醫(yī)保報(bào)銷新規(guī)定

第第頁醫(yī)保報(bào)銷新規(guī)定

●新政要想醫(yī)療報(bào)銷大小醫(yī)院都得定點(diǎn)

“許多職工可能還不了解廣州醫(yī)保的一個(gè)新政策,醫(yī)聯(lián)體成立的一個(gè)目的,也是為了免除他們‘兩頭跑’的苦惱?！弊蛉?中山高校孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院副院長陳汝福教授接受記者采訪時(shí)表示,為鼓舞職工參保人更多地在基層醫(yī)院就醫(yī),通過城鎮(zhèn)醫(yī)保制度進(jìn)行調(diào)整,從2022年4月1日起,在職員工,新辦理選點(diǎn)手續(xù)的,需要定點(diǎn)了社區(qū)醫(yī)院后,才能在三甲醫(yī)院運(yùn)用醫(yī)保統(tǒng)籌。否那么,只定點(diǎn)三甲醫(yī)院沒有定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)院,不享受醫(yī)保統(tǒng)籌特惠。而參保人員需要選社區(qū)醫(yī)院(后簡稱“小點(diǎn)”)后方能辦理二、三級(jí)醫(yī)院(后簡稱“大點(diǎn)”)的選點(diǎn)手續(xù)。

新快報(bào)記者進(jìn)一步了解到,選點(diǎn)政策的改變將徑直影響到職工醫(yī)保的報(bào)銷比例,例如,“小點(diǎn)”的比例由原來的75%上升到80%;經(jīng)“小點(diǎn)”轉(zhuǎn)到“大點(diǎn)”就醫(yī)的,報(bào)銷比例由原來的50%上升為55%;而未經(jīng)“小點(diǎn)”徑直到二、三甲醫(yī)院“大點(diǎn)”就醫(yī)的,報(bào)銷比例只有45%。4月1日起,新辦理定點(diǎn)手續(xù)的職工,假如不定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)院“小點(diǎn)”,連45%統(tǒng)籌報(bào)銷都沒有了。

●便利：醫(yī)聯(lián)體內(nèi)

可完成“大小點(diǎn)”選擇

“針對(duì)醫(yī)保新政策,醫(yī)聯(lián)體的一大亮點(diǎn)是可以為居民提供‘大小點(diǎn)’一站選擇?！标惾旮Ｕf,新的政策對(duì)老百姓來說是特別劃算的,由于在“小點(diǎn)”統(tǒng)籌報(bào)銷比例提高到了80%,可以使百姓個(gè)人支付的費(fèi)用減削,同時(shí),也有利于常見病的患者留在基層就診,不必什么病都擠到大醫(yī)院。陳汝福透露,中山二院將與醫(yī)聯(lián)體成員單位聯(lián)合,完成信息共享,提供“一站式”服務(wù),居民可以在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)任一醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成“大小點(diǎn)”選擇。

新政還為醫(yī)聯(lián)體就醫(yī)患者提供雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。例如,中山二院特地設(shè)有醫(yī)聯(lián)體服務(wù)臺(tái)、醫(yī)聯(lián)體選點(diǎn)專用窗、醫(yī)聯(lián)體收費(fèi)專用窗等,為雙向轉(zhuǎn)診建立綠色通道,提供“三優(yōu)服務(wù)”,即優(yōu)先門診、優(yōu)先安排幫助檢查和優(yōu)先安排住院床位。并且檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn),還通過遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái),建立區(qū)域*線、B超、心電圖等檢查會(huì)診機(jī)制,讓居民不出社區(qū)就可以享受到三甲的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

昨日,廣州市衛(wèi)計(jì)局基層衛(wèi)生到處長吳峰指出,全市各區(qū)都要求建醫(yī)聯(lián)體,目前越秀、荔灣、海珠、番禺、南沙等7個(gè)區(qū)在試點(diǎn)醫(yī)聯(lián)體服務(wù),全市已經(jīng)建立了15個(gè)醫(yī)聯(lián)體。吳峰說,今后信息化共享系統(tǒng)進(jìn)一步完善,將為居民建立電子健康檔案,轉(zhuǎn)診過程中全部就診信息都可以聯(lián)通,為居民減削重復(fù)檢查等。

