給藥錯(cuò)誤及防范

給藥錯(cuò)誤及防范辦法12347給藥錯(cuò)誤及防范第1頁思考在實(shí)習(xí)或以前工作過程中您是否經(jīng)歷過給藥錯(cuò)誤？事情是怎樣發(fā)生？您感受怎樣？您以為應(yīng)怎樣防止發(fā)生這么錯(cuò)誤？？給藥錯(cuò)誤及防范第2頁

內(nèi)容給藥錯(cuò)誤及影響3給藥錯(cuò)誤案例分析

給藥錯(cuò)誤防范3小結(jié)給藥錯(cuò)誤及防范第3頁觸目驚心、慘痛案例將“氯化鉀”看成“氯化鈣”給病人靜脈推注致患者死亡錯(cuò)將酒精當(dāng)成麻醉藥，做包皮手術(shù)時(shí)注進(jìn)男孩陰莖將硫酸阿托品看成地塞米松給病人靜脈推注，造成嚴(yán)重后果錯(cuò)將“杜冷丁100毫克”看成10毫克，給嬰兒肌肉注射，結(jié)果嬰兒因用藥過量中毒死亡將去甲腎上腺素加NS注入胃管錯(cuò)注入靜脈輸液，致患者出現(xiàn)高血壓危象將石蠟油注入胃管錯(cuò)誤注入靜脈輸液管將腦室引流管錯(cuò)當(dāng)輸血管輸入血液將床頭柜上已使用過葡萄糖瓶灌裝自來水靜脈輸液給患者┅┅未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度?。〗o藥錯(cuò)誤及防范第4頁序號(hào)事件例數(shù)1病人自殺４６４2手術(shù)部位錯(cuò)誤４５５3手術(shù)或手術(shù)后并發(fā)癥４４４4給藥錯(cuò)誤３５８5因?yàn)橹委熝诱`造成死亡２６９6病人跌倒致傷１８９7病人約束中發(fā)生死亡１３８8病人被強(qiáng)暴１２１9輸血問題９４10失火６５11麻醉問題５８美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)（JCAHO）對(duì)1995年1月至年12月3548例嚴(yán)重醫(yī)療不良事件調(diào)查分析：給藥錯(cuò)誤及防范第5頁原因件數(shù)百分比點(diǎn)滴注射349631.4跌倒175415.7口服藥143812.9檢驗(yàn)2602.3手術(shù)2412.1醫(yī)療儀器2412.1其它371833累計(jì)11148100日本醫(yī)療幾近錯(cuò)失（NEARMISSES)統(tǒng)計(jì)調(diào)查對(duì)象：300床以上，218家醫(yī)院，11000位護(hù)士給藥錯(cuò)誤及防范第6頁對(duì)給藥錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)藥品治療錯(cuò)誤（Medicationerrors）

發(fā)生率高美國(guó)醫(yī)療錯(cuò)誤居患者死亡第五位，其中給藥錯(cuò)誤最常見ME增加醫(yī)療費(fèi)用，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，給患者帶來了生理、精神、經(jīng)濟(jì)上傷害，甚至造成死亡ME影響患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任，醫(yī)療糾紛

ME與護(hù)士關(guān)系較大

護(hù)士是給藥直接操作者和給藥流程最終把關(guān)者

（59％醫(yī)院用藥錯(cuò)誤與護(hù)士相關(guān)）大多ME能夠防止，有效應(yīng)對(duì)，能夠減輕ME對(duì)患者傷害給藥錯(cuò)誤及防范第7頁給藥錯(cuò)誤定義藥品治療錯(cuò)誤（Medicationerrors）是指由醫(yī)務(wù)人員、患者或藥品消費(fèi)者所致有可能造成不合理用藥或?qū)颊咴斐蓚深A(yù)防性事件，可發(fā)生在藥品流通各個(gè)步驟，如處方、分配和給藥、藥品監(jiān)測(cè)階段等。給藥錯(cuò)誤（MedicationAdministeringErrors，MAE）是發(fā)生在給藥階段錯(cuò)誤，指患者實(shí)際接收藥品與醫(yī)囑之間存在差異，其發(fā)生率高達(dá)36％

