職業(yè)病診斷問題與法律責(zé)任

關(guān)于職業(yè)病診斷問題與法律責(zé)任第1頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五

職業(yè)病信訪分析(衛(wèi)生部信訪資料)1、來訪數(shù)量（批次）：

2001年12002年272003年442004年552005年962006年1002007年145

增率：111.11%2、來訪人次：

2001年12002年272003年612004年2382005年1422006年1542007年186第2頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五3、來信件次

2001年32002年552003年612004年182005年832006年842007年944、來信人次

2001年32002年662003年1042004年182005年882006年842007年124第3頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五信訪特點(diǎn)：

1、數(shù)量增加幅度快；

2、重訪比率高：2007年重訪比率占82%。

3、處理難度大；

4、大規(guī)模群體性上訪事件突出；第4頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五5、反映問題涉及多個(gè)層面：⑴法規(guī)政策層面：職業(yè)病目錄覆蓋不全。⑵專業(yè)技術(shù)層面：質(zhì)疑診斷結(jié)論；質(zhì)疑診斷與鑒定人員是否按診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷與鑒定；質(zhì)疑鑒定程序；質(zhì)疑診斷證明的有效性。第5頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五⑶管理操作層面：無資質(zhì)的機(jī)構(gòu)和組織進(jìn)行職業(yè)健康體檢；質(zhì)疑診斷機(jī)構(gòu)的公平和公正性；質(zhì)疑專業(yè)人員的能力與水平。⑷在投訴對(duì)象方面：對(duì)政府監(jiān)管理部門，主要是勞動(dòng)場所職業(yè)危害與健康損害情況的認(rèn)定。第6頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五6、“診斷結(jié)論”是焦點(diǎn)

目前主要的問題都反映在職業(yè)病診斷結(jié)論上；如容易引起歧義的診斷結(jié)論、表述和界定不夠準(zhǔn)確等問題。第7頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五

問題分析

1、外部問題：勞動(dòng)合同制度不健全，用工管理混亂，勞動(dòng)關(guān)系不清。

2、內(nèi)部問題：（1）職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)不嚴(yán)格依法依標(biāo)開展診斷工作，診斷程序不規(guī)范。病歷、診斷證明書等法律文書書寫不嚴(yán)謹(jǐn)，造成雙方當(dāng)事人以及當(dāng)事人與職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)對(duì)診斷結(jié)論的不同理解。

第8頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五（2）有的單位害怕承擔(dān)責(zé)任，回避矛盾，對(duì)應(yīng)當(dāng)受理的診斷申請(qǐng)不予受理，使一些本應(yīng)當(dāng)進(jìn)入診斷程序的申請(qǐng)者得不到及時(shí)診斷，對(duì)于勞動(dòng)者的合理訴求久拖不辦，使矛盾激化。也有不具備職業(yè)病診斷資格的單位擅自進(jìn)行診斷，有極個(gè)別單位把職業(yè)病診斷作為創(chuàng)收的手段，不惜違反國家職業(yè)病診斷鑒定規(guī)定，造成了極其不良的后果。第9頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五（3）現(xiàn)行職業(yè)病診斷與鑒定規(guī)定還不夠完善，如職業(yè)病診斷證明書、診斷鑒定書等法律文書還有待進(jìn)一步規(guī)范；（4）有的職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)操作性不強(qiáng)，條文表述容易引起歧義，診斷分級(jí)不夠科學(xué)，界定不夠明確，致使存在不同理解，并成為爭議的焦點(diǎn)和解決問題的難點(diǎn)。第10頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五（5）職業(yè)健康監(jiān)護(hù)與職業(yè)病診斷鑒定工作脫節(jié)，職業(yè)健康體檢工作不規(guī)范，體檢機(jī)構(gòu)和診斷機(jī)構(gòu)各自的職責(zé)應(yīng)進(jìn)一步明確，工作機(jī)制也有待進(jìn)一步理順。（6）職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)的技術(shù)能力極待提高。第11頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五

