2021全年安全事事故調(diào)查報告 深圳“4·6”機械傷害死亡事故調(diào)查報告

深圳“4·6”機械傷害死亡事故調(diào)查報告2021年4月6日，位于西鄉(xiāng)街道的深圳三圍股份合作公司征地返還用地（西鄉(xiāng)15-01地塊）土石方及基坑工程項目工地發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）《深圳市寶安區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)寶安區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作規(guī)則的通知》（深寶府辦〔2020〕6號）的要求，由區(qū)應急管理局牽頭，寶安公安分局、市質(zhì)監(jiān)站、區(qū)總工會等部門有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查處理工作。現(xiàn)調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢，具體情況如下：一、事故發(fā)生單位及相關(guān)概況（一）事故發(fā)生單位概況廣東龐大粵西建設工程有限公司（以下簡稱龐大粵西公司），統(tǒng)一社會信用代碼：914408831946713380，主體類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），住所：吳川市解放北路6號,成立日期：1980年12月25日，法定代表人：黎春盛，注冊資本：人民幣20000萬元，公司經(jīng)營范圍：房屋建筑工程、市政公用工程、建筑裝修裝飾的施工等，具有建筑工程施工總承包壹級，市政公用工程施工總承包貳級、建筑裝修裝飾專業(yè)承包壹級等資質(zhì)證書。（二）事故相關(guān)單位概況深圳市銀建安工程項目管理有限公司（以下簡稱銀建安公司），統(tǒng)一社會信用代碼：914403001923249228，主體類型：有限責任公司，住所：深圳市福田區(qū)園嶺街道紅荔路1001號銀盛大廈六樓南面,成立日期：1995年3月25日，法定代表人：肖文秀，經(jīng)營范圍：建設工程監(jiān)理；招標代理等。該公司具備房屋建筑工程監(jiān)理甲級，市政公用工程監(jiān)理甲級。（三）工程相關(guān)概況事故工程為深圳三圍股份合作公司征地返還用地（西鄉(xiāng)15-01地塊）土石方及基坑工程（以下簡稱涉事工程），總占地17953平方米，總建筑面積17.6萬平方米，總投資為15億元，為住宅、酒店、公寓和辦公綜合體項目，建設單位為深圳市京地投資發(fā)展有限公司（以下簡稱京地公司）。2020年11月，京地公司將涉事工程發(fā)包給龐大粵西公司,雙方簽訂了《施工（單價）合同》，合同約定的工程承包范圍為發(fā)包人提供的施工圖紙，包括但不限于施工范圍內(nèi)回填土石方、降排水、地基與基礎(chǔ)工程、建筑結(jié)構(gòu)防水、裝飾裝修、天然氣、消防等全部工程。后龐大粵西公司成立了深圳三圍股份合作公司征地返還用地（西鄉(xiāng)15-01地塊）項目部，任命郗偉為項目經(jīng)理。2020年12月，京地公司與銀建安公司簽訂了《深圳市工程監(jiān)理與相關(guān)服務合同》，約定由銀建安公司為施工圖紙內(nèi)所有內(nèi)容以及后期精裝修工程提供監(jiān)理服務，總監(jiān)理工程師為姜小平。2021年3月初，龐大粵西公司項目部組建了鋼筋班組，相繼招聘了高江衛(wèi)、韓德玉、殷曉、姚國良、田文峰、鄒書占、高云星、謝光印等10多名工人入場施工，其中高江衛(wèi)、殷曉為班組帶班，鋼筋班組的主要工作任務是制作鋼筋籠。（四）涉事設備相關(guān)概況涉事設備名稱為鋼筋籠滾焊機（俗稱滾籠機），型號為XGLJ-3000-36M，出廠編號為0616072，生產(chǎn)單位為河南寶潤機械有限公司，主要由2組滾筒、滾筒傳動裝置、行走小車、2組光電保護裝置及電氣控制柜等組成，其中兩組滾筒呈東西方向擺放，該設備主要用于鋼筋籠盤圓鋼筋。