胰腺癌講課幻燈原版

關(guān)于胰腺癌講課幻燈原版第1頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五流行病學(xué)占全部惡性腫瘤的1-2%

死亡率/發(fā)病率=0.99近年我國(guó)城市發(fā)病率大幅度上升，死亡率上升到第5位。多發(fā)生在50歲以上，2/3患者>65歲，近年年輕患者明顯增加趨勢(shì)男女比1.6-1.9：1第2頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2006EstimatedUSCancerCases**Excludesbasalandsquamouscellskincancersandinsitucarcinomasexcepturinarybladder.Source:AmericanCancerSociety,2006.Men

720,280Women

679,510 31% Breast 12% Lung&bronchus11% Colon&rectum 6% Uterinecorpus 4% Non-Hodgkin

lymphoma 4% Melanomaofskin3%Thyroid3% Ovary 2% Urinarybladder 2% Pancreas 22% AllOtherSitesProstate 33%Lung&bronchus 13%Colon&rectum 10%Urinarybladder 6%Melanomaofskin 5%Non-Hodgkin 4%lymphoma Kidney 3%Oralcavity 3% Leukemia 3%Pancreas 2%AllOtherSites 18%第3頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2006EstimatedUSCancerDeaths*ONS=Othernervoussystem.Source:AmericanCancerSociety,2006.Men

291,270Women

273,560 26% Lung&bronchus 15% Breast 10% Colon&rectum 6% Pancreas6% Ovary 4% Leukemia3% Non-Hodgkin

lymphoma 3% Uterinecorpus2% Multiplemyeloma2% Brain/ONS23%AllothersitesLung&bronchus 31%Colon&rectum 10%Prostate 9%Pancreas 6%Leukemia 4%Liver&intrahepatic 4%

bileductEsophagus 4% Non-Hodgkin3%lymphomaUrinarybladder 3%Kidney 3%Allothersites23%第4頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五Five-yearRelativeSurvival(%)*duringThreeTimePeriodsByCancerSite*5-yearrelativesurvivalratesbasedonfollowupofpatientsthrough2002.?Recentchangesinclassificationofovariancancerhaveaffected1995-2001survivalrates.Source:Surveillance,Epidemiology,andEndResultsProgram,1975-2002,DivisionofCancerControlandPopulationSciences,NationalCancerInstitute,2005.

Site1974-19761983-19851995-2001Allsites 50 53 65Breast(female) 75 78 88Colon 50 58 64Leukemia 34 41 48Lungandbronchus 12 14 15Melanoma 80 85 92Non-Hodgkinlymphoma 47 54 60Ovary 37 41 45Pancreas 3 3 5Prostate 67 75 100Rectum 49 55 65Urinarybladder 73 78 82?第5頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病因?qū)W吸煙慢性胰腺炎、既往胃部手術(shù)、放射線照射、以及糖尿病飲食因素：低纖維、高肉類、高脂肪遺傳第6頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

診斷和診斷流程第7頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)腹痛:胰頭癌多見腹部不適及隱痛；胰體尾癌常出現(xiàn)上腹部及腰背部顯著疼痛黃疸：胰頭癌的突出表現(xiàn)消化道癥狀：食欲下降，腹脹或腹瀉，惡心，嘔吐或黑便消耗：乏力，消瘦，呈惡液質(zhì)狀態(tài)其它：腹水深而不規(guī)則的腫塊血糖升高血栓性靜脈炎遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)第8頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腫瘤擴(kuò)散途徑局部侵潤(rùn)：胰頭癌中，腫瘤對(duì)胰周的侵犯通常通過神經(jīng)鞘進(jìn)行，主要累及腹膜后脂肪組織，之后會(huì)侵及腹膜后靜脈和神經(jīng)。晚期可直接蔓延到鄰近的器官、腹膜；胰體尾癌侵犯更為廣泛淋巴道轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移：肝轉(zhuǎn)移最常見第9頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查CA19-9:良惡性胰腺疾病的鑒別診斷，術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)和預(yù)后的指標(biāo)B超腹部CT或MRI:與慢性胰腺炎鑒別第10頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病理學(xué)診斷US、CT引導(dǎo)的細(xì)針穿刺活檢組織活檢結(jié)果提示大約10％臨床確診病例為良性病變穿刺診斷注意事項(xiàng)：禁食、術(shù)后給予止血及生長(zhǎng)抑素腹腔鏡及術(shù)中活檢組織胰液及十二指腸引流液細(xì)胞學(xué)檢查腹腔沖洗液及腹水細(xì)胞學(xué)檢查第11頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五診斷流程圖