給藥錯(cuò)誤及防范第8頁

對(duì)給藥錯(cuò)誤定義

給藥時(shí)發(fā)生以下情況，就被認(rèn)為是給藥錯(cuò)誤：錯(cuò)誤病人錯(cuò)誤路徑錯(cuò)誤劑量錯(cuò)誤藥品給藥時(shí)間發(fā)生顯著偏差（邵逸夫醫(yī)院藥事管理制度,D-11：給藥錯(cuò)誤處理制度）給藥錯(cuò)誤及防范第9頁案例分析給藥錯(cuò)誤及防范第10頁錯(cuò)誤病人案例1：護(hù)士發(fā)口服藥給9床，因患者外出檢驗(yàn)，就將藥品留在床頭柜上，此時(shí)誤將10床藥品也留在9床處，患者回來后服用了全部藥品。案例2：26床患者轉(zhuǎn)床至42床，但口服藥卡上信息未更新。當(dāng)日26床轉(zhuǎn)來1位鼻飼患者。護(hù)士就將26床患者口服藥給該患者鼻飼。

給藥錯(cuò)誤及防范第11頁錯(cuò)誤病人案例3：實(shí)習(xí)同學(xué)甲更接液體時(shí)未問詢患者姓名及查看手腕帶，錯(cuò)誤地將37床患者奧硝唑注射液接至36床。輸液過程中，家眷發(fā)覺名字不符，護(hù)士馬上更換藥液?；颊弑旧聿∏閻夯?，拒交住院費(fèi)用給藥錯(cuò)誤及防范第12頁預(yù)防將藥品給予錯(cuò)誤病人有效查對(duì)。使用EDA掃描腕帶及藥品標(biāo)簽條碼來規(guī)范執(zhí)行。當(dāng)患者暫時(shí)不在病房，杜絕將口服藥放在患者床頭柜上或?qū)⒁后w掛在患者輸液架上?；颊咿D(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科后及時(shí)在藥品標(biāo)簽上做好標(biāo)識(shí)，修訂流程，責(zé)任到人。給藥錯(cuò)誤及防范第13頁錯(cuò)誤藥品案例4：患者用多巴胺40mg+NS50ml微泵維持5ml/h。在接換時(shí)，夜班護(hù)士將速尿當(dāng)成多巴胺化好后給患者使用，1h后發(fā)覺。案例5：一位糖尿病患者入院后一直以諾和銳特充（短效）治療，某天醫(yī)囑改成諾和銳特充30R（中短效混合）。護(hù)士執(zhí)行時(shí)，繼續(xù)用原筆（諾和銳特充）給患者注射。醫(yī)囑NS100ml+頭孢替安2givgtt，貼水時(shí)誤貼5%GS100ml案例6：治療班護(hù)士對(duì)藥時(shí)發(fā)覺少了兩支0.9g還原性谷胱甘肽，多了兩支1.2g還原性谷胱甘肽，經(jīng)查對(duì)后發(fā)覺兩位患者藥品被調(diào)換使用。給藥錯(cuò)誤及防范第14頁預(yù)防將錯(cuò)誤藥品給患者使用注意查對(duì)，有疑問及時(shí)問詢慎獨(dú)精神藥名、規(guī)格、包裝等相同藥品尤其注意區(qū)分，分開放置，作醒目標(biāo)標(biāo)識(shí)給藥錯(cuò)誤及防范第15頁錯(cuò)誤給藥路徑案例7：醫(yī)囑維生素B12肌注，護(hù)士把該藥誤認(rèn)為是彌可保（進(jìn)口維生素B12，通常為靜推，也可肌注）給患者靜脈推注，用藥后電腦查對(duì)醫(yī)囑時(shí)發(fā)覺用藥路徑錯(cuò)誤。案例8：患者前列腺術(shù)后回病房，膀胱沖洗。忙亂中一位護(hù)士將膀胱沖洗用外用NS接在靜脈通路上，家眷發(fā)覺。案例9：責(zé)任護(hù)士將霧化用糜蛋白酶給患者靜脈推注。