關(guān)于職業(yè)病目錄

制定職業(yè)病目錄的目的：

預(yù)防登記報(bào)告賠償

第12頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五ILO基礎(chǔ)職業(yè)病名單

與中國職業(yè)病名單的比較ILO職業(yè)病名單分類按致病因素分為:1、化學(xué)因素；

2、物理因素；

3、生物因素。按靶器官、系統(tǒng)分為：

1、呼吸系統(tǒng)疾??；

2、職業(yè)性皮膚??；

3、骨骼-肌肉系統(tǒng)損傷性疾??；

4、精神-行為障礙。職業(yè)性腫瘤；其他疾病。中國分類按致病因素分為:1、粉塵：塵肺；

2、化學(xué)毒物；

3、物理因素；

4、職業(yè)性放射性疾?。?/p>

5、生物因素按靶器官分為：

1、職業(yè)性皮膚?。?/p>

2、職業(yè)性眼?。?/p>

3、職業(yè)性耳鼻喉口腔?。宦殬I(yè)性腫瘤；其他疾病。第13頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五

中國職業(yè)病目錄

法定職業(yè)病偏少分類不合理名單目錄條款局限（部分分類無開放條款）過于細(xì)化制定名單目錄的意義、目的不明確準(zhǔn)入條件不清楚,認(rèn)識(shí)上存在差距

第14頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五

歐洲職業(yè)病名單只是一個(gè)建議書，涉及三個(gè)方面的問題，既考慮病，也考慮賠償，名單是開放性的，哪怕不在名單內(nèi)的也可賠償，只要證明是職業(yè)性的。名單并不是理想的工具，但是指導(dǎo)的基礎(chǔ)。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“科學(xué)證據(jù)”，“與工作有因果關(guān)系”。第15頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五職業(yè)病名單（目錄）準(zhǔn)入條件﹙1﹚ILO職業(yè)病名單準(zhǔn)入條件

﹡科學(xué)性;

﹡多數(shù)成員國職業(yè)病名單已列入的;﹡設(shè)開放性條款(theopenprovisionsofthelist)。第16頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五科學(xué)性：○它們與特定的暴露或特定因素之間構(gòu)成因果關(guān)系；○它們的發(fā)生與特定的工作環(huán)境和特定的職業(yè)有關(guān)；○它們發(fā)生在有關(guān)的人群中，其發(fā)病頻率超過一般人的平均發(fā)病率。第17頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五﹙2﹚國際雇主協(xié)會(huì)組織必須有確切的科學(xué)依據(jù)，疾病與暴露危害因素間的聯(lián)系能夠在實(shí)驗(yàn)室、流行病學(xué)資料方面具有一致性，即在所確定的疾病與暴露之間具有病因上的聯(lián)系。第18頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五國情:在研究和提出職業(yè)病名單時(shí)，要充分考慮現(xiàn)階段國家經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展水平；要考慮國家在職業(yè)病診斷中的能力建設(shè)。第19頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五

職業(yè)病診斷的難點(diǎn)

一、勞動(dòng)關(guān)系不明確勞動(dòng)關(guān)系不明確，是最常見的職業(yè)病診斷難點(diǎn)問題之一。由于勞動(dòng)者法律意識(shí)薄弱，部分用人單位守法意識(shí)差，有關(guān)勞動(dòng)合同的監(jiān)管不到位等原因，造成勞動(dòng)者與用人單位沒有簽訂勞動(dòng)合同，勞動(dòng)關(guān)系不能確定，使證明勞動(dòng)關(guān)系最有效的證據(jù)缺失。

