴露后處置流程分級確認(rèn)處置原則WHO對暴露后處理的指導(dǎo)原則立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗*單一或多處貫通皮膚性咬傷或擦傷，粘膜被唾液污染（如：舔觸）III立即接種疫苗*輕度咬傷無防護(hù)皮膚，無出血性輕微抓傷或擦傷、舔觸破損皮膚II如果有可靠病史，無需治療撫養(yǎng)或喂養(yǎng)動(dòng)物，被舔觸無損傷的皮膚I推薦處理方法接觸類型類別如果非流行區(qū)明顯健康的貓或狗被隔離觀察或被實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)后證實(shí)未感染狂犬病毒，則可以終止治療。本條款不提倡在中國國內(nèi)使用。暴露于嚙齒動(dòng)物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治療。暴露于蝙蝠者，按照III類傷口處理分級判斷Ⅲ級“貫穿”－傷及真皮和血管，表現(xiàn)為肉眼可見的出血；注意微小皮膚破損，如皮膚皸裂（冬天）；粘膜污染－肛門、眼晴、口唇（親吻）Ⅱ級肉眼觀察酒精擦拭I級沒有暴露，因而無需處理，但前提是病史一定要十分明確處置原則Ⅲ級處理傷口注射狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清；接種疫苗Ⅱ級處理傷口是否注射狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清視暴露者自身免疫狀體、傷口部位（頭面部）、傷人動(dòng)物狀體（一犬傷及多人）、暴露者意愿等決定；接種疫苗I級沒有暴露，因而無需處理，但前提是病史一定要十分明確，否則需要接種疫苗人對狂犬病毒的易感性人對狂犬病毒沒有自然免疫力，無隱性感染者。人被瘋動(dòng)物咬傷抓傷后狂犬病的發(fā)生率為30-70%，如能及時(shí)規(guī)范處理傷口、接種疫苗、注射免疫球蛋白/抗血清，發(fā)生率可降到1%以下。暴露后處置的第一步傷口的徹底沖洗和消毒處理沖洗的機(jī)械力降低病毒殘留消毒進(jìn)一步殺滅留存的病毒傷口沖洗①自來水沖洗；傷口深，輔助器械灌注清洗②20％肥皂水/弱堿性清潔劑清洗③重復(fù)①和②至少15分鐘；④生理鹽水洗凈、無菌脫脂棉吸盡殘留液消毒消毒劑的選擇：2－3％碘酒或75％酒精傷口處理

狂犬病病毒的理化特性對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH4以下），堿（PH10以上）敏感，容易被殺滅；對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或來蘇爾溶液殺滅；對干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力。特殊部位眼口腔外生殖器粘膜肛門粘膜注意事項(xiàng)盡量不縫合、不包扎確需縫合，首先用ERIG或HRIG進(jìn)行傷口周圍侵潤注射；至少2小時(shí)后再縫合/包扎，傷口深，應(yīng)同時(shí)放置引流條需要時(shí)使用抗生素和破傷風(fēng)類毒素；暴露后處置－局部傷口處理目的是盡可能多地清除局部感染的病毒物理方法清除病毒顆?；瘜W(xué)作用滅活剩余的病毒

立即

然后用流動(dòng)的水、20％肥皂水或含有清潔劑的水強(qiáng)力沖洗傷口；使用酒精(75%)或碘酊消毒；嚴(yán)重傷口的處理：傷口的清創(chuàng)處理請咨詢綜合醫(yī)院相關(guān)科室要盡量避免縫合傷口，如必須縫合，則應(yīng)保證免疫球蛋白已按上述要求在傷口周圍浸潤注射；需要應(yīng)用抗生素或抗破傷風(fēng)措施時(shí)，應(yīng)在局部處理后再進(jìn)行?？袢〉拿庖咛幚砬疤幔核褂玫目袢∫呙?、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品質(zhì)量一定要符合國家標(biāo)準(zhǔn)與要求，只有這樣才能達(dá)到免疫預(yù)防的預(yù)期效果。暴露后免疫–被動(dòng)免疫

對于WHO推薦方案中的III類暴露以及野生動(dòng)物咬傷的II類以上的暴露，在接種疫苗的同時(shí)，要在傷口周圍浸潤注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。

被動(dòng)免疫的原理GMT(IU/ml)在第0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化。天狂犬病高風(fēng)險(xiǎn)感染期需要被動(dòng)免疫(RIGs)安全期WHO血清陽轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)0.50,010,111010003691215182124273033363942在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動(dòng)保護(hù)。暴露后免疫－免疫球蛋白/抗血清注射目的是中和傷口周圍殘留的病毒，阻止病毒擴(kuò)散被動(dòng)免疫抗原抗體反應(yīng)暴露后，疫苗接種前（疫苗接種后7天內(nèi)）