上腹痛、黃疸、體重減輕↓

B超＋CA19-9、CEA↓CT/MRI↙↘

異常無異?！认侔┏醪酱_立隨訪↓穿刺/術(shù)中取組織↙↘病理診斷成立病理診斷不成立↙↘再次取病檢隨訪第12頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

胰腺外分泌腫瘤組織學(xué)分類

（2000WHO)上皮性腫瘤：導(dǎo)管腺癌：組織亞型：黏液性非囊性癌、印戒細(xì)胞癌、腺鱗癌、未分化癌、伴有破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的未分化癌、混合性導(dǎo)管-內(nèi)分泌癌漿液性囊腺癌黏液性囊腺癌導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腺癌腺泡細(xì)胞癌胰母細(xì)胞瘤實(shí)性-假乳頭狀癌其它：嗜酸細(xì)胞癌，絨癌，透明細(xì)胞癌，髓樣癌等非上皮性腫瘤:胰腺間葉性腫瘤，胰腺淋巴瘤繼發(fā)性腫瘤第13頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五TumorsofthePancreas–UsuallyExocrineHeadNeck/BodyTail60-70%5-10%10-15%20%Diffusetumorsinvolvingentiregland胰腺導(dǎo)管腺癌：最常見的胰腺腫瘤，占胰腺腫瘤的95％以上胰頭癌：侵及膽總管、主胰管，導(dǎo)致兩個(gè)導(dǎo)管系統(tǒng)的近端擴(kuò)張；進(jìn)一步可以侵及Vater壺腹、十二指腸壁，造成腸壁潰瘍胰體/尾癌：可阻塞主胰管，不會(huì)累及膽總管第14頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

分期第15頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五臨床特點(diǎn)

早診率低無癥狀或缺乏特異性癥狀，早診難，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已屬晚期；轉(zhuǎn)移率高胰腺與周圍重要臟器關(guān)系密切，易侵犯神經(jīng)、發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第16頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五臨床特點(diǎn)手術(shù)率低僅10%-20%患者能作根治手術(shù)，且手術(shù)切除范圍受限，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)80%以上死亡率高

1年生存率不到10%，5年生存率低于4%，晚期胰腺癌中位生存期僅為3個(gè)月左右。手術(shù)后中位生存期：13～18月，5年生存率15～20％第17頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五ScopeoftheproblemOperable10-20%LocallyAdvanced40%Metastatic40%PancreaticCancer80%recurlocallyorwithdistantmetastases第18頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五治療目標(biāo)最終目標(biāo)：消除腫瘤，延長(zhǎng)生命；目前目標(biāo)：延遲復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，最大限度地提高療效，減少痛苦、提高生活質(zhì)量第19頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五治療原則第20頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五手術(shù)（一）1、胰頭癌：胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)或child手術(shù)）切除胃竇部、十二指腸全部和空腸近端、胰頭及膽總管下端，空腸膽管端端吻合，空腸胰腺端側(cè)吻合，胃空腸端側(cè)吻合。全胰腺切除術(shù):很少使用第21頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五手術(shù)（二）2.胰體尾部癌：胰體尾部＋脾切除術(shù)3.彌漫性胰腺癌：全胰切除術(shù)4.不能切除的腫瘤：膽腸吻合、胃空腸吻合等姑息性手術(shù)現(xiàn)狀：手術(shù)安全性較前顯著改善；但遠(yuǎn)期生存率改變不大，胰頭癌根治性切除5年生存率10%左右,80％患者術(shù)后1年內(nèi)死亡，中位生存時(shí)間為13－15個(gè)月第22頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

