中心靜脈插管的并發(fā)癥及處理演示文稿

中心靜脈插管的并發(fā)癥及處理演示文稿當前1頁，總共82頁。優(yōu)選中心靜脈插管的并發(fā)癥及處理Ppt當前2頁，總共82頁。中心靜脈插管:即刻并發(fā)癥動脈穿刺心律失常無法送入導絲氣體栓塞氣胸出血導管位置錯誤當前3頁，總共82頁。不同插管部位的比較頸內靜脈鎖骨下靜脈股靜脈發(fā)生氣胸的危險+++-血栓形成++++++感染++++++導管尖端位置錯誤+++-出血時血管可壓迫性+++++++復蘇過程中插管可行性++++++超聲引導技術方便性+++++++患者舒適度及敷料持久性++++++當前4頁，總共82頁。中心靜脈插管:機械性并發(fā)癥并發(fā)癥比例(%)頸內靜脈鎖骨下靜脈股靜脈動脈穿刺6.3–9.43.1–4.99.0–15.0血腫<0.1–2.21.2–2.13.8–4.4血胸NA0.4–0.6NA氣胸<0.1–0.21.5–3.1NA總計6.3–11.86.2–10.712.8–19.4McGeeDC,GouldMK.Preventingcomplicationsofcentralvenouscatheterization.NEnglJMed2003;348:1123-1133當前5頁，總共82頁。插管并發(fā)癥:嚴重程度并發(fā)癥病例數(shù)死亡人數(shù)心包填塞1110導絲或導管栓塞120血管損傷(非肺動脈)135血胸64胸腔積液31頸動脈損傷30鎖骨下動脈血管瘤10肺動脈破裂22氣胸71氣體栓塞22頸部液體滲漏10總計4820BowdleTA:CentrallinecomplicationsfromtheASAClosedClaimsProject.ASANewsletter60(6):22-25,1996當前6頁，總共82頁。困難插管的預測指標急診置管肥胖凝血功能障礙氣管插管低血壓/低血容量水腫已知既往插管困難當前7頁，總共82頁。插管時的機械并發(fā)癥:危險因素患者因素操作者因素:經(jīng)驗體重過大或過小穿刺部位既往手術或插管病史骨骼畸形嚴重脊柱側彎上肢或頸部攣縮患者不能配合插管超過50例者并發(fā)癥的危險僅有50%穿刺3次失敗明顯增加并發(fā)癥危險當前8頁，總共82頁。動脈穿刺表現(xiàn)導管內流出亮紅色搏動血液壓力傳感器測定壓力和波形處理容易壓迫的部位(股靜脈,頸內靜脈):壓迫至少5分鐘,監(jiān)測穿刺部位腫脹情況不易壓迫的部位(鎖骨下靜脈):應同時對鎖骨上方與下方加壓,并監(jiān)測血流動力學和(或)血胸情況當前9頁，總共82頁。動脈穿刺頸內靜脈置管時穿刺動脈:5–10%搏動性亮紅色血液提示穿刺動脈,但并不可靠容量負荷過多的患者吸純氧時靜脈血也出現(xiàn)搏動低血壓/低氧血癥患者動脈血顏色晦暗,搏動很小SznajderJI,ZveibilFR,BittermanH,etal.Centralveincatheterization:failureandcomplicationratesbythreepercutaneousapproaches.ArchInternMed1986;146:259-261.MartinC,EonB,AuffrayJP,etal.Axillaryorinternaljugularcentralvenouscatheterization.CritCareMed1990;18:400-402.當前10頁，總共82頁。動脈穿刺的確認壓力傳感器將穿刺針與壓力傳感器相連接,并觀察壓力波形測壓計將穿刺針與20–30cm長的輸液管(充滿鹽水)相連接,并保持垂直穿刺動脈時,血液逆行到達輸液管頂端當前11頁，總共82頁。動脈穿刺的確認靜脈血標本送檢同時將橈動脈血送檢可以提高準確性如果已經(jīng)對動脈進行擴張,應請血管外科醫(yī)生會診當前12頁，總共82頁。鎖骨下靜脈插管導致上腔靜脈破裂,導管進入縱隔.導管必須與血管走行相平行動脈穿刺當前13頁，總共82頁。動脈穿刺:主動脈FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318當前14頁，總共82頁。導管位置不佳與血管損傷當前15頁，總共82頁。大血管或心臟破裂FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318當前16頁，總共82頁。大血管或心臟破裂FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318當前17頁，總共82頁。