醫(yī)學(xué)交流課件：推動(dòng)塵肺防治向呼吸學(xué)科的回歸

推動(dòng)塵肺防治向呼吸學(xué)科的回歸1塵肺的本質(zhì)是什么？塵肺如何診治？塵肺——老生常談？塵肺在國際上的學(xué)科歸屬？推動(dòng)塵肺防治向呼吸學(xué)科的回歸2提綱3塵肺的本質(zhì)是什么？慢性氣道疾病職業(yè)性哮喘，慢性支氣管炎，慢阻肺肺纖維化石棉肺(asbestosis)矽肺(silicosis)進(jìn)行性大面積肺纖維化(progressivemassivefibrosis)煤工塵肺(coalworker'spneumoconiosis)慢性肉芽腫性疾病鈹病腫瘤：肺癌胸膜疾病：胸膜白斑，胸膜間皮瘤4慢性職業(yè)性呼吸疾病塵肺病的本質(zhì)是什么？塵肺病的定義塵肺?。≒neumoconiosis）是由于在職業(yè)活動(dòng)中長期吸入生產(chǎn)性礦物粉塵（silica,coaldust，etc）并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的疾病關(guān)鍵詞起因：吸入粉塵過程：肺內(nèi)潴留結(jié)局：肺纖維化，劑量反應(yīng)5GBZ

70-2015.6塵肺病——慢性氣道受累暴露粉塵時(shí)間越長，肺功能越差主要表現(xiàn)為阻塞性通氣障礙累積暴露粉塵量與肺功能異常程度成正比KaohsiungJournalofMedicalSciences,2016,32(1):44.7塵肺病——慢性氣道受累煤工塵肺患者尸檢顯示煤塵相關(guān)肺氣腫AmericanJournalofRespiratory&CriticalCareMedicine,2013,187(11):1178-85.影像學(xué)提示肺氣腫的塵肺患者肺功能亦提示小氣道病變和肺氣腫重慶醫(yī)學(xué),2013(23):2715-2717.肺氣腫nFEF50FEF25RVRV/TLC無998.3521.1598.6645.4698.1112.8635.843.26有2493.4130.7468.9213.65102.8415.0438.295.51HRCT診斷肺氣腫與肺功能（x,%）8塵肺病——間質(zhì)累及塵肺病患者存在不同程度的彌散功能障礙，且與病情成正相關(guān)重慶醫(yī)學(xué),2013(23):2715-2717.9塵肺病——間質(zhì)累及煤工塵肺患者尸檢肺組織病理顯示肺間質(zhì)炎癥和纖維化，箭頭所指處可見成纖維細(xì)胞灶A(yù)JRCCM,2015,193(6).10塵肺如何診治？相關(guān)接觸史硅酸鹽（矽肺、石棉肺、鈹肺）碳（煤工塵肺）金屬：錫、鋁、鐵、銻、銀、銅、稀土金屬等影像學(xué)表現(xiàn)國際：ILO分類我國：GBZ

70-201511塵肺病的診斷原則ILO分類——影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)影像質(zhì)量間質(zhì)異常小結(jié)節(jié)大結(jié)節(jié)胸膜異常胸膜斑肋膈角變鈍彌漫性胸膜增厚12GuidelinesfortheUseoftheILOInternationalClassificationofRadiographsofPneumoconioses.2002.ILO分類——影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)影像質(zhì)量13GuidelinesfortheUseoftheILOInternationalClassificationofRadiographsofPneumoconioses.2002.技術(shù)質(zhì)量technicalqualityGrade1，2，3or4CommentontechnicalqualityILO分類——影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)間質(zhì)異?！〗Y(jié)節(jié)14GuidelinesfortheUseoftheILOInternationalClassificationofRadiographsofPneumoconioses.2002.ILO分類——影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)間質(zhì)異?！蠼Y(jié)節(jié)胸膜異常15GuidelinesfortheUseoftheILOInternationalClassificationofRadiographsofPneumoconioses.2002.LargeopacitiesILO分類——影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)胸膜異?！啬ぐ咝啬ぎ惓！唠踅亲冣g16GuidelinesfortheUseoftheILOInternationalClassificationofRadiographsofPneumoconioses.2002.ILO分類——影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)胸膜異?！獜浡孕啬ぴ龊裾飨?7GuidelinesfortheUseoftheILOInternationalClassificationofRadiographsofPneumoconioses.2002.18我國塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷原則根據(jù)可靠的生產(chǎn)性礦物粉塵接觸史以技術(shù)質(zhì)量合格的X射線高千伏或DR后前位胸片表現(xiàn)為主要依據(jù)結(jié)合工作場所職業(yè)衛(wèi)生學(xué)、塵肺流行病學(xué)調(diào)查資料和職業(yè)健康監(jiān)測資料，參考臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他類似肺部疾??；對照塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)片，進(jìn)行診斷勞動(dòng)者臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查符合塵肺病的特征，沒有證據(jù)否定其與接觸粉塵之間必然聯(lián)系的，應(yīng)當(dāng)診斷為塵肺病。19我國塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZ

