腎性高血壓淺析課件

腎性高血壓淺析

1腎性高血壓的定義

?腎臟疾病所致的高血壓稱(chēng)為腎性高血壓

?主要由腎血管疾病〔如腎動(dòng)脈狹窄〕和腎實(shí)質(zhì)性疾病〔如腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎等〕所致；

?在腎臟疾病進(jìn)展過(guò)程中可產(chǎn)生高血壓，后者又加重腎臟病變，使腎功能減退，形成惡性循環(huán)

2與同等水平的原發(fā)性高血壓比較

3腎性高血壓的分類(lèi)

4常引起高血壓的腎實(shí)質(zhì)性疾病

?原發(fā)性腎小球疾病

?繼發(fā)性腎小球疾病

–糖尿病腎病

–狼瘡腎炎

?急性腎衰竭

–腎小球性

–小管性疾病

–急性腎小管壞死

?慢性間質(zhì)性腎炎

–反流性腎病

–慢性腎盂腎炎

?成人型多囊腎

?慢性腎衰竭〔約80-90%〕

?腎移植后〔第1年約50-60%〕

5腎血管性高血壓

?腎動(dòng)脈本身病變

–腎動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、腎動(dòng)脈纖維組織增生、非特異性大動(dòng)脈炎、先天性腎動(dòng)脈異常、腎動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈栓塞、腎蒂扭曲、腎動(dòng)靜脈瘺等

?腎動(dòng)脈受壓迫

–腹主動(dòng)脈瘤、其他機(jī)械性因素如腫瘤、囊腫、血腫、纖維素帶、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)炎和腎動(dòng)脈周?chē)M織慢性炎癥等

6腎性高血壓發(fā)病機(jī)制

?容量依賴(lài)性：

–占腎實(shí)質(zhì)性高血壓的90%，由于腎臟排泄水鈉能力減退，出現(xiàn)水鈉潴留，導(dǎo)致血容量增加，血壓升高

?腎素依賴(lài)性：

–腎實(shí)質(zhì)、腎血管病變引起的腎缺血可刺激腎小球的球旁細(xì)胞分泌大量腎素，通過(guò)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)〔RAS〕使血管收縮、水鈉潴留，血壓升高

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8腎性高血壓的診斷

?沒(méi)有單獨(dú)的診斷標(biāo)準(zhǔn);?腎性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍是原發(fā)性高血壓的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)確定其是否存在高血壓?。?/p>

?根據(jù)相關(guān)病史及檢查確定是否存在腎臟疾病，然后再需要鑒別是高血壓導(dǎo)致的腎損害還是腎病引起的高血壓；

?并注意排除其他繼發(fā)性高血壓(血管病、內(nèi)分泌性、顱內(nèi)病等)。

9高血壓腎損害與腎性高血壓的鑒別

?高血壓腎損害：

–高血壓病史常長(zhǎng)于腎臟病病史，出現(xiàn)蛋白尿前一半有5年以上的持續(xù)性高血壓

–持續(xù)性蛋白尿〔24h定量常小于2g〕，鏡檢有形成分少

–視網(wǎng)膜、腦血管、心臟等靶器官的平行損害

–腎早損檢查提示腎小管損害大于或先于腎小球損害

–腎活檢符合高血壓引起的良性小動(dòng)脈硬化

10治療

?積極降壓：保護(hù)腎功能、防治CVD并發(fā)癥

?減少蛋白尿

11腎血管性高血壓的治療

?外科手術(shù)或介入為主，包括腎切除、腎血管重建，以及經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)、腎動(dòng)脈支架成形術(shù)等

?藥物治療非首選，僅對(duì)不適宜或拒絕承受上述治療者才采用降壓藥

–藥物首選鈣通道拮抗劑

–其次β受體拮抗藥

–ACEI/ARB類(lèi)禁用于雙腎動(dòng)脈狹窄

12腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療

?非藥物治療

–安康的生活方式

–對(duì)于尿毒癥承受透析者，首先調(diào)整水鹽攝入量，到達(dá)理想干體重

?藥物治療：腎實(shí)質(zhì)性高血壓的主要治療手段

13降壓目標(biāo)

?JNC-8(2022)–在≥18歲的慢性腎臟病〔CKD〕患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值

?ESH/ESC(2022)–CKD〔無(wú)蛋白尿〕，降壓目標(biāo)<140/90mmHg–CKD〔有蛋白尿〕，降壓目標(biāo)<130/90mmHg?KDIGO(2022)–無(wú)蛋白尿CKD(<500mg/d)，降壓目標(biāo)14?中國(guó)高血壓防治指南(2022)–腎性高血壓，血壓應(yīng)將至<130/80mmHg，必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用2-3種降壓藥物，其中應(yīng)包括一種RAAS阻斷劑〔ACEI或ARB〕

15降壓藥物的選擇

?有效降壓

–常首選長(zhǎng)效降壓藥

?降壓應(yīng)到達(dá)目標(biāo)值

–常需多種降壓藥配伍應(yīng)用

?要能最有效地保護(hù)腎臟

–ACEI、ARB、CCB、其他

?盡量防止對(duì)糖、脂及嘌呤代謝的不利影響

1617ACEI-首選

?具體選藥原那么

–選用對(duì)腎組織滲透力高的藥物，如貝那普利、雷米普利

–選擇腎臟及腎外雙通道排泄的藥物，如福辛普利、貝那普利、雷米普利

?雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血容量缺乏、大量使用利尿劑和NSAIDS應(yīng)慎用或不用ACEI18ACEI應(yīng)用期間出現(xiàn)肌酐升高如何處理？

?腎功能不全患者在用藥最初2個(gè)月內(nèi)Scr值可上升，但升高幅度<30%且不停藥能在2周內(nèi)恢復(fù)屬正常反響，此時(shí)不需停藥

?Scr增幅超過(guò)50%或絕對(duì)值超過(guò)133umol/L，服藥2周后未見(jiàn)下降即為異常反響，應(yīng)及時(shí)處理：停用ACEI；尋找腎缺血原因并糾正，降至用藥前水平可繼續(xù)應(yīng)用

19CCB?可與各類(lèi)抗高血壓藥連用而增強(qiáng)降壓療效，應(yīng)用范圍廣

?降壓效果明確，迅速、有效，個(gè)體差異小，療效不受食鹽攝入量影響，尤其適用于治療難達(dá)標(biāo)的老年人收縮期高血壓

?適用于腎動(dòng)脈狹窄、老年人等高危人