神經(jīng)疾病病情觀察及能力培養(yǎng)

關(guān)于神經(jīng)疾病病情觀察及能力培養(yǎng)第1頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2

內(nèi)容提要觀察項(xiàng)目及臨床意義

二如何做好病情觀察三

概述一第2頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3病情觀察：運(yùn)用視、聽、嗅、觸等方法及輔助工具對(duì)患者的病史和現(xiàn)狀進(jìn)行全面系統(tǒng)評(píng)估，獲取病情變化的情況信息。

視診聽診扣診觸診嗅覺詢問交流與家屬交談與醫(yī)生交談各種交接班閱讀病歷閱讀報(bào)告單

對(duì)病情做出綜合判斷

思考

概述一病情觀察的方法直接觀察法間接觀察法第3頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五4

在衛(wèi)生部號(hào)召的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)中，要求護(hù)士在做好基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化的征象。

病情觀察的意義

概述一第4頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五5

《護(hù)士條例》中明確規(guī)定，護(hù)士要依法履行職責(zé)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并在緊急情況下采取救治措施。

病情觀察的意義

概述一第5頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五6

在臨床護(hù)理工作中，細(xì)致、準(zhǔn)確的病情觀察，能夠?yàn)樵\斷、護(hù)理提供依據(jù)，避免或減輕一些嚴(yán)重的臨床后果，有效避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

病情觀察的意義

概述一第6頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五7

病情變化發(fā)現(xiàn)及時(shí)，可為搶救、治療患者爭(zhēng)取救治的時(shí)間。

病情觀察的意義

概述一第7頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五8

觀察病情是新形勢(shì)下對(duì)護(hù)理工作的具體要求，是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容和基本功,是護(hù)理好危重患者的先決條件，是護(hù)士業(yè)務(wù)能力的體現(xiàn)，更是衡量護(hù)士綜合素質(zhì)的重要方面。

病情觀察的意義

概述一第8頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五9主要觀察內(nèi)容生命體征瞳孔的變化意識(shí)狀態(tài)肢體活動(dòng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)皮膚神經(jīng)功能嘔吐物用藥神經(jīng)科疾病觀察項(xiàng)目及臨床意義二?第9頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五10

體溫、脈搏、呼吸、血壓生命體征是身體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反應(yīng)，其相互間有一定的比例關(guān)系。通過對(duì)生命體征的觀察，可了解機(jī)體重要臟器的機(jī)能活動(dòng)情況，并反映某種疾病的病情發(fā)展階段，提示疾病的轉(zhuǎn)歸。

生命體征的觀察（一）?第10頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五11

體溫變化的規(guī)律是機(jī)體病變反應(yīng)的體征傷寒患者的體溫表現(xiàn)為稽留熱。敗血癥、重癥肺結(jié)核患者的體溫表現(xiàn)為馳張熱等。老年人由于代謝率低,體溫在正常范圍的低值。甚至一些發(fā)熱性疾病也不一定發(fā)熱。體質(zhì)衰弱、生命垂危者,體溫反而降低。感染性熱：體溫恢復(fù)正常后又出現(xiàn)高熱，常由肺炎、泌尿系感染、褥瘡等引起,應(yīng)尋找感染源，針對(duì)病因給予相應(yīng)抗生素并配合物理降溫。

生命體征的觀察（一）?

體溫的觀察1第11頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五12中樞性高熱：丘腦下部的病變導(dǎo)致下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損引起高熱而無(wú)感染體征、無(wú)寒戰(zhàn)、四肢不熱、不出汗，首先采取物理降溫、亞低溫治療。例如腦出血、重度腦挫裂傷，引起40℃以上持續(xù)性高熱，伴煩躁不安、譫妄，GCS<7分,ICP>200mmH2O，常是中樞性高熱。給頭置冰袋（及大血管含頸、腋下及腹股溝處）；亞低溫治療減少腦組織耗氧量，降低代謝，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。吸收熱：顱腦損傷、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、開顱手術(shù)后出血吸收所致,術(shù)后第l～2天出現(xiàn)低、中度熱、不并發(fā)感染無(wú)需特殊處理。

（1）與腦功能變化相關(guān)的體溫變化及處理

高熱可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、加重腦水腫，對(duì)腦出血、腦挫裂傷、顱腦手術(shù)后病人危害極大。第12頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五13

降溫的方法藥物降溫：①冬眠1號(hào)：氯丙嗪100mg+異丙嗪100mg+度冷丁100mg；②冬眠2號(hào)；冬眠3號(hào)等；③肌松合劑；體表降溫：降溫毯、冷循環(huán)床墊、冰帽、冰袋等——

冬眠藥物半小時(shí)后進(jìn)行物理降溫血液降溫法：靜脈輸注冷溶液靜脈內(nèi)熱交換系統(tǒng)、體腔降溫法（2）中樞性高熱——亞低溫治療第13頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五14

降溫時(shí)注意注射冬眠藥物后，半小時(shí)內(nèi)不宜搬動(dòng)患者，防止體位性低血壓休克用藥前應(yīng)給患者翻身和測(cè)血壓。每15～30分鐘測(cè)量1次T、P、R、BP,

體溫穩(wěn)定6小時(shí)后改為每小時(shí)1次；降溫速度：不可過快,控制在每2～4h降1℃；體溫維持在32～35℃,不得低于30℃;室溫控制在18～20℃；注意調(diào)節(jié)水溫，控制在25～35℃，觀察皮膚，避免凍傷或壓瘡；注意觀察有無(wú)躁動(dòng)、肌束震顫；亞低溫治療一般3～7天。（2）中樞性高熱——亞低溫治療第14頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五15