胰腺癌術(shù)后輔助治療第23頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

胰腺癌術(shù)后輔助治療化療:5-FU,GEM同步放化療同步放化療＋維持化療第24頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

胰腺癌術(shù)后輔助治療

GITSGtrial（1985）

提示術(shù)后5-FU為基礎(chǔ)的同期放化療可顯著提高患者的中位生存期，奠定了術(shù)后輔助同期放化療在胰腺癌治療中的地位

Mediansurvival1年生存率

noadjuvanttreatment（22）11M49％

combinedtherapy（21）20M

63％

（CRT+CT)P<0.05P<0.05

5-FU500mg/m2,d1-3,2weeks一次，同步放療4000CGY，之后5-FUweekly,連續(xù)2年第25頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

胰腺癌術(shù)后輔助治療

（EORTC,1999)第26頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

胰腺癌術(shù)后輔助治療（EORTC)第27頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

胰腺癌術(shù)后輔助治療（EORTC)KlinkenbijlJHetal.AnnSurg230:776-784,1999OverallSurvival

AdjuvantXRT–5FUforResectedPancreaticHeadAdenocarcinoma第28頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

胰腺癌術(shù)后輔助治療

（ESPAC-1Trial，2004）第29頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

胰腺癌術(shù)后輔助治療

（ESPAC-1Trial）第30頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

胰腺癌術(shù)后輔助治療

（ESPAC-1Trial）Adjuvantchemotherapyhasasignificantsurvivalbenefitinpatientswithresectedpancreaticcancer,whereasadjuvantchemoradiotherapyhasadeleteriouseffectonsurvival.第31頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

胰腺癌術(shù)后輔助治療

（ESPAC-1Trial）P=0.05第32頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

胰腺癌術(shù)后輔助治療

（ESPAC-1Trial）第33頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

胰腺癌術(shù)后輔助治療

（ESPAC-1Trial),結(jié)論第34頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

胰腺癌術(shù)后輔助治療541例胰腺癌手術(shù)+術(shù)后放化療組256例單純手術(shù)組285例手術(shù)+放化療手術(shù)+化療研究分析發(fā)現(xiàn)58%病人在隨訪的10個(gè)月內(nèi)死亡，聯(lián)合放化療無益于降低死亡率(-4%,p=0.71），而化療有益于減低死亡率（35%,p〈0.001）。

Dunn2002ASCO第35頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

幾個(gè)輔助臨床試驗(yàn)存在的問題EORTC(1999)權(quán)重低，包括壺腹周圍癌患者，20％治療組患者未接受治療，沒有評(píng)價(jià)手術(shù)切緣的性質(zhì)ESPAC-1(2001)試驗(yàn)設(shè)計(jì)有缺陷，隨機(jī)性差，患者治療背景復(fù)雜，放療為分段照射，且終劑量偏小第36頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五胰腺癌術(shù)后輔助治療GITSGtrial（1985）:

術(shù)后5-FU為基礎(chǔ)的同期放化療可顯著提高患者的中位生存期，奠定了術(shù)后輔助同期放化療在胰腺癌治療中的地位近年來的臨床研究均未使其地位發(fā)生改變，同期放化療仍然作為術(shù)后可供選擇的治療手段NCCN推薦：術(shù)后患者（尤其是R1切除的患者）建議行5-FU為基礎(chǔ)的同期放化療，放療靶區(qū)應(yīng)根據(jù)術(shù)前CT及術(shù)中銀夾標(biāo)志，范圍包括原發(fā)病灶和區(qū)域淋巴結(jié)，照射劑量45-54Gy第37頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