第20頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五

用人單位情況變更，如名稱變更、所有人變更或用人單位破產(chǎn)、合并等，也往往導(dǎo)致勞動(dòng)關(guān)系難以確定。有些勞動(dòng)者因年齡、婚姻狀況等問題影響應(yīng)聘，持他人身份證就業(yè)，發(fā)生職業(yè)病危害后果后，也使勞動(dòng)關(guān)系難以確認(rèn)。第21頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五處理辦法：1、依據(jù)其他佐證確定根據(jù)人力資源與社會(huì)保障部《關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知》（勞社部發(fā)〔2005〕12號(hào)）有關(guān)勞動(dòng)關(guān)系確認(rèn)的規(guī)定，用人單位未與勞動(dòng)者簽訂勞動(dòng)合同，認(rèn)定雙方存在勞動(dòng)關(guān)系時(shí)可參照下列憑證：

(1)工資支付憑證或記錄(職工工資發(fā)放花名冊(cè))、繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的記錄；

(2)用人單位向勞動(dòng)者發(fā)放的“工作證”、“服務(wù)證”等能夠證明身份的證件；第22頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五

(3)勞動(dòng)者填寫的用人單位招工招聘“登記表”、“報(bào)名表”等招用記錄；

(4)考勤記錄；

(5)其他勞動(dòng)者的證言。2、依據(jù)勞動(dòng)仲裁結(jié)論確定勞動(dòng)者與用人單位就是否存在勞動(dòng)關(guān)系引發(fā)爭議的，可以向有管轄權(quán)的勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系后再申請(qǐng)職業(yè)病診斷。診斷機(jī)構(gòu)可依據(jù)勞動(dòng)仲裁結(jié)論確定勞動(dòng)關(guān)系。第23頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五3、依據(jù)用人單位提供的證明

《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第七十六條規(guī)定：“當(dāng)事人對(duì)自己的主張，只有本人陳述而不能提出其他相關(guān)證據(jù)的，其主張不予支持。但對(duì)方當(dāng)事人認(rèn)可的除外?！比绻萌藛挝怀姓J(rèn)勞動(dòng)關(guān)系存在，診斷機(jī)構(gòu)可以依據(jù)用人單位的證明確定勞動(dòng)關(guān)系。第24頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五二、職業(yè)危害接觸史不明確

1、用人單位不明確；

2、接觸時(shí)間不明確；

3、接觸因素不明確；

4、接觸劑量不明確；

5、上崗前健康狀況不明確；第25頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五1、責(zé)成用人單位提供證明材料

《職業(yè)病防治法》第四十八條規(guī)定:

用人單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供職業(yè)病診斷、鑒定所需的勞動(dòng)者職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史、工作場所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果等資料；安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)監(jiān)督檢查和督促用人單位提供上述資料；勞動(dòng)者和有關(guān)機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)提供與職業(yè)病診斷、鑒定有關(guān)的資料。第26頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五

要求用人單位、勞動(dòng)者和有關(guān)機(jī)構(gòu)提供與職業(yè)病診斷有關(guān)的資料，這是法律賦予職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)的權(quán)利。勞動(dòng)者申請(qǐng)職業(yè)病診斷，用人單位負(fù)有舉證責(zé)任，這一規(guī)定實(shí)際上是“舉證責(zé)任倒置”原則的體現(xiàn)形式之一。用人單位不提供資料時(shí)，則應(yīng)承擔(dān)舉證不力的法律后果。

第27頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五

第四十九條規(guī)定:

職業(yè)病診斷、鑒定過程中，用人單位不提供工作場所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果等資料的，診斷、鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)結(jié)合勞動(dòng)者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果和勞動(dòng)者的職業(yè)史、職業(yè)病危害接觸史，并參考勞動(dòng)者的自述、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門提供的日常監(jiān)督檢查信息等，作出職業(yè)病診斷、鑒定結(jié)論。第28頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五

勞動(dòng)者對(duì)用人單位提供的工作場所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果等資料有異議，或者因勞動(dòng)者的用人單位解散、破產(chǎn)，無用人單位提供上述資料的，診斷、鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提請(qǐng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門進(jìn)行調(diào)查，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)自接到申請(qǐng)之日起三十日內(nèi)對(duì)存在異議的資料或者工作場所職業(yè)病危害因素情況作出判定；有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)配合。第29頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五