然后劑量：HRIG－20IU/Kg，ERIG－40IU/Kg；疫苗接種注射部位和用量：傷口內(nèi)部－滴液（數(shù)滴）傷口周圍－侵潤注射（全部或大部）或粘膜涂抹肌肉注射－剩余量嚴(yán)格劑量切勿過量傷口周圍侵潤注射示范傷口邊緣進(jìn)針；深度超過傷口；邊注射邊退針；避免傷口進(jìn)針；避免注入血管；避免多次重復(fù)；頭面部以下咬傷肌肉注射部位頭面部咬傷肌肉注射部位免疫球蛋白/抗血清注射注意事項(xiàng)勿過量使用；過敏試驗(yàn)和過敏反應(yīng)；稀釋2～3倍（用無菌生理鹽水稀釋）；盡量全部侵潤注射；與首針疫苗同時(shí)進(jìn)行（疫苗接種在后）；不得與疫苗接種使用同一注射器；注射部位應(yīng)遠(yuǎn)離疫苗接種部位；狂犬病的潛伏期從暴露后數(shù)天到數(shù)年，差別非常大，一般20–60天

警示性主訴：暴露部位疼痛或感覺異常，出現(xiàn)蟻?zhàn)吒斜┞逗笾鲃?dòng)免疫－疫苗接種目的是刺激機(jī)體本身產(chǎn)生有保護(hù)性的中和抗體主動(dòng)免疫抗原抗體反應(yīng)清除病毒

盡早，暴露后發(fā)病前均可接種

然后使用細(xì)胞免疫疫苗或純化的地鼠腎疫苗；避免勞累/劇烈運(yùn)動(dòng)，食用刺激性食物、過量飲酒、飲濃茶/咖啡，以免影響疫苗免疫應(yīng)答；避免使用皮質(zhì)醇類激素、免疫抑制劑和抗瘧藥接種程序：D0、D3、D7、D14、D28接種部位：上臂三角?。ǔ扇耍?、大腿前外側(cè)?。▋和┙臃N劑量：1劑量/次（相當(dāng)于0.1ml）暴露后免疫程序

肌肉接種方案（上臂三角肌，兒童也可注射于大腿前外側(cè)?。?/p>

WHO標(biāo)準(zhǔn)5針肌肉接種方案抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III類暴露）注意兩手的操作位置和進(jìn)針角度兒童大腿前外側(cè)肌注射示意圖疫苗種類疫苗效價(jià)達(dá)到2.5IU/ml安全性試驗(yàn)達(dá)標(biāo)（WHO）良好設(shè)計(jì)的現(xiàn)場人群試驗(yàn)評價(jià)滿意HDCV－人二倍體細(xì)胞疫苗PVRV－純化Vero細(xì)胞疫苗PCECV－純化雞胚細(xì)胞疫苗疫苗接種注意事項(xiàng)狂犬病疫苗接種無禁忌癥；使用純化的細(xì)胞培養(yǎng)疫苗；（經(jīng)認(rèn)證）獸用疫苗不能用于人體接種；不能接種臀部或是靜脈注射；盡量使用同一廠家同一批號疫苗；不建議暴露者攜帶疫苗；如有異物或搖不散的沉淀，瓶體出現(xiàn)裂紋或過期失效等情況，不得使用。小結(jié):暴露后免疫的3個(gè)主要步驟傷口處理主動(dòng)免疫按疫苗的說明書使用被動(dòng)免疫傷口符合世界衛(wèi)生組織III類指征時(shí)，使用抗狂犬病免疫球蛋白在第一時(shí)間處理，越早越好暴露后免疫失敗分析

傷口未處理或未及時(shí)處理

沒有同時(shí)使用抗狂犬免疫球蛋白

抗狂犬免疫球蛋白沒有在傷口周圍浸潤注射或在傷口周圍浸潤注射不充分

沒有及時(shí)接種疫苗或延誤處理時(shí)間

免疫水平低下通常情況下，免疫失敗的絕大部分原因是由于暴露后免疫處理不當(dāng)。再次暴露后傷口處理傷口處理任何時(shí)間的暴露均需要及時(shí)、規(guī)范、徹底地進(jìn)行傷口沖洗和消毒處理。再次暴露后的疫苗接種免疫接種過程中免疫接種后半年免疫接種后一年免疫接種后三年免疫接種超三年完成全程接種無需免疫D0、D3D0、D3、D7重新全程接種再次暴露后被動(dòng)免疫首針疫苗接種后7日內(nèi)首針疫苗接種后3年內(nèi)首針疫苗接種后超3年已注射未注射無需注射需注射WHO有關(guān)再次暴露后處置處置程序局部傷口處理疫苗接種：D0、D3無需使用RIG如達(dá)不到如下前提，則需要全面處置：暴露前或暴露后使用的疫苗效價(jià)無法證實(shí)達(dá)不到可接受的中和抗體滴度（0.5IU/ml)狂犬病特殊情況下的免疫第3部分妊娠婦女接種狂犬病疫苗的有關(guān)問題我國所有人用狂犬疫苗均為滅活疫苗，滅活疫苗是將病毒徹底滅活，疫苗中不存在活病毒，因此不會(huì)對胎兒致畸?，F(xiàn)代狂犬病疫苗已經(jīng)進(jìn)行了高度純化，不含有目前已知的100多種能引起胎兒致畸、致瘤、致突變的藥物，因此是安全的。孕婦暴露于狂犬病后接種狂犬病疫苗無任何禁忌癥；到目前為止尚無由于接種狂犬病疫苗而引起胎兒致畸、異常的報(bào)道。特殊情況下的免疫（1）傷后延誤處理時(shí)間如何處置？WHO推薦任何時(shí)間均應(yīng)按新傷者的方法處理傷口和注射疫苗，已經(jīng)愈合傷口不再進(jìn)行傷口處理。延誤情況下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？傷后注射第一針疫苗超過7天者，已無必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。延誤情況下，疫苗的接種日程？疫苗可以按照原來日程注射。特殊情況下的免疫（2）免疫水平低下者，如何處理？嚴(yán)格按WHO推薦的要求處理，方法、劑量、時(shí)間應(yīng)更加嚴(yán)格的執(zhí)行，II類傷者應(yīng)加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。過敏體質(zhì)者如何進(jìn)行免疫接種？疫苗過敏 可選擇換用另一品種疫苗，仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院就診進(jìn)行抗過敏治療，完成全程疫苗的注射?？箍袢⊙迕撁糇⑸淙匀贿^敏

