2022妊娠合并糖尿病診治指南主要內(nèi)容

2022妊娠合并糖尿病診治指南主要內(nèi)容2021年12月，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（AmericanDiabetesAssociation,ADA）基于最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新了“糖尿病診治指南”，并發(fā)表在DiabetesCare雜志上。本文針對(duì)其中妊娠合并糖尿病的內(nèi)容介紹如下［1-2］以期為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。與2021年ADA指南相比,此次指南對(duì)孕前咨詢和管理、妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)的管理、妊娠合并糖尿?。墼星?型糖尿病(type1diabetesmellitus,T1DM)和2型糖尿）］的管理相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了更病(type2diabetesmellitus,T2DM）］的管理相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了更新，關(guān)于孕期血糖控制目標(biāo)、小劑量阿司匹林預(yù)防子癇前期、孕期藥物使用及產(chǎn)后保健等方面，2022年與2021年指南基本保持一致。一、孕前咨詢和管理2022年ADA指南推薦，對(duì)所有患有糖尿病且計(jì)劃妊娠的育齡期女性常規(guī)進(jìn)行糖尿病相關(guān)的孕前咨詢（證據(jù)等級(jí)女性常規(guī)進(jìn)行糖尿病相關(guān)的孕前咨詢（證據(jù)等級(jí)A級(jí)）；應(yīng)做到有計(jì)劃妊娠，在做好妊娠準(zhǔn)備以及血糖未控制達(dá)標(biāo)前注意有效避孕（證據(jù)等級(jí)A級(jí)）；強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡可能將孕前糖化血紅蛋白（haemoglobinA1c,HbA1c）水平控制在6.5%以下再懷孕，以降低先天畸形、子癇前期、巨大兒、早產(chǎn)及其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)A級(jí)）與2021年指南相比，2022年指南將“HbA1c水平控制在6.5%以卜再懷孕”的證據(jù)等級(jí)由B級(jí)提升至A級(jí)。由于胎兒器官形成主要發(fā)生在妊娠5~8周，多項(xiàng)硏究表明HbA1c水平控制在6.5%以下先

天畸形的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低。針對(duì)孕前患有糖尿病的女性孕前管理的觀察性硏究進(jìn)行系統(tǒng)綜述和meta分析發(fā)現(xiàn)，隨著HbA1c水平的降低，出生缺陷、早產(chǎn)、圍產(chǎn)期死亡、小于胎齡兒和轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。對(duì)于計(jì)劃懷孕且既往患有糖尿病的育齡期女性，應(yīng)在孕前進(jìn)行多學(xué)科專家診療管理，腦分泌醫(yī)生、母胎醫(yī)學(xué)專家、注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師、學(xué)科專家診療管理，腦分泌醫(yī)生、母胎醫(yī)學(xué)專家、注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師、糖尿病健康教育專家等參與管理（證據(jù)等級(jí)B級(jí)）。孕前除了注重（證控制血糖達(dá)標(biāo)外（證據(jù)等級(jí)A級(jí)），還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)、糖尿病教育（證以及篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變及其他并發(fā)癥和合并癥的孕前管理?yè)?jù)等級(jí)E級(jí)）。對(duì)于糖尿病患者特定的孕前咨詢還包括告知其糖尿病對(duì)于母親和胎兒可能造成的風(fēng)險(xiǎn)以及降低風(fēng)險(xiǎn)的策略和措施，如制定血糖控制目標(biāo)、生活方式管理及醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療。應(yīng)對(duì)所有計(jì)劃妊娠的育齡期女性進(jìn)行高危因素篩查（證據(jù)等級(jí)B級(jí)），孕前及時(shí)對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行篩查，以便漏診的糖尿病女性得到檢測(cè)和診斷，針對(duì)孕前未篩查糖尿病的女性應(yīng)在首次產(chǎn)前檢查時(shí)進(jìn)行篩查。