職業(yè)病診斷、鑒定過程中，在確認(rèn)勞動(dòng)者職業(yè)史、職業(yè)病危害接觸史時(shí)，當(dāng)事人對(duì)勞動(dòng)關(guān)系、工種、工作崗位或者在崗時(shí)間有爭議的，可以向當(dāng)?shù)氐膭趧?dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁；接到申請(qǐng)的勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)應(yīng)當(dāng)受理，并在三十日內(nèi)作出裁決。第30頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五

當(dāng)事人在仲裁過程中對(duì)自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)。勞動(dòng)者無法提供由用人單位掌握管理的與仲裁主張有關(guān)的證據(jù)的，仲裁庭應(yīng)當(dāng)要求用人單位在指定期限內(nèi)提供；用人單位在指定期限內(nèi)不提供的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利后果。第31頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五

勞動(dòng)者對(duì)仲裁裁決不服的，可以依法向人民法院提起訴訟。

用人單位對(duì)仲裁裁決不服的，可以在職業(yè)病診斷、鑒定程序結(jié)束之日起十五日內(nèi)依法向人民法院提起訴訟；訴訟期間，勞動(dòng)者的治療費(fèi)用按照職業(yè)病待遇規(guī)定的途徑支付。第32頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五2、請(qǐng)有關(guān)機(jī)構(gòu)提供證明材料

*

職業(yè)病診斷、鑒定機(jī)構(gòu)需要了解工作場所職業(yè)病危害因素情況時(shí)，可以對(duì)工作場所進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，也可以向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門提出，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)在十日內(nèi)組織現(xiàn)場調(diào)查。用人單位不得拒絕、阻撓。第33頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五3、依據(jù)現(xiàn)場調(diào)查資料確定通過必要的現(xiàn)場勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，根據(jù)生產(chǎn)工藝、原材料、中間產(chǎn)物、產(chǎn)品、防護(hù)等情況，評(píng)估勞動(dòng)者接觸職業(yè)病危害的情況。4、依據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料確定對(duì)于工作場所情況已發(fā)生變化的，可以通過流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)同工種、同工齡的健康體檢，了解其他勞動(dòng)者的健康情況，依據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果判定。第34頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五三、職業(yè)史和職業(yè)病有害因素接觸史取證難

1、用人單位不與勞動(dòng)者簽訂勞動(dòng)合同或簽訂虛假合同；

2、用人單位不如實(shí)提供勞動(dòng)者的職業(yè)史、職業(yè)危害接觸史；

3、用人單位不向勞動(dòng)者提供健康檔案；

4、用人單位不如實(shí)提供作業(yè)場所監(jiān)測(cè)資料；

5、用人單位解散、拆并、破產(chǎn)；

6、作業(yè)場所作業(yè)環(huán)境發(fā)生變化。第35頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五“重復(fù)診斷”和“異地診斷”1、根據(jù)《職業(yè)病防治法》的有關(guān)規(guī)定，勞動(dòng)者可以在用人單位所在地、本人戶籍所在地或者經(jīng)常居住地依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行職業(yè)病診斷。某一診斷機(jī)構(gòu)已作出職業(yè)病診斷的，在沒有新的證據(jù)資料時(shí)，其他診斷機(jī)構(gòu)不再進(jìn)行重復(fù)診斷。（最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行《民法通則》若干問題的意見對(duì)經(jīng)常居住地的解釋：公民離開住所地最后連續(xù)居住一年以上的地方，為經(jīng)常居住地）。第36頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五

2、在塵肺病診斷中涉及晉級(jí)診斷的，原則上應(yīng)當(dāng)在原診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷。對(duì)職業(yè)病診斷結(jié)論不服的，應(yīng)當(dāng)按照《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》申請(qǐng)鑒定，而不宜尋求其他機(jī)構(gòu)再次診斷。