70-2015.20我國塵肺病X線診斷分期GBZ

70-2015.塵肺I期塵肺II期塵肺III期有下列表現(xiàn)之一者總體密集度1級的小結(jié)節(jié)影，分布范圍至少達(dá)到2個(gè)肺區(qū)；接觸石棉粉塵，有總體密集度1級的小結(jié)節(jié)影，分布范圍只有1個(gè)肺區(qū)，同時(shí)出現(xiàn)胸膜斑；接觸石棉粉塵，小結(jié)節(jié)影總體密集度為0，但至少有兩個(gè)肺區(qū)小結(jié)節(jié)影密集度為0/1，同時(shí)出現(xiàn)胸膜斑。有下列表現(xiàn)之一者總體密集度2級的小結(jié)節(jié)影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)；總體密集度3級的小結(jié)節(jié)影，分布范圍達(dá)到4個(gè)肺區(qū)；接觸石棉粉塵，有總體密集度1級的小結(jié)節(jié)影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)，同時(shí)出現(xiàn)胸膜斑并已累及部分心緣或膈面；接觸石棉粉塵，有總體密集度2級的小結(jié)節(jié)影，分布范圍達(dá)到4個(gè)肺區(qū)，同時(shí)出現(xiàn)胸膜斑并已累及部分心緣或膈面。有下列表現(xiàn)之一者大結(jié)節(jié)影，其長徑不小于20mm，短徑大于10mm；總體密集度3級的小結(jié)節(jié)影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)并小結(jié)節(jié)影聚集；總體密集度3級的小結(jié)節(jié)影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)并有大結(jié)節(jié)影；接觸石棉粉塵，有總體密集度3級的小結(jié)節(jié)影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)，同時(shí)單個(gè)或兩側(cè)多個(gè)胸膜斑長度之和超過單側(cè)胸壁長度的1/2或累及心緣使其部分顯示蓬亂。21小陰影形態(tài)和大小圓形小結(jié)節(jié)，以英文p、q、r表示p：直徑最大不超過1.5mmq：直徑大于1.5mm，不超過3mmr：直徑大于3mm，不超過10mm不規(guī)則影，以英文s、t、u表示s：寬度最大不超過1.5mmt：寬度大于1.5mm，不超過3mmu：寬度大于3mm，不超過10mm判定及記錄方法小陰影的形態(tài)及大小的判定以相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)片所示為準(zhǔn)。記錄時(shí)主要類型寫在斜線上面，次要類型寫在斜線下面，幾乎為同一形態(tài)斜線上下記錄相同。GBZ

70-2015.相關(guān)定義22四大級分級，密度集可簡單劃分為四級0級：無小陰影或甚少，不足1級的下限1級：有一定量的小陰影2級：有多量的小陰影3級：有很多量的小陰影十二小級分級，在四大級的基礎(chǔ)上再把每級劃分為三小級，以便更細(xì)致地記錄病變情況0級：0/-，0/0，0/11級：1/0，1/1，1/22級：2/1，2/2，2/33級：3/2，3/3，3/+密集度判定肺區(qū)密集度判定以12小級分級表示，總體密集度判定以4大級分級表示GBZ