動脈穿刺的預防:超聲引導頸內靜脈穿刺成功率提高10%動脈穿刺發(fā)生率從8.3%下降至1.7%平均穿刺時間縮短至1/4超聲下難以看到鎖骨下靜脈,尚無研究證實能夠減少并發(fā)癥TeichgraberUK,BenterT,GebelM,etal.Asonographicallyguidedtechniqueforcentralvenousaccess.AJRAmJRoentgenol1997;169:731-733.RandolphAG,CookDJ,GonzalesCA,etal.Ultrasoundguidanceforplacementofcentralvenouscatheters:ameta-analysisoftheliterature.CritCareMed1996;24:2053-2058.DenysBG,UretskyBF,ReddyPS.Ultrasound-assistedcannulationoftheinternaljugularvein.Aprospectivecomparisontotheexternallandmark-guidedtechnique.Circulation1993;87:1557-1562.當前18頁，總共82頁。動脈穿刺的預防:超聲引導右頸部的超聲影像C:頸內動脈;RIJ:右頸內靜脈血管穿刺操作使用的便攜超聲設備當前19頁，總共82頁。心律失常原因室性心律失常:導管或導絲過深刺激心臟;長時間Trendelenberg體位導致心臟前負荷增加,引起肺水腫或心肌缺血心動過緩:頸內靜脈穿刺時刺激頸動脈竇壓力傳感器處理將導管或導絲撤出少許監(jiān)測心律失常情況當前20頁，總共82頁。無法送入導絲穿刺針未在靜脈內是最常見的原因.送入導絲時不應感到任何阻力旋轉導絲或彎曲導絲尖端可能方便導絲通過扭曲的血管伸展右臂有助于導絲通過鎖骨下靜脈如果無法送入導絲,應同時拔除導絲與穿刺針.不應試圖從穿刺針內拔除導絲當前21頁，總共82頁。氣體栓塞表現(xiàn)操作過程中出現(xiàn)急性呼吸困難有時發(fā)生低血壓和(或)心跳驟停急性缺血性腦卒中(卵圓孔未閉)右心聽診可聞雜音處理左側臥位經(jīng)靜脈插管回抽氣體嚴重時可行右心房穿刺抽氣當前22頁，總共82頁。中心靜脈氣栓TeichgraberUKM,BenterT.Airembolismoaftertheinsertionofacentralvenouscatheter.NEnglJMed2004;350:e17當前23頁，總共82頁。中心靜脈氣栓49歲男性擴張型心肌病,CHFURTI后心衰加重Day4因UTI致感染性休克留置右側頸內靜脈導管因低血容量置管時間很長右下肺圓形高密度影無肺部感染表現(xiàn)KuSC,WeiYF,LinLC.Pulmonaryinfarctionfromcentralvenousairembolismmimickingroundpneumonia.Thorax2007;62:372當前24頁，總共82頁。中心靜脈氣栓KuSC,WeiYF,LinLC.Pulmonaryinfarctionfromcentralvenousairembolismmimickingroundpneumonia.Thorax2007;62:372當前25頁，總共82頁。氣胸鎖骨下靜脈穿刺發(fā)生率最高(3.1–4.9%)頸內靜脈穿刺點接近肺尖時也可能發(fā)生常伴有疼痛,咳嗽,呼吸困難氣管插管和鎮(zhèn)靜患者通常無癥狀注射器回抽沒有氣體也無法除外氣胸有時可能在插管后數(shù)日才有臨床表現(xiàn)FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318當前26頁，總共82頁。右側胸腔內沒有肺紋理,提示發(fā)生氣胸氣胸當前27頁，總共82頁。注意發(fā)生張力性氣胸,縱隔明顯移位氣胸當前28頁，總共82頁。氣胸豬尾管緩解氣胸右側氣胸當前29頁，總共82頁。氣胸氣胸的處理根據(jù)嚴重程度不同,治療措施有所差異觀察豬尾導管胸腔閉式引流當前30頁，總共82頁。出血和血腫導管周圍出血提示穿刺動脈持續(xù)出血增加感染危險不應頻繁更換敷料拔除導管當前31頁，總共82頁。導管位置錯誤鎖骨下和頸內靜脈導管應位于上腔靜脈與右心房交界處右側第三肋軟骨或氣管隆突導管不應緊貼上腔靜脈血管壁以免腔靜脈穿孔當前32頁，總共82頁。中心靜脈插管位置中心靜脈插管尖端(小箭頭)位于左側鎖骨下靜脈及上腔靜脈連接處(箭頭)當前33頁，總共82頁。導管位置錯誤FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318鎖骨下靜脈插管同側頸內靜脈對側鎖骨下靜脈對側腋靜脈奇靜脈動脈當前34頁，總共82頁。