給藥錯(cuò)誤及防范第16頁預(yù)防給藥路徑錯(cuò)誤用藥時(shí)務(wù)必仔細(xì)查對(duì)用藥路徑霧化與輸液治療盡可能分時(shí)段進(jìn)行經(jīng)其它路徑（胸腔、腹腔、膀胱、胃腸道等）滴注藥品時(shí)使用非靜脈用藥標(biāo)識(shí)，與輸液盡可能不在同側(cè)mIVHbrivgttpo胃管注入，胃造瘺管注入……給藥錯(cuò)誤及防范第17頁藥品漏執(zhí)行案例10：患者下午自其它科室轉(zhuǎn)入，護(hù)士交接后認(rèn)為4PM抗生素已用，未加以關(guān)注，次日治療班查對(duì)時(shí)發(fā)覺該藥未用。案例11：20:00患者按鈴，夜班護(hù)士王某到患者床前發(fā)覺輸液結(jié)束，到治療室查看，治療室臺(tái)面無該患者藥液，又患者床前打算拔除輸液針?；颊呒揖熨|(zhì)疑還有一瓶藥液未輸，護(hù)士再次到治療室，發(fā)覺治療車上有該患者藥液，予更換輸液。患者次日向護(hù)士長(zhǎng)通知此事，表示不滿。給藥錯(cuò)誤及防范第18頁預(yù)防藥品漏執(zhí)行對(duì)于急診、ICU或其它部門轉(zhuǎn)入患者，交接班不明確事情要勇于提出疑問加強(qiáng)安全意識(shí)，下班前檢驗(yàn)班內(nèi)醫(yī)囑是否全部執(zhí)行澄清兩種情況：

1、電腦上醫(yī)囑已執(zhí)行，藥品仍在

2、電腦上醫(yī)囑未執(zhí)行，卻找不到藥品有疑問時(shí)，不要想當(dāng)然地去處理問題。萬不可憑經(jīng)驗(yàn)，隨意去決定執(zhí)行醫(yī)囑是否藥品擺放位置不得隨意變更，今日用藥、明日用藥分開放置，醒目標(biāo)示給藥錯(cuò)誤及防范第19頁錯(cuò)誤劑量案例12：患者剖宮產(chǎn)術(shù)后第二天，伴有三系降低，主訴胸悶、氣急，心電監(jiān)護(hù)示：心率120次/分，R20分/分，醫(yī)囑予西地蘭0.2mg+生理鹽水20ml靜脈推注，夜班護(hù)士將西地蘭單支劑量0.4mg和使用劑量0.2mg看錯(cuò)，給予2支西地蘭0.8mg