停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特異免疫球蛋白。特殊情況下的免疫（3）沒有條件注射抗狂犬病免疫球蛋白情況下如何處置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前無明確的替代方案。疫苗使用過程中注意事項(xiàng)？忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運(yùn)動(dòng)等。（2005版國家藥典）

EPI疫苗聯(lián)合使用情況下如何注射？由于狂犬病具有極高的致死性，應(yīng)優(yōu)先注射狂犬病疫苗。特殊情況下的免疫（4）全程接種中混用不同品牌疫苗、不同工藝同類疫苗？WHO建議：全程接種中盡量不混用不同品牌的疫苗，當(dāng)遇不可避免的情況時(shí)，可以換用不同品牌的疫苗。被注射過獸用狂犬疫苗的動(dòng)物咬傷后，是否要注射狂犬病疫苗？基于無法對每一只動(dòng)物接種獸用狂犬病疫苗后的免疫效果進(jìn)行評價(jià)，所以建議傷者注射狂犬病疫苗。不推薦第45天，75天，90天加強(qiáng)?？袢√幹瞄T診的設(shè)置第4部分免疫門診設(shè)置要求

硬件配備

標(biāo)志：門診應(yīng)有統(tǒng)一的“狂犬病免疫預(yù)防門診”標(biāo)識(shí)，并應(yīng)向社會(huì)公布信息，讓市民知曉并監(jiān)督。功能分區(qū)：嚴(yán)格應(yīng)分室，如條件有限必須分區(qū)。候診區(qū)、就診區(qū)、處置區(qū)、注射區(qū)、觀察區(qū)。獨(dú)立門診還應(yīng)當(dāng)具有搶救室，醫(yī)院附屬的暴露門診應(yīng)設(shè)在距醫(yī)院搶救室較近處。免疫門診設(shè)置要求設(shè)備、藥品門診設(shè)備：體檢器械、傷口沖洗器械、冰箱等基本冷鏈設(shè)備和必要的應(yīng)急搶救藥品以及紫外線燈等消毒設(shè)備。免疫門診設(shè)置要求人員要求

接種門診工作人員須由衛(wèi)生行政部門資格認(rèn)證的醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任；熟悉狂犬病暴露后處置工作相關(guān)知識(shí)，具備操作技能，具有應(yīng)急搶救能力。免疫門診設(shè)置要求管理制度

門診登記制度包括知情同意書、接種登記、不良反應(yīng)(AEFI)報(bào)告卡、門診資料統(tǒng)計(jì)報(bào)告。處置相關(guān)信息預(yù)防接種門診的墻面或宣傳櫥窗上張貼狂犬病疫苗的免疫程序、接種部位、科普知識(shí)、疫苗品種注意事項(xiàng)及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。接診流程圖詢問暴露史，填寫登記表傷口處理詢問健康史告知對方疫苗品種、被動(dòng)免疫制劑、作用、禁忌不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)預(yù)約接種日期、疫苗、廠家、批號觀察15-20分鐘接種后疫苗和器材的處理報(bào)表匯總、健全檔案、及時(shí)上報(bào)狂犬病的控制策略第5部分狂犬病的主要傳染源區(qū)域 主要宿主亞洲

狗，狼，貓，貓鼬，非洲

狗，豺，貓鼬，狐貍拉丁美洲

狗，蝙蝠北美洲

臭鼬，浣熊，狐貍

，蝙蝠加勒比海地區(qū)

貓鼬西歐

狐貍

，蝙蝠東歐

狐貍，狗幾乎所有的溫血?jiǎng)游锒伎梢愿腥究袢?。亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，貓也可以傳染狂犬病。歐美發(fā)達(dá)國家野生動(dòng)物是主要的傳染源。策略一

－犬的管理和免疫不主張滅犬；事實(shí)證明滅犬在狂犬病控制方面的效果不理想；滅犬不人道，動(dòng)物保護(hù)組織反對；犬的捕殺人與狗密切相處、狗的樂趣流浪犬收容