二、事故經(jīng)過及救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2021年4月6日下午1時30分許，鋼筋班工人來到工地鋼筋加工場進行鋼筋籠制作，其中殷曉負責操作涉事設備，謝光印和高云星負責操作滾絲機，韓德玉主要負責電焊，鄒書占、姚國良、田文峰等工人主要做雜活，具體包括搬運原料、連接鋼筋等。下午6時16分許，鄒書占使用管鉗進行連接鋼筋（以下簡稱涉事鋼筋）作業(yè)。在連接涉事鋼筋的過程中鋼筋東側(cè)端部被鋼筋籠卷入，導致整根鋼筋隨鋼筋籠一起旋轉(zhuǎn)并向涉事設備方向移動，致使鄒書占被擠壓至鋼筋籠與滾筒間的危險部位，最后被卷入鋼筋籠的下部受傷。經(jīng)查：1.涉事鋼筋籠加工場內(nèi)主要有鋼筋籠預制平臺（連接鋼筋作業(yè)在此平臺完成）和滾籠機兩個作業(yè)區(qū)，兩作業(yè)區(qū)間未進行明顯分隔。鄒書占安全意識淡薄，忽視安全，連接鋼筋作業(yè)時過于靠近轉(zhuǎn)動的涉事設備滾筒和鋼筋籠；且在作業(yè)的過程中疏忽大意，未及時發(fā)現(xiàn)涉事鋼筋的東端向滾籠機移動的情況。2.涉事鋼筋全長28米，由兩條12米長鋼筋加一條4米鋼筋機械連接組成，總重量約135.33公斤。事發(fā)后涉事鋼筋因外力分離為兩根鋼筋，均位于涉事設備兩根滾筒正下方，死者鄒書占壓在涉事鋼筋東側(cè)鋼筋上。3.經(jīng)第三方鑒定檢測機構(gòu)廣東省質(zhì)量監(jiān)督機械檢驗站勘查發(fā)現(xiàn)：（1）涉事鋼筋外表有磨損痕跡，測得東側(cè)鋼筋長約12m，西側(cè)鋼筋長約16m，其中東鋼筋的西端部連接有套筒，該套筒端部的螺紋有磨損，西鋼筋的東端部螺紋也有磨損。由涉事設備操作人員演示涉事鋼筋的連接方法，連接過程中東鋼筋會向北側(cè)滾動，且容易靠近涉事設備。綜上所述，事發(fā)時涉事人員正在對涉事鋼筋進行連接作業(yè)，此過程中當連接好的涉事鋼筋東側(cè)端部被涉事鋼筋籠卷入危險部位時，涉事鋼筋也會發(fā)生旋轉(zhuǎn)并繼續(xù)向北移動，涉事人員會被帶入危險部位，最終被卷入涉事鋼筋籠的下部受傷，此過程東鋼筋和西鋼筋因受外力而相互分離。（2）涉事滾籠機南北兩側(cè)均安裝有光電保護裝置，其中南側(cè)光電保護裝置與涉事設備相距約0.6m，離地高約1m。遮擋南側(cè)光電保護裝置，涉事滾籠機的電源切斷，該設備的2個滾筒和涉事鋼筋籠在慣性作用下持續(xù)運轉(zhuǎn)約3s后停止，遮擋物離開后，涉事設備未見自動重新啟動，由此說明涉事設備的光電保護裝置的保護功能有效。但對現(xiàn)場監(jiān)控視頻及現(xiàn)場運轉(zhuǎn)試驗進行綜合分析，事發(fā)時，從涉事人員身體下沉發(fā)生異常至涉事鋼筋籠停止旋轉(zhuǎn)相隔約10s。由此說明，事發(fā)時涉事設備的光電保護裝置失效。（3）涉事設備支座部位未見采取警示色標識，周邊未見設有工作區(qū)域標識，不滿足《建筑施工機械與設備鋼筋加工機械安全要求》（GB/T38176-2019）第5.5.2條規(guī)定：鋼筋加工機械的作業(yè)區(qū)域應設置明顯的標識，規(guī)定在正常生產(chǎn)期間禁止非操作人員進入；也不滿足第7.2.2條規(guī)定：機器工作部件及易對操作人員產(chǎn)生碰撞、夾緊、擠壓的部位應按GB2893的規(guī)定涂以黑色與黃色相間隔的條紋。4.根據(jù)鋼筋班帶班殷曉反映，事發(fā)當天開工前其已經(jīng)啟動光電保護裝置。5.龐大粵西公司制定了《鋼筋籠制作施工方案》和《滾籠機安全操作規(guī)程》，并對鋼筋班組現(xiàn)場施工工人進行了安全技術(shù)交底，告知了現(xiàn)場工人滾籠機工作時存在的危險因素。6.