3、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》的規(guī)定進(jìn)行診斷，凡違反規(guī)定作出的診斷結(jié)論，應(yīng)當(dāng)視為無效診斷。第37頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五“規(guī)定”規(guī)定了哪些內(nèi)容？在批準(zhǔn)的職業(yè)病項(xiàng)目范圍內(nèi)開展診斷；從事職業(yè)病診斷的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備法律法規(guī)規(guī)定的相關(guān)條件：

﹡具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；

﹡具有中級(jí)以上衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；

﹡熟悉職業(yè)病防治法規(guī)和職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)；

﹡從事職業(yè)病診療相關(guān)工作五年以上；

﹡熟悉工作場所職業(yè)病危害防治及其管理；

﹡經(jīng)培訓(xùn)/考核合格。從事職業(yè)病診斷的醫(yī)師應(yīng)取得省級(jí)衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的資格證書。第38頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五職業(yè)病診斷應(yīng)當(dāng)按照職業(yè)病目錄和依據(jù)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，結(jié)合：職業(yè)病危害接觸史、工作場所職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)、臨床表現(xiàn)和醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果等資料，在綜合分析后作出；集體診斷；職業(yè)病診斷證明書由參加診斷的醫(yī)師共簽署；規(guī)范問題：記錄、診斷程序問題：診斷、鑒定第39頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五4、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)在職業(yè)病診斷過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)病診斷相關(guān)規(guī)定。某一機(jī)構(gòu)已做出診斷的職業(yè)病，其他診斷機(jī)構(gòu)不得進(jìn)行重復(fù)診斷。塵肺病的復(fù)查，原則上應(yīng)當(dāng)在原診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行。第40頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五

職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)存在的問題

一、職業(yè)病診斷(鑒定)行為不規(guī)范

1、法律意識(shí)不強(qiáng)；

2、對(duì)新的診斷/鑒定法規(guī)、制度、規(guī)范跟蹤、理解不夠；

3、未建立職業(yè)病診斷(鑒定)質(zhì)量管理體系；

4、不按法定程序診斷鑒定，甚至無資質(zhì)診斷；

5、診斷鑒定文書、證明書書寫隨意、極不規(guī)范；

6、對(duì)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)、職業(yè)病診斷檔案保管不善、不全甚至沒有建立檔案；

7、不按法律規(guī)定履行職業(yè)病報(bào)告的職責(zé)。第41頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五二、職業(yè)病診斷專業(yè)技術(shù)人員的技術(shù)和政策水平參差不齊

①對(duì)國家有關(guān)職業(yè)病防治的法律法規(guī)不熟悉；

②對(duì)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)理解不透、掌握不準(zhǔn)，職業(yè)病診斷漏診、誤診現(xiàn)象嚴(yán)重；

③相關(guān)學(xué)科專業(yè)技術(shù)進(jìn)展不了解、不掌握。第42頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五三、診斷機(jī)構(gòu)能力建設(shè)不足

①具備職業(yè)病診斷能力的機(jī)構(gòu)區(qū)域分布極不平衡；

②職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施不到位；

③職業(yè)病診斷技術(shù)人員短缺，無法滿足集體診斷的要求；④職業(yè)健康體檢和職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)人員素質(zhì)有待提高。第43頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五四、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)權(quán)限范圍衛(wèi)監(jiān)督發(fā)〔2007〕36號(hào)文：①凡經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在批準(zhǔn)的職業(yè)病診斷項(xiàng)目范圍內(nèi)依法開展職業(yè)病診斷工作；②