胰腺癌術(shù)后輔助治療CONKO-001STUDY（2007）

DFSOS

健擇組13.4M22.1M

（1000mg/m2,d1,8,15,4weeks×6)

觀察組6.9M20.2Mp<0.01p=0.06368例手術(shù)第38頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五538例

胰腺癌術(shù)后輔助治療

（RTOG9704，2006年)第39頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

胰腺癌術(shù)后輔助治療

RTOG9704結(jié)論健擇組對(duì)胰頭癌3年生存率高于5-FU組，胰體尾癌健擇組與5-FU組3年生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異胰頭癌

3年平均生存期3年生存率健擇組18.8M31％

5-FU組16.7M21%

P=.047第40頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

胰腺癌術(shù)后輔助治療ESPAC-3Trial（正在進(jìn)行）手術(shù)后隨即分為三組：5-FU,GEM,觀察第41頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

胰腺癌術(shù)后輔助治療術(shù)后放療、化療還是放化療聯(lián)合更有助于提高療效，改善患者生存期，以及健擇在輔助治療中的地位，尚需進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照研究第42頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

胰腺癌術(shù)前放、化療第43頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

胰腺癌術(shù)前放化療Wolff報(bào)道（ASCO2002）

86例，局部進(jìn)展期胰腺癌患者術(shù)前GEM400mg/m2，1/W×7，+30GY，71例進(jìn)行剖腹探查術(shù)，73%接受了成功的胰十二指腸切除術(shù)，病理檢查證實(shí)59%的標(biāo)本發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞壞死超過50%，且2例標(biāo)本未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。第44頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

胰腺癌術(shù)前放化療第45頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

胰腺癌術(shù)前放化療可以提高手術(shù)根治率放化療結(jié)合常用藥物目前：GEM、5-FU類放療劑量35-50GY有增加圍手術(shù)期危險(xiǎn)性的可能術(shù)前放化療對(duì)生存期的影響仍不明確缺乏隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果第46頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

局部晚期胰腺癌的治療第47頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

局部晚期胰腺癌的治療對(duì)PS評(píng)分好的病人建議以5-FU為主的同步放化療，照射總量50-60Gy，同步放化療結(jié)束后可給與健擇為主的維持化療。健擇作為放療增敏劑用于局部晚期胰腺癌也被廣泛研究健擇單藥或以健擇為主的聯(lián)合化療可能可以代替5-FU為主的同步放化療第48頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

轉(zhuǎn)移性胰腺癌的治療第49頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五轉(zhuǎn)移性胰腺癌的單藥化療第50頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五晚期胰腺癌的單藥化療SingleAgents ResponseRates5-FU 15-26%MitomycinC 27%Doxorubicin 13%Epirubicin 13-37%Gemcitabine 11-27%第51頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五新藥治療胰腺癌Ⅱ期臨床 #TrialsN RR(Median)Docetaxel-/+G-CSF 3 97 15 Paclitaxel+G-CSF 1 39 8 Topotecan 3 83 6 Irinotecan 2 66 9-28Gemzar 4 178 15Oxaliplatin 1 17 0 Raltitrexed 1 42 5UFT 1 14 0 Liposomaldoxorubicin 2 35 0 第52頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五健擇與5-FU一線治療晚期胰腺癌的隨機(jī)Ⅲ期臨床試驗(yàn)BurrisHa3rd,MooreMJ,AndersonJ,etal.Improvementsinsurvivalandclinicalbenefitwithgemcitabineasfirst-linetherapyforpatientswithadvancedpancreascancer:arandomizedtrial.JClinOncol,1997;15(6):2403-13126例第53頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五健擇

組的1年生存率是5-FU組的9倍第54頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五健擇組的中位生存期比5-FU組延長(zhǎng)近36%第55頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五健擇組23.8%獲得臨床受益反應(yīng)(CBR)健擇組在生存期和臨床受益反應(yīng)方面均明顯優(yōu)于5-FU組第56頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