+生理鹽水20ml給患者靜脈注射給藥錯(cuò)誤及防范第20頁錯(cuò)誤劑量案例13：醫(yī)生口頭醫(yī)囑為嗎啡針3mg，IV，床邊護(hù)士誤將嗎啡10mg/支錯(cuò)看為1mg/支，未進(jìn)行用藥劑量復(fù)述查對(duì)，抽取嗎啡30mg給患者IV案例14：醫(yī)囑予術(shù)前輸血小板，異丙嗪于輸血前防過敏用。護(hù)士查對(duì)患者姓名，住院號(hào)及藥品名稱后予異丙嗪50mg靜推，5min后患者主訴頭暈顯著，馬上查看藥品標(biāo)簽，顯示異丙嗪12.5mg肌注。案例15：一位患者曾將一天氯化鉀口服液一餐服用給藥錯(cuò)誤及防范第21頁預(yù)防藥品劑量錯(cuò)誤注意查對(duì)用藥劑量熟悉藥品劑量加強(qiáng)特殊用藥如鎮(zhèn)靜藥、強(qiáng)心藥等安全意識(shí)，確?；颊叻幍娇谒幤钒磩┝俊⒚坎桶l(fā)放，不要將多出藥品發(fā)給患者或者留給家眷保管接收病區(qū)藥房或中心藥房藥品時(shí)注意查對(duì)藥品有沒有發(fā)錯(cuò)給藥錯(cuò)誤及防范第22頁錯(cuò)誤時(shí)間案例16：1600治療班加好2位患者抗生素放在治療盤內(nèi)，責(zé)任護(hù)士忘記執(zhí)行用藥，2300夜班發(fā)覺藥品未用。防范辦法：剛單獨(dú)頂班時(shí)，要清楚幾個(gè)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)應(yīng)該做什么；主要事情能夠統(tǒng)計(jì)下來，做一項(xiàng)，鉤掉一項(xiàng)，以免延誤患者治療特殊用藥時(shí)間需交班，交班紙上注明，發(fā)藥前先查看給藥錯(cuò)誤及防范第23頁未做皮試用藥案例17：醫(yī)囑予哌拉西林Q8H靜滴，未開出青霉素皮試醫(yī)囑，護(hù)士確認(rèn)醫(yī)囑時(shí)未關(guān)注，輸液時(shí)未問詢過敏史未查看皮試結(jié)果即給予輸注，患者輸注后出現(xiàn)過敏反應(yīng)。防范辦法：仔細(xì)問詢患者過敏信息，有過敏史在工作一覽本注明。過敏藥品在床尾掛牌提醒，在病歷夾注明易致敏藥品使用時(shí)，再次問詢過敏史，查看病歷及電腦上皮試信息。輸液瓶簽注明皮試結(jié)果，或繼用給藥錯(cuò)誤及防范第24頁自備藥引發(fā)問題案例18：術(shù)前宣傳教育通知患者術(shù)前一日晚22:00后及術(shù)日晨禁食水，患者術(shù)日晨未服用自備降壓藥，入手術(shù)室后因血壓高送回病房案例19:術(shù)日晨患者自行常規(guī)注射胰島素，出現(xiàn)心慌、出冷汗等低血糖表現(xiàn)防范辦法：患者使用自備藥品時(shí)，提醒醫(yī)生開醫(yī)囑。搜集病史時(shí)仔細(xì)問詢患者用藥情況，查看在服藥品（尤其是門急診配藥品）。加強(qiáng)和患者交流，關(guān)注宣傳教育效果給藥錯(cuò)誤及防范第25頁易出現(xiàn)給藥錯(cuò)誤藥品匯總需做皮試藥品：如頭孢類藥品胰島素及胰島素類似物化療及化療輔助藥品控速藥品服藥時(shí)間有特殊要求藥品對(duì)檢驗(yàn)、化驗(yàn)有影響藥品患者自備藥非單劑量包裝藥品經(jīng)非靜脈通路滴注藥品配置使用期短藥品給藥錯(cuò)誤及防范第26頁ISMP公布前13位高危藥品1秋水仙堿注射劑*：血象改變,甚至再障,致命性危險(xiǎn),現(xiàn)已少用2前列腺素I2IV：頭痛,血壓下降,心率減慢,昏厥3胰島素,SCandIV：震顫,昏迷,驚厥,低血糖休克4硫酸鎂注射液：呼吸機(jī)麻痹,呼吸停頓5甲氨蝶呤口服及非腫瘤用藥：骨髓抑制,肝腎功效損傷6阿片酊：成癮,急性中毒昏迷7縮宮素：子宮強(qiáng)直收縮,胎兒窒息或子宮破裂8硝普鈉注射劑：硫氰化物貯蓄引發(fā)甲減,低血壓9濃氯化鉀注射液：呼吸困難,心率減慢,心肌傳導(dǎo)阻滯,心跳停頓10磷酸鉀注射液:高磷血癥、低鈣血癥、肌肉顫搐、痙攣11異丙嗪IV:中樞抑制12氯化鈉注射液(濃度大于0.9%)：水鈉潴留,血壓升高,心率加緊,胸悶、呼吸困難,甚至出現(xiàn)急性左心衰竭13滅菌注射用水,吸入劑,沖洗劑（100ml以上）ISMP’sListofHigh-alertMedications./Tools/highalertmedications.pdf給藥錯(cuò)誤及防范第27頁給藥錯(cuò)誤應(yīng)對(duì)保持冷靜，評(píng)定病人，叫幫助，組織搶救停頓給藥操作，更換藥品、輸液裝置，保留留置針尋求幫助，第一時(shí)間匯報(bào)組長(zhǎng)、醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)和/或值班護(hù)士長(zhǎng)如患者或家眷要求，可在護(hù)患雙方共同署名后封存藥品及注射、輸液用物親密注意患者病情改變，利用支持系統(tǒng)，與患者及家眷作充分溝通作好交接班，防止任何可能造成該病室患者和家眷不信任事情再次發(fā)生填寫不良事件報(bào)表及藥品不良反應(yīng)報(bào)表給藥錯(cuò)誤及防范第28頁