孕早期糖代謝異常的篩查標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖6.1~7.0mmol/L或HbA1c5?9%~6?4%（證據(jù)等級(jí)B級(jí)）。該推薦引用了本團(tuán)隊(duì)早在2013年針對(duì)我國(guó)包括北京大學(xué)第一醫(yī)院在內(nèi)共13家醫(yī)院17186名孕婦開展的硏究⑶。隨著國(guó)際糖尿病與妊娠硏究組（InternationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroups,IADPSG）GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)在國(guó)際上的采用，越來(lái)越多的證據(jù)顯示采用IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)能夠改善妊娠結(jié)局。本團(tuán)隊(duì)基于北京大學(xué)第一醫(yī)院25674名孕婦的硏究結(jié)果顯示，中國(guó)采用IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)后，剖宮產(chǎn)、巨大兒、新生兒低血糖、圍產(chǎn)期死亡等多項(xiàng)不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低(P<0.05)[4]，該硏究結(jié)果再次被ADA2022年指南引用。一項(xiàng)成本效益硏究指出，針對(duì)IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的GDM孕婦在產(chǎn)后如果采取健康的生活方式進(jìn)行干預(yù)有助于減少遠(yuǎn)期T2DM的發(fā)生。二、孕期血糖控制目標(biāo)2022年ADA指南仍強(qiáng)調(diào)GDM孕婦和孕前糖尿病孕婦都應(yīng)自我監(jiān)測(cè)空腹和餐后血糖，以達(dá)到最佳血糖水平，孕期血糖控制目標(biāo)建議為空腹血糖v5.3mmol/L、餐后1h血糖<7?8mmol/L、餐后2h血糖<6?7mmol/L(證據(jù)等級(jí)B級(jí))。正常妊娠狀態(tài)，HbAlc水平略低于正常未孕狀態(tài)。根據(jù)既往硏究，孕早期HbAlc水平控制在6.0%?6.5%以下，不良胎兒結(jié)局發(fā)生的比例最低；孕中晚期，HbAlc<6.0%時(shí)大于胎齡兒、早產(chǎn)和子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低。因此如果沒有明顯的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，妊娠期HbAlc水平建議控制在6?0%以內(nèi)最佳，但如果有低血糖傾向，HbAlc控制水平可放寬至7?0%以內(nèi)(證據(jù)等級(jí)B級(jí))。硏究顯示，對(duì)于無(wú)糖尿病的孕婦，即使HbAlc水平在正常范圍內(nèi)的升高也會(huì)增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。高血糖與不良妊娠結(jié)局(HyperglycemiaandAdversePregnancyOutcome,HAPO)硏究同樣發(fā)現(xiàn)，血糖水平升高與不良妊娠結(jié)局相關(guān)。因此，綜合考慮上述因素和低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，2022年ADA

指南對(duì)孕期HbAlc控制目標(biāo)仍分別建議為＜6.0%（無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)）和＜7.0%（有低血糖風(fēng)險(xiǎn)）。除了餐前和餐后的血糖監(jiān)測(cè)外，持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)有助于達(dá)到糖尿病和孕期的HbAlc控制目標(biāo)（證據(jù)等級(jí)B級(jí)），還能夠降低合并T1DM的孕婦分娩巨大J兒和新生兒低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)B級(jí)）。為實(shí)現(xiàn)最佳的餐前和餐后血糖目標(biāo)，持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)可作為自我血糖監(jiān)測(cè)的補(bǔ)充，但不能代替自我血糖監(jiān)測(cè)（證據(jù)等級(jí)E級(jí)）。