復(fù)溫方法：自然復(fù)溫、空調(diào)輔助（室溫低）、電熱毯、熱輸液等方法。傾向于自然復(fù)溫：在20~25℃室溫中，體溫升高1℃/2~4h。過程：先停降溫毯，再逐漸停用肌松冬眠劑，最后停用呼吸機(jī)。復(fù)溫過程應(yīng)緩慢平穩(wěn)，不可過快，避免發(fā)生低血壓、復(fù)溫休克、腦疝等。復(fù)溫過程中觀察呼吸、體溫、血壓、尿量、顱內(nèi)壓、電解質(zhì)、皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、血常規(guī)等。（2）中樞性高熱——亞低溫治療第15頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五16T38~39℃時(shí),采取降溫藥物治療和頭部冷敷；39℃以上,加用乙醇擦浴、溫水浴,通過蒸發(fā)使機(jī)體大量散熱達(dá)到降溫的目的。如經(jīng)上述處理,體溫下降不明顯者,可進(jìn)行全身大血管冷敷。注意冰塊不能與皮膚直接接觸,以免皮膚凍傷。頸部冷敷時(shí),切忌讓冰塊直接壓在頸動(dòng)脈竇部,

以防心跳驟停?；杳圆∪艘蛏袠惺芤种啤o(wú)自主活動(dòng)、產(chǎn)熱少，體溫有時(shí)會(huì)偏低，應(yīng)定時(shí)觀察體溫變化。低溫常見于休克應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓并做相應(yīng)處理。

體溫異常時(shí)的處理要點(diǎn)（3）第16頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五17脈搏的觀察要注意速率、節(jié)律及強(qiáng)弱的改變：循環(huán)衰竭時(shí)——

脈快而弱，高熱時(shí)較快。血壓下降、呼吸紊亂早期常伴隨心率加速。當(dāng)患者的心率增加大于１５次時(shí)，應(yīng)當(dāng)關(guān)注是否有呼吸道分泌增加、消化道出血等問題，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行吸痰，從而保證呼吸道通暢。慢性心血管疾病,特別是心律失常病人,如心動(dòng)過緩病人,已長(zhǎng)期適應(yīng)不正常的脈率而無(wú)自覺癥狀。經(jīng)治療將脈搏調(diào)整到正常范圍,在短時(shí)間內(nèi)反而不適應(yīng),甚至出現(xiàn)癥狀。

脈搏、心率觀察2第17頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五18腦疝發(fā)生時(shí)——

早期脈搏輕微減慢，中期慢而有力，晚期則快而弱。疾病晚期失代償、腦干功能衰竭階段——脈搏快而弱、血壓下降、呼吸增快。

與腦功能變化有關(guān)的脈搏變化第18頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五19觀察呼吸形式、頻律、節(jié)律是否規(guī)則，深淺程度是否適中。正常呼吸16～22次/min、節(jié)律規(guī)則。若成人呼吸>40次/min或<8次/min，提示病情嚴(yán)重。呼吸過快、過慢,常為早期呼吸衰竭的象征;嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí),常有點(diǎn)頭呼吸、嘆氣樣呼吸、呼吸淺促不規(guī)則等。出現(xiàn)潮式呼吸、嘆氣樣、間歇式呼吸、呼吸減慢提示腦干呼吸中樞抑制,需做好人工呼吸準(zhǔn)備。

呼吸的觀察3第19頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五20

神經(jīng)科常見的呼吸困難、呼吸異?！?/p>

常由脊髓、神經(jīng)、肌肉病變而導(dǎo)致呼吸肌麻痹。觀察血氧飽和度、血?dú)夥治鲋笜?biāo)。有無(wú)精神癥狀和呼吸道梗阻。末梢循環(huán)情況：皮膚、粘膜、口唇、甲床發(fā)紺。格林巴利綜合癥呼吸頻率異?；颊卟粫?huì)表達(dá)自己的癥狀陪護(hù)不知道觀察什么（胸悶、氣短、呼吸困難、血氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓）

與腦功能變化有關(guān)的呼吸變化第20頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五21根據(jù)呼吸形式的變化判斷病變部位和病情嚴(yán)重程度：過度換氣后呼吸暫停（每5~10次深呼吸后，有12~30秒的呼吸暫停）

——見于大腦半球廣泛損害。潮式呼吸（呼吸頻率和呼吸深度由漸增——漸弱的，隨之有一呼吸暫停）——見于中線深部結(jié)構(gòu)雙側(cè)大腦半球或彌漫性皮質(zhì)損害。中樞神經(jīng)源性過度通氣（快速節(jié)律性過度通氣，30~70次/分），——

中腦到腦橋上部被蓋區(qū)病變。長(zhǎng)式呼吸（延長(zhǎng)性吸氣痙攣，充分吸氣后，暫停2~3秒才呼氣）——

見于雙腦腦橋損害。失調(diào)呼吸（整個(gè)呼吸節(jié)律異常）——見于延髓損害。

與腦功能變化有關(guān)的呼吸變化第21頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五22鼾聲：入睡時(shí)的呼吸異常，夜間鼻酣深重，呼吸深慢不同于平時(shí)，要特別注意可能為病情加重或惡化的預(yù)兆，應(yīng)高度警惕，做好搶救的準(zhǔn)備工作。顱腦損傷患者，出現(xiàn)傷后脈搏緩慢有力、呼吸深慢呈鼾聲，血壓進(jìn)行性升高，表明顱內(nèi)壓增高，應(yīng)立即給予處理。痰鳴音：危重病人出現(xiàn)痰鳴音,是深昏迷的表現(xiàn),應(yīng)做好防止窒息和吸入性肺炎的護(hù)理措施。

與腦功能變化有關(guān)的呼吸變化第22頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五23

測(cè)血壓時(shí)應(yīng)注意血壓的波動(dòng)、治療的效果若收縮壓持續(xù)低于90mmHg

以下，舒張壓持續(xù)高于95mmHg以上，或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常的表現(xiàn)。當(dāng)血壓迅速下降，脈速而弱，提示病情惡化。當(dāng)血壓升高、脈博慢而深，脈壓差加大時(shí)，提示出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，此時(shí)容易發(fā)生腦疝。腦疝初期、中期，血壓短暫升高；到了晚期，因生命中樞衰竭而血壓下降。

血壓的觀察4第23頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五24

頑固性高血壓患者血壓持續(xù)高值,此時(shí)應(yīng)注意患者的神志。無(wú)自覺癥狀的高血壓病人或服降壓藥不規(guī)律者,已適應(yīng)血壓的高值,當(dāng)血壓降至正常反而出現(xiàn)一些癥狀,如頭暈、乏力等。因此，不能根據(jù)病人的主觀感覺判斷病情輕重及治療效果。