導管位置錯誤導管過深可能引起嚴重副作用心律失常心臟破裂中心靜脈插管(箭頭)尖端(小箭頭)位于心室內當前35頁，總共82頁。導管位置錯誤頸外靜脈當前36頁，總共82頁。導管位置錯誤FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318頸內靜脈奇靜脈當前37頁，總共82頁。導管位置錯誤FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318左側上腔靜脈(冠狀靜脈回流)當前38頁，總共82頁。導管位置錯誤右側頸內靜脈導管位置錯誤頸內靜脈導管位置已經(jīng)過調整http://www.med.uottawa.ca/medweb/cvc/Complications/e_complications.htm#1當前39頁，總共82頁。導管位置錯誤注意右側鎖骨下靜脈插管進入右側頸內靜脈當前40頁，總共82頁。導管位置錯誤如何判斷鎖骨下靜脈插管進入同側頸內靜脈?CXR?當前41頁，總共82頁。導管位置錯誤:判斷方法64歲IV級SAH女性患者翼區(qū)開顱,前交通動脈瘤夾閉術右側鎖骨下靜脈插管CVP5mmHg,沒有典型的壓力波形手術后頸內靜脈閉塞試驗鎖骨上區(qū)壓迫同側頸內靜脈10secCVP升高5mmHg,壓力波形變平坦調整插管位置導管外撤至4cm后,壓迫同側頸內靜脈重新置入頸內靜脈壓迫試驗正常JagiaM,

ChouhanRS.

InternalJugularVeinOcclusionTestForRapidDetectionOfMisplacedSubclavianVeinCatheter.

TheInternetJournalofAnesthesiology.2005;

9(1)當前42頁，總共82頁。導管位置錯誤:判斷方法導管位置頸內靜脈閉塞試驗同側鎖骨下靜脈對側鎖骨下靜脈同側頸內靜脈陽性005陰性9010AmbeshSP,PandeyJC,DubeyPK.Internaljugularveinocclusiontestforrapiddiagnosisofmisplacedsubclavianveincatheterintotheinternaljugularvein.Anesthesiol2001;95:1377-1379當前43頁，總共82頁。如何避免鎖骨下插管進入頸內靜脈TripathiM,DubeyPK,AmbeshSP.DirectionoftheJ-tipoftheguidewire,inSeldingertechnique,isasignificantfactorinmisplacementofsubclavianveincatheter:aramdomized,controlledstudy.AnesthAnalg2005;100:21-24當前44頁，總共82頁。如何避免鎖骨下插管進入頸內靜脈TripathiM,DubeyPK,AmbeshSP.DirectionoftheJ-tipoftheguidewire,inSeldingertechnique,isasignificantfactorinmisplacementofsubclavianveincatheter:aramdomized,controlledstudy.AnesthAnalg2005;100:21-24當前45頁，總共82頁。如何避免鎖骨下插管進入頸內靜脈TripathiM,DubeyPK,AmbeshSP.DirectionoftheJ-tipoftheguidewire,inSeldingertechnique,isasignificantfactorinmisplacementofsubclavianveincatheter:aramdomized,controlledstudy.AnesthAnalg2005;100:21-24第一組(n=147)第二組(n=148)影像學檢查發(fā)現(xiàn)導管位置錯誤5(3%)64(43%)導管進入同側頸內靜脈3(2%)60(40%)導管進入對側頸內靜脈或頭臂靜脈2(1%)4(3%)當前46頁，總共82頁。