一項(xiàng)針對(duì)T1DM孕婦持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（ContinuousGlucoseMonitoringinPregnantWomenWithType1DiabetesTrial,CONCEPTT）結(jié)果顯示，在傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上增加持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)后，HbAlc水平和新生兒結(jié)局得到改善，大于胎齡兒和新生兒低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，住院時(shí)間縮短，證明了持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)在合并T1DM孕婦中的應(yīng)用價(jià)值。三、妊娠期糖尿病的管理2022年ADA指南推薦，健康的生活方式是GDM管理的重要組成部分。既往硏究表明，通過(guò)Carpenter-Coustan診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的GDM孕婦中，70%?85%可以僅通過(guò)健康的生活方式使血糖控制達(dá)標(biāo)，如果按照IADPSG的GDM診斷界值，該比例將會(huì)更高。血糖控制未達(dá)標(biāo)可通過(guò)增加胰島素治療達(dá)到血糖控制目標(biāo)（證據(jù)等級(jí)控制未達(dá)標(biāo)可通過(guò)增加胰島素治療達(dá)到血糖控制目標(biāo)（證據(jù)等級(jí)A級(jí)）。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedclinicaltrial,RCT）和Cochrane綜述提示，從孕早中期開始，通過(guò)膳食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)和生活方式管理能夠降低GDM的風(fēng)險(xiǎn)。有關(guān)運(yùn)動(dòng)干預(yù)降低GDM風(fēng)險(xiǎn)的

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，2022年ADA指南再次引用了本團(tuán)隊(duì)在北京大學(xué)第一醫(yī)院開展的一項(xiàng)前瞻性RCT硏究⑸。目前尚缺乏GDM孕婦適宜能量攝入水平的相關(guān)硏究，對(duì)于GDM孕婦的膳食指導(dǎo)主要依據(jù)膳食參考攝入量（dietaryreferenceintakes,DRI廠對(duì)于所有孕婦，DRI推薦每天至少攝入175g碳水化合物、71g蛋白質(zhì)和28g膳食纖維，限制膳食中飽和脂肪酸的比例。2022年ADA指南新增加了關(guān)于“運(yùn)動(dòng)干預(yù)”的內(nèi)容，根據(jù)系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，通過(guò)運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠改善血糖控制水平，且能夠減少胰島素的使用。胰島素是治療GDM的首選藥物，二甲雙胍和格列本脲由于能夠通過(guò)胎盤到達(dá)胎兒，不應(yīng)作為一線藥物（證據(jù)等級(jí)通過(guò)胎盤到達(dá)胎兒，不應(yīng)作為一線藥物（證據(jù)等級(jí)A級(jí)），其他口服和非胰島素注射降糖藥物仍缺乏長(zhǎng)期安全性數(shù)據(jù)。當(dāng)二甲雙胍用于治療多囊卵巢綜合征及促排卵時(shí)，應(yīng)在孕早期停止用藥（證據(jù)等級(jí)A級(jí)）。探討二甲雙胍和格列本脲作為GDM孕婦降低血糖水平治療藥物的RCT硏究結(jié)果顯示其失敗率分別為23%和25%?28%,控制血糖的效果有限，并且其可通過(guò)胎盤。有隨訪硏究顯示，孕期使用二甲雙胍治療的GDM孕婦子代9歲時(shí)的體重、腰圍等指標(biāo)高于胰島素治療組；RCT硏究顯示，使用二甲雙胍治療多囊卵巢綜合征的孕婦子代4歲時(shí)的體重指數(shù)和肥胖發(fā)生率更高，其對(duì)子代的遠(yuǎn)期影響尚缺乏長(zhǎng)期有效的安全性數(shù)據(jù)。一項(xiàng)基于11項(xiàng)RCT硏究的meta分析結(jié)果顯示，妊娠期使用二甲雙胍治療不會(huì)降低肥胖、多囊卵巢綜合征及存在胰島素抵抗的高危孕婦患GDM的風(fēng)險(xiǎn)。因此，不建議二甲雙胍和格列本脲作為GDM治療的一線藥物。2022年ADA指南新增加了GDM孕婦遠(yuǎn)程健康管理的推薦：對(duì)GDM孕婦進(jìn)行遠(yuǎn)程健GDM孕婦進(jìn)行遠(yuǎn)程?。焕砜筛纳迫焉锝Y(jié)局（證據(jù)等級(jí)A級(jí)）。針對(duì)32項(xiàng)評(píng)估遠(yuǎn)程健康管理對(duì)GDM有效性的RCT硏究meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)健康管理相比，遠(yuǎn)程健康管理的孕婦剖宮產(chǎn)、新生兒低血糖、胎膜早破、巨大兒、妊娠期高血壓、子癇前期、早產(chǎn)、新生兒窒息和羊水過(guò)多的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低。、妊娠合并糖尿?。