職業(yè)病診斷是技術(shù)行為，不是行政行為，沒有行政級(jí)別區(qū)分，出具的診斷證明書具有同等效力；第44頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五③勞動(dòng)者申請(qǐng)職業(yè)病診斷時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選本人居住地或用人單位所在地的縣（區(qū)）行政區(qū)域內(nèi)的職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷；如本地縣（區(qū)）行政區(qū)域內(nèi)沒有職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)，可以選擇本地市行政區(qū)域內(nèi)的職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷；如本地市行政區(qū)域內(nèi)沒有職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)，可以選擇本地省級(jí)行政區(qū)域內(nèi)的職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷。第45頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五五、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)率低，質(zhì)量差

①職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)和用人單位將職業(yè)健康檢查混同于一般的健康體檢，職業(yè)健康檢查的質(zhì)量不容樂觀，導(dǎo)致很多的職業(yè)病不能做到早期診斷，早期治療；

②體檢資質(zhì)不符合要求或無資質(zhì)體檢；

③無證上崗。第46頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五④對(duì)職業(yè)健康體檢結(jié)果不進(jìn)行評(píng)價(jià)（分個(gè)體評(píng)價(jià)和群體評(píng)價(jià)）

◆有無職業(yè)禁忌證？是否需要調(diào)離？

◆是否需要復(fù)查？

◆有無疑似職業(yè)??？是否需要進(jìn)行職業(yè)病診斷？第47頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五相關(guān)規(guī)定

職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)出具的《職業(yè)病診斷證明書》應(yīng)當(dāng)明確是否患有職業(yè)?。换加新殬I(yè)病的，應(yīng)當(dāng)載明職業(yè)病的名稱、程度、處理意見和復(fù)查時(shí)間。依法批準(zhǔn)的各職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)出具的《職業(yè)病診斷證明書》，具有同等法律效率。職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要，聘請(qǐng)其他單位取得職業(yè)病診斷醫(yī)師資格的職業(yè)病診斷醫(yī)師參加診斷工作。受聘的醫(yī)師參與診斷結(jié)論的討論，并在《職業(yè)病診斷證明書》上署名。第48頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五當(dāng)事人對(duì)職業(yè)病診斷結(jié)論有異議時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照職業(yè)病診斷鑒定的有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)鑒定。在沒有新的證據(jù)資料時(shí)，不應(yīng)重新申請(qǐng)?jiān)\斷。具備《醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能申請(qǐng)從事職業(yè)病診斷工作?！堵殬I(yè)病診斷鑒定管理辦法》第四條“與開展職業(yè)病診斷相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)人員”是指：①與所開展的職業(yè)病診斷項(xiàng)目相適應(yīng)并符合《辦法》第八條規(guī)定的職業(yè)病診斷醫(yī)師；②必要的護(hù)士、儀器操作人員等。第49頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五３名以上醫(yī)師集體診斷，所指醫(yī)師不一定是承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職業(yè)病診斷醫(yī)師。參與集體診斷的醫(yī)師，可以由承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診斷工作需要組織不同專業(yè)的具有職業(yè)病診斷資格的醫(yī)師集體診斷。第50頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)的管理嚴(yán)格審批條件統(tǒng)籌考慮、合理布局充分利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源加強(qiáng)監(jiān)督檢查對(duì)日常監(jiān)督檢查或者年度考核不合格的，要責(zé)令限期改正；對(duì)逾期不改正或者經(jīng)檢查仍不合格的，要注銷其資格。第51頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五診斷鑒定管理辦法修訂要點(diǎn)修訂原則

1、合法性原則：與現(xiàn)行有關(guān)法律法規(guī)相銜接，如：《職業(yè)病防治法》、《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》、《行政許可法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等。