龐大粵西公司制定了《安全隱患排查制度》，但項目部未能嚴格落實制度要求，未建立安全檢查臺賬，對排查發(fā)現(xiàn)的工人私自停掉光電保護裝置、過于靠近轉(zhuǎn)動的涉事設備滾筒和鋼筋籠進行鋼筋連接作業(yè)的事故隱患僅口頭警告，未登記建檔，也未安排人員跟蹤整改情況和實施監(jiān)控治理，未及時消除工人冒險作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。7.銀建安公司對鋼筋加工場作業(yè)現(xiàn)場進行了日常安全巡視，2021年1月18日發(fā)現(xiàn)涉事滾籠機未加裝自動報警裝置，立即要求施工單位停工并限期整改。1月23日，在施工單位加裝光電保護裝置后才同意其復工。另外對發(fā)現(xiàn)的部分設備電箱未接地、配電箱漏電開關(guān)損壞、違章地拖線等安全隱患要求施工單位限期整改，同時要求施工單位加強對現(xiàn)場作業(yè)人員的安全管理。銀建安公司向調(diào)查組提供了《安全監(jiān)理日志》《安全隱患整改通知單》《安全隱患整改通知回復》等材料。（二）事故救援情況事故發(fā)生后，帶班殷曉立即停掉滾籠機，同時也撥打了120急救電話，謝光印跑到電箱處拉閘停電。隨后現(xiàn)場工人叫來吊機和挖機將涉事鋼筋籠吊起，并使用鋼筋將滾籠機滾筒支撐起來。幾分鐘后，120到達現(xiàn)場，對鄒書占進行檢查后確認其已死亡。廣東南天司法鑒定所對死者鄒書占做了死亡原因鑒定，并出具了《司法鑒定意見書》（粵南〔2021〕病鑒字第13號），證明鄒書占符合嚴重顱腦損傷、胸部損傷等機械性損傷導致即時死；外傷發(fā)作時處于冠心病急性心肌缺血狀態(tài)。三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況（一）事故造成人員傷亡情況事故共造成1人死亡。死者鄒書占，男，52歲，河南省南陽市人。（二）事故造成直接經(jīng)濟損失情況事故共造成直接經(jīng)濟損失約人民幣120萬元。四、事故原因及性質(zhì)（一）直接原因鄒書占安全意識淡薄，忽視安全，連接鋼筋作業(yè)時過于靠近轉(zhuǎn)動的涉事設備滾筒和鋼筋籠；且在作業(yè)的過程中疏忽大意，未及時發(fā)現(xiàn)涉事鋼筋的東端向滾籠機移動，導致其被移動的鋼筋帶入危險部位，最終被卷入涉事鋼筋籠的下部。（二）間接原因1.龐大粵西公司未嚴格落實隱患排查制度要求，未建立安全檢查臺賬，未及時發(fā)現(xiàn)并消除涉事設備支座部位未采取警示色標識，周邊未設工作區(qū)域標識的生產(chǎn)安全事故隱患；對排查發(fā)現(xiàn)的工人私自停掉光電保護裝置、過于靠近轉(zhuǎn)動的涉事設備滾筒和鋼筋籠進行連接鋼筋作業(yè)的事故隱患未登記建檔，也未安排人員跟蹤整改情況和實施監(jiān)控治理，未能及時消除上述生產(chǎn)安全事故隱患。2.龐大粵西公司項目經(jīng)理郗瑋未認真督促、檢查本項目的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除涉事設備支座部位未采取警示色標識，周邊未設工作區(qū)域標識的生產(chǎn)安全事故隱患；未及時消除工人私自停掉光電保護裝置、過于靠近轉(zhuǎn)動的涉事設備滾筒和鋼筋籠進行連接鋼筋作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。（三）事故性質(zhì)調(diào)查組認為，西鄉(xiāng)街道深圳三圍股份合作公司征地返還用地（西鄉(xiāng)15-01地塊）土石方及基坑工程“4·6”機械傷害死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。五、事故責任認定及處理建議根據(jù)事故調(diào)查情況，調(diào)查組對事故單位和有關(guān)人員的責任認定和追究提出如下意見：（一）事故責任單位龐大粵西公司未嚴格落實隱患排查制度要求，未建立安全檢查臺賬，未及時發(fā)現(xiàn)并消除涉事設備支座部位未采取警示色標識，周邊未設工作區(qū)域標識的生產(chǎn)安全事故隱患；對排查發(fā)現(xiàn)的工人私自停掉光電保護裝置、過于靠近轉(zhuǎn)動的涉事設備滾筒和鋼筋籠進行連接鋼筋作業(yè)的事故隱患未登記建檔，也未安排人員跟蹤整改情況和實施監(jiān)控治理，未能及時消除上述生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款的規(guī)定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其進行處理。