70-2015.相關(guān)定義23我國塵肺病診斷發(fā)展歷程1958年，首部“矽肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）“1960年，“矽肺作業(yè)工人醫(yī)療預(yù)防措施實(shí)施辦法”1963年，頒布“矽肺X線診斷標(biāo)準(zhǔn)”1983年，修訂“矽肺X線診斷標(biāo)準(zhǔn)”(GB5906-1986)，選定塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)片1997年，再次修訂“矽肺X線診斷標(biāo)準(zhǔn)”(GB5906-1997)2002年，頒布“塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)”(GBZ70-2002)2009年，修訂“塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)”（GBZ70-2009）2015年，更名為“職業(yè)性塵肺病的診斷”（GBZ70-2015）中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志,1989(5):268-271.24塵肺病防治改善氣道功能減輕肺纖維化合并癥、并發(fā)癥治療氧療、呼吸支持康復(fù)治療肺移植無有效的藥物治療預(yù)防最有效最重要25我國塵肺病治療發(fā)展歷程50年代，中藥（白芨）與枸櫞酸鈉60年代，克矽平70年代，磷酸哌喹與漢防己甲素80年代，磷酸羥基哌喹、檸檬酸鋁、矽肺寧、矽復(fù)康90年代至今，大容量肺灌洗中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志,1989(5):268-271.26我國對塵肺病治療方面的貢獻(xiàn)克矽平與有機(jī)鋁制劑（檸檬酸鋁及黃根）抑制矽肺進(jìn)展降低結(jié)核并發(fā)率抗瘧藥（磷酸哌喹與羥基磷酸哌喹）對已形成的病變有一定緩解作用協(xié)助穩(wěn)定病情漢防己甲素抑制纖維化對已形成的病變有一定緩解作用，起效相對快矽肺寧/梯洛龍（乙氨芴酮）小分子口服干擾素穩(wěn)定病情進(jìn)展工業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病,1983(2).27塵肺——老生常談？我國塵肺病年發(fā)病例數(shù)50年代初每年新增幾十例，1956年后為幾百例1974年后為千例，1976遞增至15000例以上，1986年近20000例1987年后開始下降，1999年為10000例左右2006年后開始迅速增長，2010年新報(bào)23812例截至2011年，不完全統(tǒng)計(jì)全國約有65萬塵肺病人煤工塵肺和矽肺約占85%-90%因塵肺死亡者多達(dá)20萬28塵肺病：“死灰復(fù)燃”中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志,2013,31(5):321-334.291997年至2009年報(bào)告矽肺、煤工塵肺及總塵肺新發(fā)病例的年度變化趨勢中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志,2013,31(5):321-334.塵肺病：“死灰復(fù)燃”塵肺病發(fā)病工齡近年來同樣縮短1997至2009年報(bào)告矽肺、煤工塵肺及總塵肺新發(fā)病例發(fā)病工齡中位數(shù)的年度變化趨勢301970年至2009年全美國煤礦工人煤工塵肺的發(fā)病率變化趨勢AJRCCM,2013,187(11):1178-85.發(fā)達(dá)國家塵肺病發(fā)病率同樣有抬頭趨勢塵肺病：“死灰復(fù)燃”1974至2012年美國肯塔基、弗吉尼亞和西弗吉尼亞州25歲以上煤礦工進(jìn)展性塊狀纖維化(progressivemassivefibrosis)的發(fā)病率變化趨勢AJRCCM,2014,190(6):708-709.31塵肺——國際上歷來將其歸屬于呼吸學(xué)科32塵肺在國外權(quán)威教材中的地位西氏內(nèi)科學(xué)呼吸疾病哈里森內(nèi)科學(xué)呼吸系統(tǒng)疾病美國胸科學(xué)會（American

thorax

society）33塵肺在國外權(quán)威呼吸學(xué)會中的地位美國胸科學(xué)會（American

thorax

society）34下設(shè)早期職業(yè)病專業(yè)工作組發(fā)布職業(yè)病相關(guān)文件塵肺在國外權(quán)威呼吸學(xué)會中的地位35歐洲呼吸病學(xué)會塵肺在國外權(quán)威呼吸學(xué)會中的地位36歐洲呼吸病學(xué)會歐洲呼吸白皮書塵肺在國外權(quán)威呼吸學(xué)會中的地位37塵肺在我國權(quán)威呼吸學(xué)會中的地位暫無環(huán)境、職業(yè)相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病學(xué)組38為什么呼喚推動(dòng)塵肺防治向呼吸學(xué)科的回歸？職業(yè)性呼吸疾病類似的非職業(yè)呼吸疾病職業(yè)性哮喘：敏感勞動(dòng)者職業(yè)性哮喘；刺激誘發(fā)氣道反應(yīng)綜合征；工作誘發(fā)哮喘加重哮喘職業(yè)性慢阻肺慢阻肺急性過敏性肺炎肺炎濕化器熱；有機(jī)粉塵毒性綜合征；金屬煙霧?。痪酆衔餆熿F熱；棉塵熱急性呼吸道病毒感染或肺炎慢性鈹病；矽肺結(jié)節(jié)病石棉肺；慢性過敏性肺炎；革毛工人肺；硬金屬病特發(fā)性肺纖維化，等矽肺或塵肺多發(fā)小結(jié)節(jié)爆米花肺閉塞性細(xì)支氣管炎職業(yè)性肺癌肺癌石棉相關(guān)的良性或惡性胸腔積液胸腔積液塵肺病的診斷/鑒別診斷需要呼吸學(xué)科40塵肺病診斷——依賴呼吸相關(guān)技術(shù)影像，X線，胸部HRCT肺功能：阻塞/限制性通氣功能障礙支氣管肺泡灌洗檢查其他化驗(yàn)塵肺病的影像特征彌漫小結(jié)節(jié)（暴露15-20年）結(jié)節(jié)性肺纖維化，進(jìn)展融合進(jìn)行性大面積肺纖維化肺門淋巴結(jié)鈣化（eggshell），20%4142塵肺病診斷需要呼吸學(xué)科塵肺病診斷技術(shù)從胸片到肺CT/HRCT單純性矽肺胸片與CT的比較UpToDate:Imagingofo