2、合理性原理：平衡各有關(guān)主體的合法權(quán)益。

3、實(shí)用性原則：重點(diǎn)在解決原《辦法》實(shí)施中遇到的問題，修訂概念、定義不清、容易產(chǎn)生歧義的條款，提高可操作性，減少以至消除診斷鑒定糾紛。第52頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五主要修訂內(nèi)容：7章41條→7章56條1、關(guān)于用人單位責(zé)任：①明確規(guī)定了用人單位的舉證責(zé)任內(nèi)容，包括舉證內(nèi)容、時(shí)限、假證和舉證不能的后果及法律責(zé)任；②明確規(guī)定了用人單位未安排職業(yè)病人、疑似職業(yè)病病人進(jìn)行診治的違法情形和法律責(zé)任。第53頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五2、關(guān)于勞動(dòng)者的診斷機(jī)構(gòu)選擇權(quán)勞動(dòng)者可以在用人單位所在地、本人戶籍所在地或者經(jīng)常居住地依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行職業(yè)病診斷。原《辦法》把居住地定義為“經(jīng)常居住地”，使離開原居住地連續(xù)工作1年以上的勞動(dòng)者只能選擇在用人單位所在地申請(qǐng)?jiān)\斷，實(shí)際上限制了勞動(dòng)者的選擇權(quán)。修訂后的《辦法》所稱的勞動(dòng)者居住地是指勞動(dòng)者的住所地。第54頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五3、關(guān)于職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)的責(zé)任進(jìn)一步規(guī)定了職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)的診斷范圍、索證權(quán)、必要時(shí)的調(diào)查權(quán)、保密義務(wù)、告知義務(wù)、診斷各階段的時(shí)限、診斷過程和診斷文書檔案管理等，同時(shí)還明確規(guī)定了可以終止診斷的情形，使診斷機(jī)構(gòu)的權(quán)利義務(wù)更加明確。第55頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五終止診斷的情形

診斷機(jī)構(gòu)在診斷過程中，發(fā)現(xiàn)有下列情形之一的，可以終止診斷；已做出診斷結(jié)論的，可以撤銷診斷結(jié)論和《職業(yè)病診斷證明書》。同時(shí)，書面通知當(dāng)事人和用人單位所在地縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門：㈠提供虛假材料的；㈡不接受醫(yī)學(xué)檢查、觀察，或者醫(yī)學(xué)檢查過程中有弄虛作假行為的;㈢對(duì)診斷機(jī)構(gòu)及其工作人員有利誘或脅迫行為的；㈣其他影響診斷公正性的行為;第56頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五4、關(guān)于診斷原則進(jìn)一步闡明了“綜合分析”、“歸因診斷”、“集體診斷”等診斷原則的主要內(nèi)容，并對(duì)如何應(yīng)用診斷原則做出了規(guī)定，對(duì)歸因診斷原則中的“排除其他致病因素后，應(yīng)當(dāng)診斷為職業(yè)病”修改為“沒有證據(jù)證明非職業(yè)因素與病人健康損害的必然關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)診斷為職業(yè)病”，使診斷原則更加明確，更具可操作性。第57頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五●案例分析患者xxx,女性，40歲±,一年前在某區(qū)醫(yī)院就診,診斷為“淋巴瘤”，治療期間發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減低，醫(yī)院建議患者到職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)一步明確診斷。某診斷機(jī)構(gòu)經(jīng)過詢問職業(yè)史，現(xiàn)場調(diào)查，收集工作場所監(jiān)測(cè)資料，并多次（10次）查白細(xì)胞均低于4000/L，于是作出了“職業(yè)性慢性輕度苯中毒”的職業(yè)病診斷，并出具了職業(yè)病診斷證明書。用人單位對(duì)此診斷提出異議，向某地職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)提出鑒定申請(qǐng)，其理由是患者患有“淋巴瘤”，白細(xì)胞減低可能與“淋巴瘤”有關(guān)，鑒定委員會(huì)辦公室受理了申請(qǐng)。第58頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五