★新政知多少

假如以前是定點(diǎn)過大醫(yī)院的職工,臨時(shí)可以繼續(xù)在大醫(yī)院看,不過報(bào)銷比例只有45%,沒有轉(zhuǎn)診特惠(10%)。

原來沒有定點(diǎn)過任何一家醫(yī)院的,假如定了小的,在小點(diǎn)看報(bào)銷是80%,經(jīng)小點(diǎn)再轉(zhuǎn)診到大點(diǎn),報(bào)銷比例是55%。假如不經(jīng)轉(zhuǎn)診,徑直到大醫(yī)院看,報(bào)銷是45%。

職工醫(yī)保報(bào)銷制度問答

問:疑難重癥病例上轉(zhuǎn),勢必導(dǎo)致專科醫(yī)保額度超標(biāo),怎么破?

并非說醫(yī)保定額了就不能動(dòng)的

有醫(yī)院管理專家擔(dān)憂:醫(yī)聯(lián)體推動(dòng)分級(jí)診療,小病在社區(qū),疑難重癥病例上轉(zhuǎn),勢必造成大醫(yī)院平均醫(yī)療費(fèi)用劇增,以至于?？漆t(yī)保額度超標(biāo),導(dǎo)致醫(yī)院超額受罰。針對(duì)此,醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的三甲醫(yī)院管理者提出建議,盼望從“小點(diǎn)”上轉(zhuǎn)的.此類病例不實(shí)行醫(yī)保定額結(jié)算,執(zhí)行治療費(fèi)用全額結(jié)算,并由上級(jí)主管部門對(duì)此類病例進(jìn)行監(jiān)督管理,推動(dòng)醫(yī)保落實(shí)相關(guān)配套政策,更好地執(zhí)行分級(jí)診療制度。

針對(duì)上述建議,廣州市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)保到處長李程昨日接受新快報(bào)記者采訪時(shí)表示,不能片面理解醫(yī)保的定額報(bào)銷制度?！敖o醫(yī)院的定額,不是說定了就不能動(dòng)?！崩畛陶f,會(huì)依據(jù)年終清算結(jié)果來調(diào)整醫(yī)保定額,“認(rèn)為需要補(bǔ)償?shù)臅?huì)有增補(bǔ)”。

“假如某些醫(yī)院疑難雜癥多,醫(yī)保支出大,超額大,合理的醫(yī)保支出,醫(yī)保管理部門會(huì)支持?！崩畛瘫硎?醫(yī)保額度增加,意味著患者支出也增加。定額規(guī)定的出發(fā)點(diǎn)是為了防止過度醫(yī)療,針對(duì)有醫(yī)院管理者擔(dān)憂,大醫(yī)院由于醫(yī)保定額用完了,遇到繁復(fù)危重病人不予收治的狀況,李程嚴(yán)厲地指出:“這種狀況是堅(jiān)決不允許的,我們也會(huì)有監(jiān)管制度來監(jiān)管?！?/p>

問:是否社區(qū)醫(yī)院有就診記錄,但病沒好,就可以轉(zhuǎn)診?

一次轉(zhuǎn)診后可在大醫(yī)院多次就醫(yī)

李程說,轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部門出具,假如社區(qū)醫(yī)院覺得看不了的,有需要的,都可以轉(zhuǎn)診?！靶抡皇潜M量引導(dǎo)職工基層首診,醫(yī)保的政策要適應(yīng)醫(yī)改的要求,不是說有意要給參保人增加麻煩?！?/p>

李程透露,在社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成了網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)擴(kuò)容、能承接570萬群體的職工參保人的就醫(yī)轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)后,新的轉(zhuǎn)診機(jī)制將完全在電腦上進(jìn)行,不再需要社區(qū)基層醫(yī)生填寫老舊的三聯(lián)單。只需在社區(qū)就診后由社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)操作,轉(zhuǎn)介到選定定點(diǎn)醫(yī)院或無需選點(diǎn)的?？漆t(yī)院(腦科、兒科、產(chǎn)科……)