給藥查對(duì)制度回顧

1服藥、注射、輸液時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì)三查：操作前、操作中、操作后七對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、使用方法2清點(diǎn)藥品及備藥前要檢驗(yàn)標(biāo)簽、失效期和批號(hào)及藥品質(zhì)量，如不符合要求或標(biāo)簽不清不得使用（配置后檢驗(yàn)藥品性狀有沒有渾濁、絮狀、沉淀）3擺藥后必須經(jīng)二人查對(duì)無誤后方可執(zhí)行4易致過敏藥品，使用前應(yīng)問詢病人有沒有過敏史，使用毒、麻、限制藥時(shí)要重復(fù)查對(duì)，用后保留安瓿，以便查對(duì)5用各種藥品時(shí)注意藥品配伍禁忌6發(fā)藥或注射時(shí)，如病人提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，并向病人解釋后方可執(zhí)行，必要時(shí)與醫(yī)師聯(lián)絡(luò)給藥錯(cuò)誤及防范第29頁給藥錯(cuò)誤防范小結(jié)嚴(yán)格按給藥流程操作將正確名稱、濃度、劑量藥品經(jīng)過正確路徑，在正確時(shí)間給予正確患者及時(shí)澄清醫(yī)囑新藥、新劑型詳細(xì)了解使用方法和副作用重視患者、家眷對(duì)藥品提出疑問充分認(rèn)識(shí)到當(dāng)前給藥流程中存在安全隱患上報(bào)近似錯(cuò)誤，尋找改進(jìn)機(jī)會(huì)，防患于未然ME及時(shí)呈報(bào)、分享，防止類似事件在其它部門發(fā)生給藥錯(cuò)誤及防范第30頁

躲避給藥風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全

ME與醫(yī)院多個(gè)部門相關(guān)，但在確保用藥安全工作中護(hù)士擔(dān)負(fù)了尤其重大責(zé)任主觀上重視，對(duì)給藥錯(cuò)誤要有零容忍意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。加強(qiáng)藥品知識(shí)學(xué)習(xí)，查看藥品說明書，電腦中查詢藥品信息，拓寬臨床藥學(xué)知識(shí)給藥錯(cuò)誤及防范第31頁

躲避給藥風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全

管理者從政策上營(yíng)造主動(dòng)主動(dòng)匯報(bào)ME專業(yè)文化氣氛。對(duì)于發(fā)生給藥錯(cuò)誤，要搞清發(fā)生原因，從源頭上杜絕錯(cuò)誤，從系統(tǒng)角度制訂防范辦法完善護(hù)理程序與標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，經(jīng)過步驟上設(shè)置來降低錯(cuò)誤發(fā)生，并經(jīng)過對(duì)流程不停改進(jìn)來增加護(hù)理安全性來預(yù)防和降低護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生靜脈藥品配置中心（PIVAS）建立，電腦化處方、EDA使用、包藥機(jī)分餐包藥等，從系統(tǒng)上來預(yù)防給藥錯(cuò)誤，減輕了護(hù)士壓力給藥錯(cuò)誤及防范第32頁

落實(shí)患者安全目標(biāo)CHA患者安全目標(biāo)（中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)提出）目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別準(zhǔn)確性目標(biāo)二：提升用藥安全目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目