臨床受益反映（Clinicalbenefit

reaponse,CBR)定義（1）至少下面兩項(xiàng)指標(biāo)中一項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)（持續(xù)≥4周），并且無任一指標(biāo)惡化即可確定CBR（+）：鎮(zhèn)痛藥用量減少≥50%或疼痛強(qiáng)度減輕≥50%體力狀況改善（KPS）≥20分（2）如果兩項(xiàng)指標(biāo)均穩(wěn)定，但是非液體潴留性體重增加>7%，同樣也可認(rèn)為CBR（+）第57頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病人

健擇 5-FU 健擇臨床受益率 24% 5% 27％中位生存期(月) 5.7 4.2 3.91年存活率(%) 18 2 4健擇與5-FU比較治療胰腺癌1.Burrisetal.JCO1997;15,6,2403-24132.Rothenbergetal.AnnOncol1996;7:347-353臨床研究的設(shè)計(jì)

初治病人1

對(duì)5-Fu無效2

隨機(jī)對(duì)照 開放性第58頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

健擇對(duì)晚期胰腺癌生存獲益的meta分析結(jié)果10臨床試驗(yàn)結(jié)果，共計(jì)2112例患者注：對(duì)照組用于危險(xiǎn)比的計(jì)算M.C.Fung,H.Ishiguro,S.Takayama,etal.Survivalbenefitofchemotherapytreatmentinadvancedpancreaticcancer:Ameta-analysis.ProceedingoftheAmericanSocietyofClinicalOncology2003;1155a第59頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五多年來大量Ⅲ期大樣本臨床試驗(yàn)證明健擇是晚期胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，與5-FU比較能明顯改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期對(duì)于先期5-FU治療無效的病人，健擇仍有療效第60頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

晚期胰腺癌聯(lián)合化療第61頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

健擇/鉑類聯(lián)合方案健擇/鉑類聯(lián)合方案治療晚期胰腺癌與健擇單藥相比可延長(zhǎng)生存期兩個(gè)隨機(jī)臨床研究的匯聚分析,N=503[20][21]*

PS=0的患者，風(fēng)險(xiǎn)比=1.56，95%可信區(qū)間1.11-2.20，P=0.013▲PS＝0的患者，風(fēng)險(xiǎn)比=1.38，95%可信區(qū)間0.99-1.93，P=0.063Reference:19.ASCO2006C.Louvetetal.,Platinumanalogcombinedwithgemcitabinesignificantlyincreasessurvivalascomparedtogemcitabinesingleagentinadvancedpancreaticcancer:pooledanalysisoftworandomizedtrials.Abstract4003.20.LouvetCh,etal.,JClinOncol23:3509-3516,2005.21.Heinemannetal.,PhaseIII:GermanMulticentreTrial.Proc.ASCO2004.第62頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五健擇/順鉑聯(lián)合方案匯聚分析顯示，健擇/鉑類聯(lián)合方案能顯著改善疾病無進(jìn)展生存期(PFS)和總生存期(OS)，有顯著臨床優(yōu)勢(shì)該分析提示：對(duì)身體良好的病人，從健擇/鉑類聯(lián)合方案獲益最高。第63頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五健擇/5-FU聯(lián)合方案ECOGTrialE2297（327例，JCO,2002）:OSPFSRRGEM+5-FU6.7M3.4M6.9%GEM5.4M2.2M5.6%

P0.09

0.022第64頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五健擇/希羅達(dá)聯(lián)合方案JCO2007:2212-2217OSOS(KPS90-100)Gem+Cap8.4M10.1M(健擇1.0g/m2d1,8,希羅達(dá)650mg/m2d1-14,21天一個(gè)周期）

GEM7.2M7.4M

P0.2340.014第65頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第66頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期五Two-DrugCombinations

PhaseIIData

#TrialsNRRCBRMSTGem/5-FU-/+LV 10 282 14 507.5Gem/Docetaxel 5 107 14 NRNRGem/Irinotecan 2 65 18 NRNRGem/Epirubicin 2 78