ㄔ星癟1DM和T2DM）的管理2022年ADA指南推薦，對(duì)于孕前T1DM孕婦，孕期應(yīng)使用胰島素治療（證據(jù)等級(jí)A級(jí)）；對(duì)于孕前T2DM的孕婦，同樣推薦胰島素作為治療的首選藥物（證據(jù)等級(jí)島素作為治療的首選藥物（證據(jù)等級(jí)B級(jí)）。每天多次注射胰島素和使用胰島素泵這2種方式在孕期均適用于T1DM孕婦（證據(jù)等級(jí)C級(jí)）。與2021年ADA指南相比，2022年ADA指南基于更多的RCT硏究、隊(duì)列硏究結(jié)果將孕前T2DM孕婦使用胰島素治療的證據(jù)等級(jí)由E級(jí)提升至B級(jí)五、小劑量阿司匹林預(yù)防子癇前期2022年ADA指南仍推薦，合并T1DM或T2DM的女性應(yīng)從孕12~16周開始，每日服用小劑量阿司匹林（100~150mg）,以降低子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)E級(jí)）。鑒于美國(guó)的小劑量阿司匹林多為81mg片劑，每日服用2片（162mg）是可以接受的（證據(jù)等級(jí)E級(jí)）。六、孕期藥物使用

2022年ADA指南仍推薦，對(duì)于患有糖尿病和慢性高血壓的孕婦，議將血壓控制目標(biāo)定為（110~135）/85mmHg（1mmHg=0.133kPa幾以防高血壓的急劇加重（證據(jù)等級(jí)A級(jí)）和胎兒發(fā)育受累（證據(jù)等級(jí)E級(jí)）的風(fēng)險(xiǎn)。未使用有效避孕措施的性生活活躍的育齡期女性應(yīng)避免服用存在潛在危害的藥物（如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、他汀類藥物），一旦確定妊娠，應(yīng)停止使用上述藥物（證據(jù)等級(jí)旦確定妊娠，應(yīng)停止使用上述藥物（證據(jù)等級(jí)B級(jí)）。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑的使用會(huì)導(dǎo)致羊水過(guò)少、胎兒腎發(fā)育不良、胎兒肺發(fā)育不全和胎兒生長(zhǎng)受限，因此一旦確定妊娠應(yīng)禁止使用。孕期安全有效的降壓藥包括甲基多巴、硝苯地平、拉貝洛爾、地爾硫罩、可樂(lè)定和哌唑嗪，不推薦使用阿替洛爾，必要時(shí)可使用其他B受體阻滯劑。由于利尿劑會(huì)導(dǎo)致子宮胎盤血流灌注減少，因此孕期不推薦使用。七、產(chǎn)后保健2022年ADA指南推薦，胰島素抵抗水平在產(chǎn)后會(huì)急劇下降，因此需要■新評(píng)估和調(diào)整胰島素用量，通常產(chǎn)后最初幾天的需要■是產(chǎn)前的一半（證據(jù)等級(jí)產(chǎn)前的一半（證據(jù)等級(jí)C級(jí)）。議指導(dǎo)所有合并糖尿病的育齡期女性有效避孕和計(jì)劃妊娠（證據(jù)等級(jí)A級(jí)）。對(duì)有GDM史的產(chǎn)婦，在產(chǎn)后4~12周行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucosetolerancetest,OGTT）篩查糖尿病前期和糖尿病，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照非孕期人群（證據(jù)等級(jí)B級(jí)）。如果發(fā)現(xiàn)有GDM史的女性處于糖尿病前期，應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)和/或使用二甲雙胍，以預(yù)防糖尿病的發(fā)生（證據(jù)等級(jí)A級(jí)）。對(duì)有GDM史的女性，應(yīng)每1~3年篩查T2DM或糖尿病前期（證據(jù)等級(jí)B級(jí)）。有GDM史的女性計(jì)劃再次妊娠時(shí)，應(yīng)在孕前篩查糖尿病，并進(jìn)行孕前保健，以識(shí)別和治療高血糖并預(yù)防胎兒先天畸形（證據(jù)等級(jí)E級(jí)）。產(chǎn)后保健應(yīng)包括心理評(píng)估和健康保健（證據(jù)等級(jí)E級(jí)）。上述推薦與2021年指南一致。GDM會(huì)增加產(chǎn)婦遠(yuǎn)期發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，有GDM史的女性發(fā)生T2DM的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)GDM史女性的10倍。硏究表明，有GDM的女性產(chǎn)后50%?60%會(huì)發(fā)展為糖尿病，因此即使產(chǎn)后4~12周75gOGTT篩查正常，也應(yīng)每1?3年篩查1次T2DM或糖尿病前期?？梢允褂萌我庖环N推薦的血糖監(jiān)測(cè)方法（如每年HbA1c監(jiān)測(cè)、每年空腹血糖監(jiān)測(cè)或每3年75gOGTT監(jiān)測(cè)）進(jìn)行持續(xù)評(píng)估。糖尿病前期育齡期女性在下一次懷孕時(shí)可能會(huì)進(jìn)一步發(fā)展成為T2DM，因此需要進(jìn)行孕前評(píng)估。前瞻性護(hù)士健康隊(duì)列硏究（Nurses'Hea