血壓的觀察4第24頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五25

對(duì)于腦卒中病人，血壓的觀察指標(biāo)，能夠有效反映顱內(nèi)壓變化，保持血壓控制在適當(dāng)水平很重要。腦出血發(fā)病后血壓常明顯升高。血壓升高說(shuō)明顱內(nèi)壓增高,腦水腫嚴(yán)重,并易再度出血；腦梗死病人隨著梗死灶的增大，顱內(nèi)壓可相應(yīng)增高，血壓代償性增高。在對(duì)腦卒中患者的降壓過程中，注意血壓不能降得過低，否則會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)灌注壓不足，引起腦供血不足，加重缺血缺氧，加重腦部病變。應(yīng)根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)血壓、病后血壓等情況來(lái)判定最適宜血壓水平，通常24h降壓不超過發(fā)病前血壓的20%。（平均動(dòng)脈壓降低不宜超過20%）。

與腦功能變化有關(guān)的血壓變化第25頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五26顱內(nèi)壓增高病人（顱腦損傷、腦出血、腦梗死等）反映為“兩慢一高”，即呼吸深慢、脈緩有力、血壓升高。觀察病情時(shí)，應(yīng)結(jié)合意識(shí)及瞳孔等改變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫或早期腦疝形成，快速解除腦受壓。如果進(jìn)入晚期失代償階段則出現(xiàn)脈細(xì)弱，血壓下降，呼吸驟停等情況。對(duì)于顱內(nèi)壓增高的重癥患者，應(yīng)當(dāng)盡量避免用力排便、劇烈咳嗽等動(dòng)作，更不能進(jìn)行高壓灌腸。

與腦功能變化有關(guān)的血壓變化第26頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五27

正常瞳孔為圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大。在自然光線下直徑為２ｍｍ～５ｍｍ，對(duì)光反射靈敏。瞳孔擴(kuò)大：直徑大于5mm。瞳孔散大：直徑大于6mm。瞳孔縮?。褐睆叫∮?mm。瞳孔和對(duì)光反射情況的觀察（二）第27頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五28

大小、對(duì)稱性形狀對(duì)光反射是否靈敏

是否等大、等圓

瞳孔的觀察內(nèi)容

瞳孔和對(duì)光反射情況的觀察（二）第28頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五29瞳孔的變化是神經(jīng)疾病病情變化的重要指征,尤其是顱內(nèi)高壓或中毒性疾病患者。對(duì)顱腦手術(shù)患者，瞳孔的觀察對(duì)判斷術(shù)后顱內(nèi)再出血有極為重要意義。一側(cè)瞳孔進(jìn)行性擴(kuò)大（雙側(cè)瞳孔不等大）,光反射遲鈍或消失,多為顱內(nèi)高壓、腦疝早期癥狀。雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失則是腦疝（雙側(cè)小腦幕裂孔疝，枕骨大孔疝）晚期表現(xiàn)。

與腦功能變化有關(guān)的瞳孔變化第29頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五30重危病人瞳孔突然散大，常是病情急劇變化的標(biāo)志。雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小、變化不定,或形狀不圓，眼球活動(dòng)受限常為腦干受損的特征。雙側(cè)瞳孔針尖樣縮?。禾崾緲蚰X受損、蛛網(wǎng)膜下腔出血；或使用冬眠藥、鎮(zhèn)靜藥物、嗎啡、有機(jī)磷等中毒。

觀察瞳孔時(shí)注意：了解病史、使用的藥物，兩眼作比較，只要出現(xiàn)上述瞳孔變化的現(xiàn)象,提示病情危重,必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

與腦功能變化有關(guān)的瞳孔變化第30頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五31

意識(shí)狀態(tài)的觀察（三）意識(shí)是大腦的功能，是人類反映客觀現(xiàn)實(shí)的最高形式。正常人的意識(shí)清晰，機(jī)體處于覺醒狀態(tài)，對(duì)痛、觸、聽及語(yǔ)言等刺激均能迅速、正確地作出反映。

意識(shí)障礙是人對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。凡是能對(duì)大腦功能產(chǎn)生影響的疾病，均會(huì)引起意識(shí)改變，這種改變了的意識(shí)狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。

第31頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五32

意識(shí)狀態(tài)是反映病情變化、判斷病情進(jìn)展的一個(gè)重要指征。觀察意識(shí)時(shí)，要分辨清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、淺昏迷、深昏迷等不同程度的意識(shí)障礙。

意識(shí)狀態(tài)的觀察（三）第32頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五33

按覺醒性意識(shí)障礙分類嗜睡昏睡昏迷：淺昏迷中昏迷深昏迷

意識(shí)狀態(tài)的觀察（三）按意識(shí)障礙內(nèi)容分類意識(shí)模糊譫妄精神錯(cuò)亂意識(shí)障礙分類第33頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五341、覺醒性意識(shí)障礙的分類：（1）嗜睡：最輕的意識(shí)障礙，病人處于病理性的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答簡(jiǎn)單問題，按吩咐動(dòng)作，但反應(yīng)較遲鈍，停止刺激后又迅速入睡。（2）昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，語(yǔ)言反應(yīng)能力尚未完全喪失，高聲呼喚或在強(qiáng)烈刺激下(如壓迫眶上神經(jīng))可被喚醒，能做含糊、簡(jiǎn)單而不完全的答話或答非所問，停止刺激后又進(jìn)入沉睡。對(duì)疼痛刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng)。

意識(shí)狀態(tài)的觀察（三）第34頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五35（3）昏迷：病人的運(yùn)動(dòng)和感覺喪失，任何刺激都不能喚醒。按昏迷程度分為：

①淺昏迷：對(duì)聲、光等刺激無(wú)反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激（捏皮膚或壓迫眶上緣）有反應(yīng)（痛苦表情、呻吟、肢體回縮等逃避動(dòng)作）。反復(fù)呼喚偶爾能應(yīng)或睜眼，但不能回答問題。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各種防御反射仍存在。

