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#瘧疾疫點(diǎn)基本情況調(diào)查記錄表1.疫點(diǎn)地址 省 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 行政村 自然村2.疫點(diǎn)經(jīng)緯度東經(jīng) 度，北緯 度3.主要地形①平原②山區(qū)③水網(wǎng)④丘陵⑤盆地⑥河谷⑦城市⑧其他4.年平均氣溫 (℃)5.年降雨量 (mm)6.人口總戶(hù)數(shù) 戶(hù)， 總?cè)丝跀?shù) 人7.衛(wèi)生服務(wù)村衛(wèi)生室 個(gè)， 鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù) 人8.過(guò)去5年報(bào)告瘧疾總病例數(shù) 例，病例8.1病原分類(lèi)間日瘧 例，惡性瘧 例，其他 例8.2感染來(lái)源分類(lèi)輸入病例 例，本地感染病例 例9.本次瘧疾發(fā)病人數(shù)例10本次首例瘧疾病例發(fā)病時(shí)間 年 月 日調(diào)查單位 調(diào)查人員 調(diào)查日期

疫點(diǎn)主動(dòng)病例偵查記錄表疫點(diǎn)地址：省縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政村自然村序戶(hù)主姓名家庭人口數(shù)走訪(fǎng)結(jié)果防蚊設(shè)施使用12個(gè)月內(nèi)有瘧史人數(shù)兩周內(nèi)發(fā)熱人數(shù)長(zhǎng)效蚊帳（頂）藥浸蚊帳（頂）普通蚊帳（頂）是否使用紗門(mén)紗窗（是打“J”，否打“X”）是否使用驅(qū)避劑（是打“J”，否打“X”）調(diào)查人員：調(diào)查日期：

疫點(diǎn)發(fā)熱病人檢測(cè)結(jié)果記錄表疫點(diǎn)地址：省縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政村自然村序號(hào)姓名性別年齡檢查結(jié)果鏡檢RDT說(shuō)明：檢查結(jié)果陽(yáng)性打“＋”，陰性打“－”調(diào)查人員：調(diào)查日期：

疫點(diǎn)媒介按蚊種群調(diào)查記錄表疫點(diǎn)地址：省縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政村自然村編號(hào)調(diào)查日期捕蚊場(chǎng)所各種按蚊只數(shù)調(diào)查人中華按蚊嗜人按蚊大劣按蚊微小按蚊其它按蚊合計(jì)

疫點(diǎn)處置室內(nèi)滯留噴灑（IRS）記錄表疫點(diǎn)地址：省縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政村自然村編號(hào)戶(hù)主姓

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