分析：1、職業(yè)史：用人單位（外資企業(yè)）主要生產(chǎn)汽車配件，使用有機(jī)溶劑?；颊哒J(rèn)為接觸苯（6-7年），用人單位明確否認(rèn)溶劑中含苯，只含有甲苯、二甲苯等物質(zhì)。2、用人單位提供的所使用的溶劑清單，證明不含苯。3、工作場所檢測(cè)：用人單位提供了歷年由監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢測(cè)的結(jié)果，苯的檢測(cè)結(jié)果都是低于最低檢出濃度，甲苯、二甲苯濃度有時(shí)超標(biāo)。4、診斷機(jī)構(gòu)現(xiàn)場調(diào)查：生產(chǎn)場所是否使用苯不明確，現(xiàn)場檢測(cè)：苯低于最低檢出濃度，甲苯、二甲苯超標(biāo)。第59頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五討論

1、苯中毒的診斷是否成立？

2、診斷苯中毒的依據(jù)是否充分？

3、該病例白細(xì)胞減低如果不是苯所致，又是什么原因？

4、診斷過程有什么問題？

5、有哪些因素可導(dǎo)致白細(xì)胞減低？第60頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五白細(xì)胞減少原因分析:1.化學(xué)因素:苯、三硝基甲苯、二硝基酚、砷化合物、四氯化碳、有機(jī)氯、巰基乙酸、烴類化合物等。

2、放射性物質(zhì)。

3、藥物：氯霉素、他巴唑、氯苯嗪、甲亢平、消炎痛以及抗腫瘤藥物等。

4、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病。第61頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五職業(yè)性苯中毒的診斷

GBZ68--2008

笨作業(yè)人員的職業(yè)健康檢查：

目標(biāo)疾?。郝殬I(yè)性慢性苯中毒

診斷起點(diǎn)：連續(xù)三個(gè)月內(nèi)每二周復(fù)查一次血象白細(xì)胞低于4×109/L或中性粒細(xì)胞低于2×109/L，血小板低于80(60)×109/L

觀察對(duì)象：白細(xì)胞4-4.5×109/L

質(zhì)量控制關(guān)鍵：血象檢查—靜脈血。第62頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五●●案例分析

患者xxx,男性，50歲±,在某市蓄電池（外資）企業(yè)工作，因發(fā)生勞資糾紛，在勞動(dòng)仲裁過程中，患者提出進(jìn)行職業(yè)病診斷。某診斷機(jī)構(gòu)根據(jù)患者提供的職業(yè)史，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，作出了“職業(yè)性輕度鉛中毒”的診斷，用人單位對(duì)該診斷提出異議，申請(qǐng)職業(yè)病鑒定，其理由是本廠工作場所鉛檢測(cè)結(jié)果符合國家標(biāo)準(zhǔn)，該患者鉛中毒診斷不成立，鑒定委員會(huì)辦公室受理了用人單位的申請(qǐng)。第63頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五鑒定分析：

1、該患者在現(xiàn)工作崗位接觸鉛有限，但經(jīng)常到其他崗位協(xié)助工作并接觸鉛，同時(shí)，該患者到本外資企業(yè)工作前，曾在某國營蓄電池廠工作20余年，并多次診斷鉛中毒行驅(qū)鉛治療，本次檢查結(jié)果：血鉛、尿鉛正常，神經(jīng)肌電圖檢查顯示有周圍神經(jīng)病肌電圖改變。

2、該外資企業(yè)工作場所鉛檢測(cè)在國家標(biāo)準(zhǔn)限值以下。（鉛塵PC-TWA0.05mg/m3，鉛煙0.03mg/m3）。第64頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五討論：1、本病例鉛中毒診斷是否成立？依據(jù)是什么？2、診斷結(jié)論是否符合規(guī)范?3、血鉛、尿鉛正常，僅有周圍神經(jīng)病的肌電圖改變，可否診斷鉛中毒？4、血鉛、尿鉛改變與周圍神經(jīng)病的關(guān)系？5、應(yīng)排除哪些非職業(yè)性因素所致的周圍神經(jīng)?。ㄨb別診斷）？第65頁，共71頁，2023年，2月20日，星期五

中毒性周圍神經(jīng)病原因

1.化學(xué)物質(zhì):○金屬及類金屬:砷、鉛、鉈、有機(jī)汞化合物；