②中度昏迷：常有躁動(dòng)，對(duì)強(qiáng)烈刺激反應(yīng)遲鈍，角膜和吞咽反射存在、減弱。上肢呈屈曲狀或過伸狀。

③深昏迷：意識(shí)全部喪失，對(duì)各種刺激（含強(qiáng)烈刺激）均無(wú)反應(yīng)，各種反射全部消失，四肢肌張力消失或極度增強(qiáng)。

意識(shí)狀態(tài)的觀察（三）第35頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五36

昏厥：

需要將昏厥與昏迷進(jìn)行區(qū)別，前者是一種大腦功能暫時(shí)性的嚴(yán)重障礙，而突然引起的短暫的意識(shí)喪失狀態(tài)。

意識(shí)狀態(tài)的觀察（三）第36頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五37

2、按意識(shí)障礙內(nèi)容分類（1）意識(shí)模糊：意識(shí)障礙的程度比嗜睡較深，病人有定向障礙、思維和語(yǔ)言也不連貫，對(duì)周圍環(huán)境的理解和判斷失常，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂等，常見于急性重癥感染的高熱期。（2）譫妄：以興奮性增高為主的意識(shí)模糊，伴有知覺障礙稱為譫妄，表現(xiàn)為定向力喪失，感覺錯(cuò)亂，胡言亂語(yǔ)、躁動(dòng)等。（3）精神錯(cuò)亂：屬精神疾病，例精神分裂等。

意識(shí)狀態(tài)的觀察（三）第37頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五38意識(shí)狀態(tài)的判斷方法通過觀察患者的表情和姿態(tài)進(jìn)行判斷。通過呼喚患者的名字、進(jìn)行簡(jiǎn)單對(duì)話、拍打面頰。手捏耳垂和手捏胸大肌來(lái)觀察病人對(duì)疼痛的反應(yīng)。如無(wú)反應(yīng)，需要進(jìn)一步使用疼痛刺激：采用針刺、壓迫眶上神經(jīng)、刺激角膜等反射。

意識(shí)狀態(tài)的觀察（三）第38頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五39睜眼反應(yīng)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑運(yùn)動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動(dòng)１正常15分,8分以下為昏迷,最差3分,提示腦死亡或預(yù)后不良；通過GCS評(píng)分評(píng)估病人的意識(shí)障礙程度，是判斷病變輕重、預(yù)后的重要指標(biāo)，也是辨別有否顱壓增高的依據(jù)之一。

格拉斯哥昏迷評(píng)分表（GCS.）第39頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五40觀察意識(shí)狀態(tài)關(guān)注點(diǎn)(1)有無(wú)意識(shí)障礙。(2)意識(shí)障礙的程度如何。(3)意識(shí)障礙變化趨勢(shì)如何：判斷是否病情加重、發(fā)生腦疝、梗死面積加大等。意識(shí)障礙逐漸加重，GCS計(jì)分不斷下降，提示病情加重或惡化。有意識(shí)障礙的病人：應(yīng)預(yù)防熱、冷傷害，如電毯、熱水袋、冰袋、冰毯。蛛網(wǎng)膜下隙出血病人：若出現(xiàn)從昏迷→清醒→再昏迷----應(yīng)考慮或另側(cè)有新出血灶,需進(jìn)一步檢查。高血壓性腦出血術(shù)后病人：出現(xiàn)意識(shí)障礙加重，提示術(shù)后顱內(nèi)再次出血或腦疝形成。顱腦損傷病人：①清醒轉(zhuǎn)為煩躁→提示顱內(nèi)出血的信號(hào)。

②出現(xiàn)典型的“中間清醒期”，表示有血腫壓迫腦組織，需立即手術(shù)。有意識(shí)障礙者：每1~2h觀察患者有無(wú)躁動(dòng)、回答問題的準(zhǔn)確性及對(duì)刺激的反應(yīng)。

意識(shí)狀態(tài)的觀察（三）第40頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五41

觀察內(nèi)容：四肢有無(wú)自主活動(dòng)、活動(dòng)是否對(duì)稱，有無(wú)異?；顒?dòng)如抽搐、震顫、癲癇發(fā)作、癱瘓等。肢體癱瘓程度進(jìn)行性加重，同時(shí)伴有意識(shí)障礙、瞳孔改變時(shí)，應(yīng)高度懷疑小腦幕切跡疝的發(fā)生。四肢松軟或僵硬、直挺，頭頸過度傾向一側(cè)的狀況→常在意識(shí)障礙或休克狀態(tài)時(shí)伴隨。肢體肌力如何：以肌力分級(jí)法判斷。

肢體活動(dòng)的觀察（四）第41頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五42肌力檢查——臨床常用肌力分級(jí)法測(cè)評(píng)肌力級(jí)別

評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)

1級(jí)

2級(jí)

3級(jí)

4級(jí)

5級(jí)完全癱瘓，無(wú)肌肉收縮肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作肢體能在床面移動(dòng)，但不能抗地心引力而抬離床面肢體能抗地心引力而抬離床面，但不能抗阻力肢體能抗一般阻力，但較正常為差正常肌力

肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

肢體活動(dòng)的觀察（四）第42頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五43定義：顱內(nèi)壓是指顱內(nèi)容物對(duì)顱內(nèi)腔產(chǎn)生的壓力。正常值：70~200mmH2O/0.7~2.0KPa(1mmH2O=0.0098KPa）顱內(nèi)壓升高：大于200mmH2O。顱內(nèi)壓升高的不良后果：腦疝、腦死亡等。監(jiān)測(cè)目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓的癥狀、體征，及時(shí)采取措施緩解顱內(nèi)壓力，減少繼發(fā)性腦損害。

顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)（五）第43頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五44顱內(nèi)壓升高的主要表現(xiàn)三聯(lián)征：頭痛、嘔吐、視盤水腫。頭痛：最多見、為顱內(nèi)壓升高的早期表現(xiàn)。視盤水腫：為顱內(nèi)壓升高最晚出現(xiàn)。顱內(nèi)壓增高早期：煩躁、頭痛、噴射性嘔吐。心率減慢、呼吸減慢、血壓升高（兩慢一高）。顱內(nèi)壓增高高峰期：意識(shí)逐漸遲鈍，發(fā)展為嗜睡、昏睡、昏迷。衰竭期：深度昏迷、一切反射消失；抽搐、瞳孔擴(kuò)大、去腦強(qiáng)直、血壓下降、呼吸不規(guī)則或暫停；最終呼吸心跳停止。顱內(nèi)壓與生命體征的關(guān)聯(lián)：顱內(nèi)壓增高越快——

血壓上升越高，緩脈越明顯，呼吸深慢、不規(guī)則。

顱內(nèi)壓的評(píng)估1第44頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五45及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：壓力增高先于臨床表現(xiàn)。指導(dǎo)治療：發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓升高時(shí)，行抗顱內(nèi)壓增高治療：緩解顱內(nèi)壓力，減少繼發(fā)性腦損害。指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐：避免導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇增高的誘發(fā)因素——

床頭的高低不適、屈頸、頭部扭轉(zhuǎn)、頸靜脈受壓、翻身動(dòng)作劇烈、呼吸道不暢、躁動(dòng)、便秘、高熱等。

注意這種升高時(shí)間不能超過1分鐘。

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)臨床意義2第45頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五46腦疝腦疝：顱內(nèi)壓力增高→腦組織移位→壓迫腦干、腦神經(jīng)、血管→阻塞腦脊液循環(huán)。腦疝與腦水腫、顱內(nèi)壓增高的關(guān)系腦水腫、顱內(nèi)高壓→腦疝腦疝→加劇顱內(nèi)高壓的嚴(yán)重危象是死亡前最危險(xiǎn)的信號(hào)小腦幕側(cè)腦疝中線移位大腦鐮下疝

小腦幕中央腦疝小腦扁桃體疝3

腦疝的觀察第46頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五47

小腦幕切跡疝

劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、躁動(dòng)不安較早出現(xiàn)：進(jìn)行性意識(shí)障礙血壓升高、后期下降同側(cè)瞳孔散大對(duì)側(cè)肢體偏癱臨床最多見、危害最嚴(yán)重的兩種腦疝枕骨大孔疝（又稱小腦扁桃體疝）

劇烈頭痛,頻繁嘔吐,

強(qiáng)迫頭位或頸項(xiàng)強(qiáng)直呼吸障礙、減慢、節(jié)律不整血壓迅速下降，后明顯升高意識(shí)障礙雙側(cè)瞳孔先縮小后散大3

腦疝的觀察枕骨大孔疝比小腦幕切跡疝預(yù)后更差第47頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五48腦疝的臨床特征(1)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、躁動(dòng)不安。(2)瞳孔變化：一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。(3)意識(shí)障礙、或原有的意識(shí)障礙加重。(4)肢體活動(dòng)：散大瞳孔的對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)障礙或偏癱。(5)顱內(nèi)壓增高超過200mmH2O。(6)生命體征改變。前期：血壓升高、脈搏慢而有力、呼吸深慢（兩慢一高）等顱內(nèi)高壓代償征象。晚期：呼吸變淺或不規(guī)則、甚至停止、心律紊亂、血壓下降、心跳停止。出現(xiàn)上訴現(xiàn)象之一者，常提示顱內(nèi)壓增高、腦疝先兆或可能已經(jīng)發(fā)生腦疝。3

腦疝的觀察第48頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五49

顱內(nèi)壓增高、腦疝的急救流程4

急性顱內(nèi)壓增高（頭痛、嘔吐、視盤水腫）立即通知醫(yī)生：建立靜脈通道，快速靜滴20%甘露醇保持呼吸道通暢行ＣＴ檢查顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

行腦室穿刺放液手術(shù)清理病理性容積

腦疝形成氣管插管.呼吸機(jī)輔助呼吸

留置導(dǎo)尿了解脫水效果及尿量

生命體征的變化密切觀察神志、瞳孔、第49頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五50

觀察的內(nèi)容彈性、顏色、溫度、有無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、黃染及水腫等。如肝、膽疾病患者有皮膚鞏膜黃染;肝硬化患者有蜘蛛痣；皮膚粘膜情況還提示微循環(huán)情況：如臉色蒼白、皮膚冷濕、四肢末端及口唇紫紺,說(shuō)明微循環(huán)灌注量不足，應(yīng)注意防治休克的發(fā)生。皮膚干燥、彈性減低，常見于脫水病人;神經(jīng)疾病病人要注意觀察受壓皮膚的變化,預(yù)防壓瘡發(fā)生。

皮膚的觀察（六）第50頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五51

braden壓瘡量表評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)程度

評(píng)分內(nèi)容

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1分2分3分4分

感覺完全受限非常受限輕度受限未受損害

潮濕持久潮濕非常潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕

活動(dòng)臥床不起局限座椅偶爾步行經(jīng)常步行

移動(dòng)完全不能嚴(yán)重受限輕度受限

不受限

營(yíng)養(yǎng)

非常差

可能不足

適當(dāng)

良好摩擦和剪切力有問題有潛在問題無(wú)明顯問題總分23分，最低6分，得分越低發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。15~18分提示輕度危險(xiǎn)；13~14分提示中度危險(xiǎn)；10~12分提是高度危險(xiǎn)；9分以下提示極度危險(xiǎn)。新入院患者當(dāng)日評(píng)估，病情隨時(shí)變化隨時(shí)評(píng)估，病情穩(wěn)定每2周評(píng)估。

皮膚粘膜的觀察（六）第51頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五52

感覺功能令患者閉眼，觀察對(duì)輕刺激的反應(yīng)，用針輕刺激或用棉棒擦觸，刺激左右兩側(cè)，進(jìn)行對(duì)比。注意傾聽患者自我的感受

神經(jīng)功能觀察（七）第52頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五53觀察患者有無(wú)頭痛、嘔吐、失語(yǔ)、躁動(dòng)等單癱、偏癱或運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)—大腦半球局部功能障礙單癱大腦皮層病變偏癱大腦內(nèi)囊病變交叉癱腦干病變截癱脊髓病變