導絲過深或位置不佳AndrewsRT,BovaDA,VenbruxAC.Howmuchguidewireistoomuch?Directmeasurementofthedistancefromsubclavianandinternaljugularveinaccesssitestothesuperiorvenacava-atrialjunctionduringcentralvenouscatheterplacement.CritCareMed2000;28:138-142Guidewireentrapmentbyanindwellingvenacavafilterduringbedsideplacementofacentralcatheter.Thefilterhasfragmented,withthemajorityofthedevicebeingdisplacedintothejugularvein.Notethatthewireandcatheterarestillentangledinthefilter.當前47頁，總共82頁。導絲過深或位置不佳AndrewsRT,BovaDA,VenbruxAC.Howmuchguidewireistoomuch?Directmeasurementofthedistancefromsubclavianandinternaljugularveinaccesssitestothesuperiorvenacava-atrialjunctionduringcentralvenouscatheterplacement.CritCareMed2000;28:138-142Examplesofexcessiveintravascularwire.Top,coiledintherightatrium;middle,enteringintothelefthepaticvein;bottom,fromaMahurkardialysiscatheterkit(Quinton;Bothell,WA)reachingtotheiliacvein.Atthispoint,therewerestill24cmofwireexposedatthejugularentrysite.當前48頁，總共82頁。注意導絲發(fā)生折斷,位于肺動脈內插管并發(fā)癥:導絲折斷當前49頁，總共82頁。插管并發(fā)癥:導管位置錯誤當前50頁，總共82頁。插管并發(fā)癥:導管位置錯誤"Pinch-offSyndrome“中心靜脈插管穿刺點偏向內側,在第一肋與鎖骨之間卡住.這可能導致導管斷裂,引起導管栓塞.當前51頁，總共82頁。右側鎖骨下靜脈插管經(jīng)過第一肋時打折.這是由于穿刺點過低造成.插管并發(fā)癥:導管斷裂當前52頁，總共82頁。插管并發(fā)癥:導管斷裂FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318當前53頁，總共82頁。導管斷裂:肺動脈栓塞56歲男性CABG及二尖瓣+主動脈瓣置換術后并發(fā)癥腹膜后出血POD10CXRMorguetAJ,SchultheissHP.Embolizationofthetipofacentralvenouscatheterintothepulmonaryartery.NEnglJMed2005;352:4當前54頁，總共82頁。當前55頁，總共82頁。導管斷裂:肺動脈栓塞MorguetAJ,SchultheissHP.Embolizationofthetipofacentralvenouscatheterintothepulmonaryartery.NEnglJMed2005;352:4當前56頁，總共82頁。當前57頁，總共82頁。插管并發(fā)癥–entrappedcatheter48歲女性,多發(fā)創(chuàng)傷并發(fā)癥呼吸機相關肺炎,急性腎功能衰竭Day7經(jīng)鎖骨下途徑留置右側鎖骨下靜脈三腔CVCDay14懷疑導管相關感染更換CVC經(jīng)鎖骨上途徑留置右側鎖骨下靜脈CVC沿導絲送入導管時遇到阻力拔除原有導管時遇到阻力DhananiJ,SenthuranS,OlivottoR,etal.Theentrappedcentralvenouscatheter.BrJAnaesth2007;98:89-92當前58頁，總共82頁。插管并發(fā)癥–entrappedcatheterDhananiJ,SenthuranS,OlivottoR,etal.Theentrappedcentralvenouscatheter.BrJAnaesth2007;98:89-92當前59頁，總共82頁。導管移位中心靜脈插管位置是動態(tài)的從平臥位變?yōu)橹绷⑽粫r,導管尖端可向頭端移動數(shù)公分FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318當前60頁，總共82頁。