（二）事故責任人1.龐大粵西公司項目經(jīng)理郗瑋未認真督促、檢查本項目的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除涉事設備支座部位未采取警示色標識，周邊未設工作區(qū)域標識的生產(chǎn)安全事故隱患；未及時消除工人私自停掉光電保護裝置、過于靠近轉(zhuǎn)動的涉事設備滾筒和鋼筋籠進行連接鋼筋作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項的規(guī)定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其進行處理。2.鄒書占安全意識淡薄，忽視安全，連接鋼筋作業(yè)時過于靠近轉(zhuǎn)動的涉事設備滾筒和鋼筋籠；且在作業(yè)的過程中疏忽大意，未及時發(fā)現(xiàn)涉事鋼筋的東端向滾籠機移動，導致其被移動的鋼筋帶入危險部位，最終被卷入涉事鋼筋籠的下部，直接導致事故的發(fā)生。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，對本起事故負直接責任，鑒于其已經(jīng)死亡，建議免于追究責任。六、政府安全監(jiān)管行業(yè)主管部門監(jiān)督管理情況政府安全監(jiān)管行業(yè)主管部門為深圳市建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站（以下簡稱市質(zhì)監(jiān)站），具體監(jiān)管情況如下：2020年11月26日，市質(zhì)監(jiān)站辦理該項目監(jiān)督登記手續(xù)。隨后定期梳理包括該項目在內(nèi)的全市在建工地安全生產(chǎn)重大隱患點和隱患源，采取了一系列風險管控及隱患排查整治的具體措施。2020年12月1日，市質(zhì)監(jiān)站赴現(xiàn)場監(jiān)督告知，對項目現(xiàn)階段施工的重點問題提出了監(jiān)督要求。12月10日，組織專家對圖紙及方案進行審查并簽發(fā)責令整改文書（深建質(zhì)監(jiān)改〔2020〕6198號）。12月21日，對項目參建各方施工準備進行核查，針對存在的問題簽發(fā)責令整改文書（深建質(zhì)監(jiān)改〔2020〕6450號）。2021年1月18日，對項目開工以來的現(xiàn)場情況進行全面排查，發(fā)現(xiàn)“鋼筋籠滾籠機未設置紅外線報警裝置”，簽發(fā)了責令全面停工整改文書（深建質(zhì)監(jiān)停〔2020〕0045號），并給予施工單位省動態(tài)扣分10分（深建質(zhì)監(jiān)SG〔2020〕0131號），給予總監(jiān)省動態(tài)扣分5分（深建質(zhì)監(jiān)JLZJ〔2020〕0130號）。截至事故發(fā)生前，共監(jiān)督執(zhí)法6次，監(jiān)督頻率為1.25次/月，符合《項目監(jiān)督告知（計劃）書》中不少于0.33次/月的要求；對該項目發(fā)放文書共8份，其中省廳扣分2份，責令停工整改通知書1份，責令整改通知書5份。七、防范和整改措施（一）龐大粵西公司應認真汲取本起事故的深刻教訓，進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：1.加強公司安全生產(chǎn)管理，建立、健全安全生產(chǎn)責任制，完善公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度，提高安全生產(chǎn)條件；2.加強對工人的安全教