神經(jīng)功能觀察（七）癥狀與體征第53頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五54

嘔吐物或嘔吐體征可作為判斷相應(yīng)疾病的依據(jù)：口吐大量鮮血時(shí),應(yīng)鑒別是來(lái)自消化道還是呼吸道。來(lái)自消化道的嘔血為暗紅色;來(lái)自呼吸道的咯血為新鮮、鮮紅色。對(duì)嘔吐物和咯出物的觀察（八）第54頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五55顱內(nèi)壓增高時(shí),嘔吐呈噴射狀。神經(jīng)系統(tǒng)疾病，嘔吐常見的原因有壓迫延髓嘔吐中樞和顱內(nèi)壓增高,是病情危重的征象,不能誤解為消化系統(tǒng)疾病。

與腦功能相關(guān)的嘔吐（八）第55頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五56神經(jīng)科病人藥物治療：使用鎮(zhèn)靜劑的患者，必要時(shí)輕喚患者，及早發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙;低分子肝素：促進(jìn)血栓溶解作用,用藥后可有出血現(xiàn)象。監(jiān)測(cè)血小板、凝血酶原時(shí)間、出凝血時(shí)間；觀察全身皮膚、黏膜有無(wú)出血點(diǎn)及淤斑,注意有無(wú)鼻牙齦、結(jié)膜出血及有無(wú)血尿、黑便。老年人用藥觀察：排泄率降低，肝臟代償功能減低，藥物在體內(nèi)代謝速度遲緩，易于蓄積，使體內(nèi)藥物濃度升高。因此，老年人用藥后應(yīng)密切觀察藥物作用、副反應(yīng)、不良反應(yīng)。

對(duì)用藥情況的觀察（九）第56頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五57應(yīng)用甘露醇時(shí)注意：應(yīng)用后會(huì)出現(xiàn)短暫性高血容量而使血壓升高。故腦血管病合并高血壓時(shí)，應(yīng)與降壓藥同時(shí)使用。腦血管病伴心功能不全者用甘露醇，應(yīng)注意因輸入過快或血容量增加，而誘發(fā)心力衰竭。預(yù)防腎損害：注意觀察血尿、少尿、無(wú)尿、蛋白尿、尿素氮升高等，腎功不好者尤其注意監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化。

對(duì)用藥情況的觀察（九）第57頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五58

對(duì)用藥情況的觀察（九）腦出血病人，使用甘露醇脫水和速尿治療。治療第4天時(shí),患者突然出現(xiàn)意識(shí)模糊,四肢肌張力減低。根據(jù)患者的癥狀及體征,結(jié)合臨床治療情況應(yīng)當(dāng)考慮到什么原因所致？考慮為利尿劑使用后所致的低血鉀。急查檢血鉀,檢驗(yàn)結(jié)果血鉀2.2mmol/L,立即靜脈補(bǔ)鉀,患者意識(shí)轉(zhuǎn)清。該案例啟示：掌握常用藥物的性能,藥理作用及毒副作用。使用脫水、利尿劑過程中，應(yīng)注意觀察脫水效果，監(jiān)測(cè)尿量、水電解質(zhì)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血鉀、腎功異常變化。案例第58頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五59查找躁動(dòng)的原因腦出血或腦膜受刺激的現(xiàn)象呼吸道阻塞所致的缺氧手術(shù)部位疼痛和尿潴留引起膀胱過度充盈大便干結(jié)引起的強(qiáng)烈排便反射嘔吐物或大小便浸漬衣服癱瘓肢體受壓以及冷、熱、痛、癢、饑餓等情況也可能引起病人躁動(dòng)的反應(yīng)。

對(duì)躁動(dòng)的觀察（十）第59頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五60老年人腦神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生衰變,使老年人的興奮和抑制過程轉(zhuǎn)變慢,感受性明顯降低,對(duì)外界反應(yīng)遲鈍。往往疾病已發(fā)展到嚴(yán)重程度而無(wú)明顯不適，或僅表現(xiàn)為生活規(guī)律的變化,如精神差、食欲缺乏、嗜睡、性格改變。老年人發(fā)病隱匿，日常生活發(fā)生了改變時(shí)應(yīng)高度警惕。

老年人的觀察（十一）第60頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五61

如何做好病情觀察三

邏輯分析（一）

用腦思考

發(fā)揮主動(dòng)性識(shí)別異常第61頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五62

案例：１例低鈉血癥患者，經(jīng)數(shù)日補(bǔ)鈉后，責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者日夜煩渴，尿量減少，懷疑電解質(zhì)紊亂。立即查找血液生化報(bào)告，見血鈉于２ｄ前已恢復(fù)正常，即報(bào)告醫(yī)生，停止補(bǔ)鈉，患者癥狀消失。

該案例啟示：對(duì)電解質(zhì)失衡患者，在糾正治療過程中出現(xiàn)的癥狀，護(hù)士要注重識(shí)別，動(dòng)腦考慮是否與某些疾病原因有關(guān)，懷疑異常時(shí)，主動(dòng)關(guān)心檢查結(jié)果。

如何做好病情觀察三第62頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五63

案例：1例腦出血患者，行保守治療，護(hù)士在給病人翻身時(shí)，發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體不能抬起（2級(jí)肌力），不能配合翻身，護(hù)士立即查閱病歷及CT報(bào)告單。發(fā)現(xiàn)醫(yī)生病歷記錄肌力4級(jí)（肢體能抬離床面，能抗一般阻力，但較正常差），CT報(bào)告出血量30ml。該護(hù)士考慮到有出血加重的可能，立即報(bào)告醫(yī)生，再行CT檢查，發(fā)現(xiàn)出血量90ml，立即手術(shù)，避免了病情繼續(xù)惡化。該案例啟示：1、對(duì)諸如腦出血等重癥患者，或出血量大、顱內(nèi)壓高，或腦干、橋腦、腦室、小腦出血的患者等，應(yīng)有針對(duì)性的重點(diǎn)觀察，識(shí)別出異常表現(xiàn)，隨時(shí)注意有無(wú)腦疝發(fā)生的先兆，及時(shí)制止病情發(fā)展。