導管移位FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318當前61頁，總共82頁。導管移位與張力性胸腔積液48歲III度燒傷(30%BSA)男性患者右側頸內靜脈插管穿刺點位于鎖骨上方3cm,胸鎖乳突肌胸骨支與鎖骨支之間固定點:穿刺點及導管翼CXR顯示導管部位適當MaisniemiKJ,KoljonenVS.Tensionhydrothoraxinducedbycentralvenouscathetermigrationinapatientwithburns.BrJAnaesth2006;97:423-4當前62頁，總共82頁。導管移位與張力性胸腔積液MaisniemiKJ,KoljonenVS.Tensionhydrothoraxinducedbycentralvenouscathetermigrationinapatientwithburns.BrJAnaesth2006;97:423-4次日,呼吸循環(huán)不穩(wěn)定Vt降低,PIP升高HR加快,CVP升高CXR顯示張力性胸腔積液導管尖端上移2cm放置胸管引流清亮液體4L當前63頁，總共82頁。插管并發(fā)癥:病例46歲男性因肺炎及意識障礙入院進行詳細檢查,包括支氣管鏡:肺膿腫頭顱MRI:多發(fā)病變,邊緣增強治療IV抗生素中心靜脈插管:右側頸內靜脈當前64頁，總共82頁。插管并發(fā)癥:病例操作結束時,穿刺部位明顯出血壓迫止血CXR顯示導管位于右側頸內靜脈遠端當前65頁，總共82頁。插管并發(fā)癥:病例操作結束12小時后,患者出現(xiàn)構音困難,吞咽困難及左側偏癱復查頭顱MRI右側額葉,頂葉和顳葉新發(fā)腦梗塞灶頸動脈超聲無頸動脈狹窄表現(xiàn)導管位于右側頸動脈內當前66頁，總共82頁。插管并發(fā)癥:病例立即拔除導管后遺癥:永久性神經(jīng)系統(tǒng)障礙,包括左側偏癱最后入住長期養(yǎng)護院當前67頁，總共82頁。中心靜脈插管后的CXR影像學確認導管位置通常十分可靠還能夠發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥,如氣胸或血胸導管位置正確時,尖端應位于腔靜脈–

心房交界處,即右主氣管水平如果導管位置不夠深,則難以區(qū)分動脈或靜脈系統(tǒng)走行當前68頁，總共82頁。插管并發(fā)癥:病例CXR顯示導管尖端位于頸動脈;注意這是鎖骨下靜脈插管CXR顯示導管位置正確,尖端位于腔靜脈—心房交界處當前69頁，總共82頁。插管并發(fā)癥:頸內靜脈插管后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)障礙提示動脈損傷或血栓(氣栓)經(jīng)右向左分流造成反常栓塞臨床癥狀即刻出現(xiàn)提示為氣栓臨床表現(xiàn)延遲出現(xiàn)提示為動脈穿刺伴血栓形成和栓塞當前70頁，總共82頁。減少插管并發(fā)癥盡可能考慮使用PICC僅允許有經(jīng)驗的醫(yī)生進行插管操作優(yōu)先使用鎖骨下路徑需要進行頸內靜脈插管時采用超聲引導插管前的體位當前71頁，總共82頁。減少插管并發(fā)癥使用最嚴格的無菌隔離措施使用洗必太溶液消毒穿刺部位考慮使用抗生素浸潤的導管每日評價使用導管的必要性,及時拔除無須使用的導管當前72頁，總共82頁。減少插管并發(fā)癥的綜合措施督促醫(yī)院承諾降低插管并發(fā)癥宣傳各項措施進行中心靜脈插管培訓保證充足的物品供應如果操作者違反無菌技術,護士有權進行干預監(jiān)測各種并發(fā)癥發(fā)生率,并進行反饋當前73頁，總共82頁。當前74頁，總共82頁。中心靜脈插管:管腔沖洗間斷輸液,用藥或取血后成人使用0.9%生理鹽水10ml沖洗各個管腔,然后…使用肝素(10U/ml)1ml沖洗各個管腔至少每12小時重復進行管腔沖洗兒童使用0.9%生理鹽水3ml(>4kg)或1ml(<4kg)沖洗各個管腔,然后…使用肝素(10U/ml)1ml沖洗各個管腔至少每8小時重復進行管腔沖洗當前75頁，總共82頁。插管并發(fā)癥:導管阻塞導管阻塞的原因血栓形成沉積物導管打折沖洗對于維持管腔通常非常重要若無法沖洗管腔,應檢查導管是否阻塞若未發(fā)現(xiàn)阻塞跡象并無法進行沖洗,應注意患者是否出現(xiàn)靜脈阻塞,頸靜脈充盈或手臂腫脹的表現(xiàn)PRACTICEPEARL不要用力沖洗導管!當前76頁，總共82頁。導管完全阻塞的處理:rtPA需要有經(jīng)驗的人員進行操作所需物品手套三通x10.9%NS30ml1