2、應(yīng)主動(dòng)了解病史、閱讀病歷及CT報(bào)告單。

如何做好病情觀察三第63頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五64

如何做好病情觀察三

邏輯分析（一）

用腦思考

發(fā)揮主動(dòng)性識(shí)別異常第64頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五65

例：１例腦梗死患者，因持續(xù)發(fā)熱，護(hù)士在測(cè)量體溫時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者精神萎靡，昏昏欲睡，測(cè)脈搏時(shí)聞到患者呼出爛蘋果氣味，且呼吸深而大，于是懷疑患者可能糖尿病酮癥酸中毒，隨即報(bào)告值班醫(yī)生，給予測(cè)指端末梢血糖為19.7mmol/L，急查電解質(zhì)，結(jié)果提示酸中毒，立即給予糾酸、降糖對(duì)癥處理后，病情恢復(fù)穩(wěn)定。

如何做好病情觀察三

病人在病情發(fā)生重大變化或突變之前,細(xì)心的護(hù)士總能不失時(shí)機(jī)地觀察到前兆的細(xì)微變化,有時(shí)觀察到的一兩個(gè)問題,就會(huì)對(duì)診斷起到關(guān)鍵性的作用。該案例啟示：第65頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五66在神經(jīng)疾病的觀察中，要能夠快速識(shí)別突然出現(xiàn)的肢體無(wú)力、麻木和癱瘓、突發(fā)視力模糊或下降、表達(dá)困難、意外摔倒頭部撞傷、頭痛、嘔吐和意識(shí)障礙、平衡失調(diào)等，都與腦病有關(guān)。在病情觀察中，要了解專科疾病的發(fā)展規(guī)律。知道一些特殊的癥狀體征對(duì)疾病的變化意味著什么，當(dāng)病人出現(xiàn)異常表現(xiàn)的時(shí)候，不會(huì)漏過發(fā)現(xiàn)的機(jī)會(huì)而延誤病人的診治。

提示：

如何做好病情觀察三第66頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五67

如何做好病情觀察三

邏輯分析（一）

用腦思考

發(fā)揮主動(dòng)性

識(shí)別異常職業(yè)敏感性第67頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五68

觀察病情不但要能夠發(fā)現(xiàn)病情變化的現(xiàn)象和特征，而且要發(fā)揮邏輯思維能力和分析能力，進(jìn)行評(píng)估、分析、判斷。在采取護(hù)理措施時(shí)，要分析問題的原因以及相互之間的關(guān)系，找出根本原因和有效的解決辦法。

如何做好病情觀察三第68頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五69針對(duì)腦血管意外病人出現(xiàn)的便秘問題臨床習(xí)慣如何解決？通便藥口服：果導(dǎo)、麻仁開塞露灌腸

能解決所有的便秘問題嗎？長(zhǎng)期應(yīng)用—痙攣性便秘、胃腸功能紊亂第69頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五7070飲食量及適當(dāng)纖維素，有足夠的水分?jǐn)z入1正常排便需要一定條件胃腸道無(wú)梗阻，消化、吸收、腸蠕動(dòng)正常2有正常的排便反射，腹肌及膈肌有足夠的力量排便3第70頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五7171長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)受限，排便習(xí)慣改變1分析腦卒中病人發(fā)生便秘的原因

飲食和食欲量下降、營(yíng)養(yǎng)不良2體質(zhì)下降，排便力量減弱6活動(dòng)量少，腸蠕動(dòng)減少5應(yīng)用甘露醇等脫水藥物4進(jìn)流質(zhì)和半流質(zhì)致膳食纖維攝入不夠3第71頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五7272（大便干燥）——給通便藥或緩瀉劑口服或外用：果導(dǎo)、麻仁、開塞露（胃腸蠕動(dòng)差）——定時(shí)腹部按摩，給嗎丁啉促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)（進(jìn)食缺少纖維）——給水果、蔬菜或潤(rùn)腸食物：香蕉、青菜、海帶，促進(jìn)食物在腸道內(nèi)運(yùn)行，刺激腸蠕動(dòng)（缺乏水分）——補(bǔ)充水分，尤其在脫水治療時(shí)啟示：面對(duì)任何護(hù)理問題時(shí)，都要分析該問題產(chǎn)生的原因，找出問題的根本原因，才能提供正確的護(hù)理措施，解決問題的根本。便秘護(hù)理措施第72頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五73

處理突發(fā)事件

如何做好病情觀察三（二）頭腦冷靜果斷處理及早預(yù)判

快速反應(yīng)與應(yīng)急能力第73頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五7474

案例

男,33歲,因蛛網(wǎng)膜下腔出血入院。住院1月,病情基本穩(wěn)定。一天早晨,患者突然出現(xiàn)居烈頭痛,兩眼上翻,全身抽搐,出汗。護(hù)士應(yīng)馬上意識(shí)到患者患者可能出現(xiàn)了什么情況？可能發(fā)生再次出血。在值班醫(yī)生未到時(shí),護(hù)士應(yīng)做好哪些搶救準(zhǔn)備?馬上建立靜脈通道，作好降低顱內(nèi)壓,防止腦疝的準(zhǔn)備：備好20%甘露醇，做好快速靜滴的準(zhǔn)備,并給吸氧。因搶救及時(shí),使病人轉(zhuǎn)危為安。該案例啟示：對(duì)異常急癥要有急救意識(shí)，根據(jù)病人的癥狀體征對(duì)病情變化做出預(yù)判。發(fā)現(xiàn)危及生命征象時(shí)，迅速做好搶救準(zhǔn)備，贏得搶救時(shí)間。

如何做好病情觀察三第74頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五75

案例:腦血管意外患者，夜突感心慌，胸悶，護(hù)士立即給吸氧，此時(shí)患者突然意識(shí)喪失，心跳停止，隨即呼吸停止。護(hù)士在通知醫(yī)生的同時(shí)，當(dāng)場(chǎng)將患者平臥，施行胸外心臟按壓及壓胸式人工呼吸。

2分鐘后患者心跳恢復(fù)，5分鐘后呼吸恢復(fù)，患者意識(shí)恢復(fù)，病情好轉(zhuǎn)。

如何做好病情觀察三啟示:

遇到緊急突變的病情,應(yīng)具有果斷的應(yīng)急處理能力。沉著冷靜、當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，爭(zhēng)取救治時(shí)機(jī)。第75頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五76

提示突發(fā)的腦病非常危急，如果急救及時(shí)，可成功保存患者大部分的大腦及神經(jīng)功能。在病人突發(fā)神經(jīng)科急癥如癲癇發(fā)作、突發(fā)意識(shí)變化時(shí)，應(yīng)保持清醒的頭腦，搶救病人時(shí)要及時(shí)、迅速、準(zhǔn)確（吸氧、人工氣道、人工呼吸、建立靜脈通路、鎮(zhèn)靜藥、降顱壓、安全保護(hù)等）。

如何做好病情觀察三第76頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五77

提示病情觀察要有敏銳的觀察力，在發(fā)現(xiàn)了病人的病情變化后，有果斷的應(yīng)急處理能力，做出迅速的反應(yīng)，為治療和搶救贏得寶貴的時(shí)間。在處理棘手問題時(shí)，特別是在人手不足或一人單獨(dú)值班、搶救危重病人和處理突發(fā)事件的緊張環(huán)境下，心態(tài)要保持冷靜、行動(dòng)要機(jī)敏、高效。

如何做好病情觀察三Timeisbrain!

第77頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五78

如何做好病情觀察三觀察的全面性（三）

職業(yè)敏感性與責(zé)任心職業(yè)敏感性

不能完全依賴儀器第78頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五79

案例：老年患者，身體合并多種老年疾病，護(hù)士在巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)，該患者保持一個(gè)姿勢(shì)臥位20分鐘沒有變換，上前呼喚病人，發(fā)現(xiàn)病人叫不醒，全身出冷汗，給予測(cè)血糖，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)低血糖昏迷，遵醫(yī)囑立即給予注射高滲葡萄糖，病人醒過來(lái)。

如何做好病情觀察三

啟示：觀察必須是近距離認(rèn)真查看，絕不能站在門口一看而過、粗心馬虎，更不能看到患者安靜躺在床上，就放松警惕。對(duì)危重患者要經(jīng)常呼喚，并進(jìn)行適當(dāng)提問，對(duì)意識(shí)和病情變化做正確判斷。第79頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五80

案例：1例急性閉合性顱腦損傷患者。入院時(shí)病人神志清醒，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射無(wú)異常，但病人躁動(dòng)不安。入院的第二天早上護(hù)士去給病人靜脈補(bǔ)液時(shí)，病人仍在睡覺，護(hù)士腦海一閃“：昨天病人躁動(dòng)不安,怎么今天早上會(huì)這樣安靜呢？是不是病情加重了呢？”隨即叫病人的姓名,輕拍了一下病人,能回答,但病人馬上又睡覺了。護(hù)士馬上拿手電筒進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)病人雙側(cè)瞳孔不等大，左D=2.5mm，對(duì)光反射遲鈍，右D=5mm，對(duì)光反射消失，馬上報(bào)告醫(yī)生，即作頭顱CT檢查，CT結(jié)果顯示：硬膜外血腫50ml，立即快速滴入20%甘露醇，做好術(shù)前淮備，行開顱血腫清除術(shù)，轉(zhuǎn)危為安。

如何做好病情觀察三第80頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五81

案例：女70急性腦出血，給予常規(guī)治療。大小夜班護(hù)士交接班時(shí)，患者呈神志不清，血壓110/80mmHg，呼吸10次/min，血氧飽和度81%。小夜班護(hù)士解釋：“小夜班病人一直這樣，儀器不好用”。但接班護(hù)士檢查瞳孔發(fā)現(xiàn)，一側(cè)瞳孔明顯散大，立即通知醫(yī)生后，15分鐘后患者死亡。

如何做好病情觀察三根據(jù)癥狀分析病情：神志異常、呼吸頻率異常、血氧飽和度異常；沒有檢查（瞳孔、肢體活動(dòng)）；沒有分析、判斷；——意識(shí)障礙、瞳孔改變，同時(shí)伴有肢體癱瘓或程度進(jìn)行性加重，應(yīng)高度懷疑腦疝的發(fā)生。沒有及時(shí)通知醫(yī)生。分析：第81頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五82

善于對(duì)每一個(gè)現(xiàn)象、每一個(gè)問題、每一個(gè)信息問一個(gè)為什么?

要堅(jiān)持從細(xì)小問題入手，以“小中見大”的敏銳眼光和“見微知著”的警覺意識(shí)，善于從各種征兆中發(fā)現(xiàn)苗頭、從苗頭中排除隱患。啟示第82頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五83

如何做好病情觀察三觀察的全面性（三）

職業(yè)敏感性與責(zé)任心職業(yè)敏感性

不能完全依賴儀器第83頁(yè)，共95頁(yè)，2023年，2月20日，星期五84

案例：１例腦出血手術(shù)患者，術(shù)后當(dāng)天血壓高180/110mmHg，使用硝普鈉50mg加5%葡萄糖50ml微量泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵入劑量。護(hù)士巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白，精神萎靡，訴頭暈，觀察心電監(jiān)測(cè)儀上顯示為150/92mmHg。護(hù)士考慮患者血壓正常，怎么會(huì)有異常癥狀呢？仔細(xì)再一看監(jiān)護(hù)儀，已是１ｈ前各項(xiàng)指標(biāo)。重新按鍵再次測(cè)血壓時(shí)，只有80/65mmHg，立即停止硝普鈉泵入，通知醫(yī)生，改換多巴胺泵入，２ｈ后血壓恢復(fù)正常。

如何做好病情觀察三①對(duì)病情觀察要分析患者出現(xiàn)癥狀的影響因素。即使在使用輔助監(jiān)護(hù)儀器的情況下，也不能掉以輕心。②對(duì)于使用升壓藥或降壓藥的患者，應(yīng)15～30分鐘測(cè)量一次血壓，直到調(diào)節(jié)至合適的劑量。啟