廣州市農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系運營效率分析

廣州市農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系運營效率分析

2009年新醫(yī)改將健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)列為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的五項重點改革任務(wù)之一。從理論上分析，增加投入、完善保險保障、創(chuàng)新制度將有力地促進農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系衛(wèi)生資源配置（投入）和服務(wù)提供（產(chǎn)出）狀況改善，進而影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的生產(chǎn)效率。[1]如何評價新醫(yī)改后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效以進一步促進其效率和質(zhì)量提升，已成為決策者關(guān)心的問題。文獻研究表明：目前國內(nèi)已積累了一些運用數(shù)據(jù)包絡(luò)方法測算衛(wèi)生行業(yè)生產(chǎn)效率的文獻。不過，大部分研究僅是測算靜態(tài)相對效率，進行動態(tài)分析比較的研究仍較少，專題研究鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率方面的文獻則更少。[2]本章應(yīng)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析中的Malmquist模型對廣州市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2009～2013年的運營效率做一跨期分析，從動態(tài)角度系統(tǒng)分析在新醫(yī)改政府財政投入增加的背景下的廣州市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率變化的特點及發(fā)展趨勢，尋找制約其發(fā)展的因素，進而提出相應(yīng)的政策建議。一指標選擇本研究以廣州市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為研究對象，每家鎮(zhèn)衛(wèi)生院為1個決策單元（DMU），收集每家鎮(zhèn)衛(wèi)生院2009～2013年投入、產(chǎn)出指標的面板數(shù)據(jù)。2009年以來，由于一些鎮(zhèn)撤并及城市化，不少衛(wèi)生院合并或轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。因此，在排除改制及合并的鎮(zhèn)衛(wèi)生院后，剩下的25家樣本衛(wèi)生院在組織體系、管理制度、功能定位、運行機制、規(guī)模和服務(wù)對象上均有較高的可比性，基本符合數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法對數(shù)據(jù)的要求。[3]對生產(chǎn)率進行測量的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是選取合適的投入、產(chǎn)出指標。本研究在文獻分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合衛(wèi)生院的功能定位及《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》，選取4項投入指標和7項產(chǎn)出指標。2009年開始啟動國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，衛(wèi)生院社會公益性得到強化。鑒于以往的研究中基本上沒有將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目納入產(chǎn)出指標，本研究側(cè)重選取基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。投入方面有在崗職工人數(shù)、實有床位數(shù)、萬元以上設(shè)備總價值，基本醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出方面有總診療人次數(shù)、入院人次數(shù)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出方面有年末城鎮(zhèn)居民健康檔案累計建檔人數(shù)、年內(nèi)0～6歲兒童國家免疫規(guī)劃接種人次數(shù)、年內(nèi)孕產(chǎn)婦建卡人數(shù)、年末高血壓規(guī)范管理人數(shù)、年末糖尿病規(guī)范管理人數(shù)。二農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系運營效率（一）投入、產(chǎn)出指標的基本情況表10-12009～2013年，樣本衛(wèi)生院投入、產(chǎn)出指標平均變化情況表10-12009～2013年，樣本衛(wèi)生院投入、產(chǎn)出指標平均變化情況-續(xù)表從表10-1可知，2009～2013年，樣本衛(wèi)生院院均在崗職工由99人增加到108人，增長9.1%；萬元以上設(shè)備總價值由298萬元增加到483萬元，增長62.1%；實有床位數(shù)由51張增加到58張，增長13.7%；總診療人次數(shù)由74082人增加到91280人次，增長23.2%；入院人次數(shù)由1818人次下降到1653人次，下降9.1%；年末城鎮(zhèn)居民健康檔案累計建檔人數(shù)由293人增加到32689人，增長110.6倍；年內(nèi)0～6歲兒童國家免疫規(guī)劃接種人次數(shù)由9615人次增加到17548人次，增長82.5%；年內(nèi)孕產(chǎn)婦建卡人數(shù)由375人增加到599人，增長59.7%；年末高血壓規(guī)范管理人數(shù)由293人增加到2241人，增長6.6倍；年末糖尿病規(guī)范管理人數(shù)由56人增加到464人，增長7.3倍。（二）整體生產(chǎn)效率的動態(tài)變化分析由表10-2可知，2009～2013年，樣本衛(wèi)生院整體全要素生產(chǎn)率年平均提高了17.1%，主要是技術(shù)進步的作用（14.0%），技術(shù)效率改變貢獻偏?。?.8%）；純技術(shù)效率、規(guī)模效率年平均增長率分別為1.5%和1.2%。這說明，新醫(yī)改以來樣本衛(wèi)生院總體運營能力變化較小，而診療水平提高較大。具體來看，整體全要素生產(chǎn)率的變化在2009～2013年均為提高。其中，2009～2010年、2010～2011年和2012～2013年均因技術(shù)進步和技術(shù)效率均提高而提高，2011～2012年因技術(shù)進步提高大于技術(shù)效率下降而提高。整體技術(shù)進步指數(shù)波動較大，表現(xiàn)為先提高、后降低。其中，2010～2011年增長最大，達到提高30.7%。整體技術(shù)效率的變化：①僅2011～2012年技術(shù)效率下降，下降模式為純技術(shù)效率提高與規(guī)模效率下降；②其余時間段技術(shù)效率均提高。其中，2009～2010年、2010～2011年均為純技術(shù)效率與規(guī)模效率同時提高；2012～2013年技術(shù)效率因規(guī)模效率提高大于純技術(shù)效率下降而提高。整體純技術(shù)效率、規(guī)模效率基本維持穩(wěn)定，稍有提高。其中在2010～2011年增長稍快，其他時間段基本維持不變。表10-2廣州市2009～2013年鎮(zhèn)衛(wèi)生院Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)及分解（三）機構(gòu)間生產(chǎn)效率的動態(tài)變化分析由表10-3可知，25家樣本衛(wèi)生院中，有24家全要素生產(chǎn)效率有所增加，但增長差異較大。衛(wèi)生院6增加最大，達到95.5%；衛(wèi)生院23則下降，為6.8%。表10-32009～2013年各鎮(zhèn)衛(wèi)生院Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)及分解表10-32009～2013年各鎮(zhèn)衛(wèi)生院Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)及分解-續(xù)表由表10-4可知，各樣本衛(wèi)生院全要素生產(chǎn)率提高主要貢獻也是來自技術(shù)進步。24家（96%）衛(wèi)生院技術(shù)進步效應(yīng)指數(shù)大于1，23家（92%）衛(wèi)生院是通過技術(shù)進步、技術(shù)效率提高或不變的途徑來提高全要素生產(chǎn)率，11家（44%）衛(wèi)生院技術(shù)效率提高，7家（28%）衛(wèi)生院純技術(shù)效率提高，4家（16%）衛(wèi)生院規(guī)模效率小于1。從表10-5、表10-6進一步分析發(fā)現(xiàn)各樣本衛(wèi)生院通過規(guī)模效率提高、純技術(shù)效率提高或不變兩種途徑來提高技術(shù)效率，因規(guī)模效率和純技術(shù)效率均不變導(dǎo)致技術(shù)效率未提高。表10-42009～2013年各鎮(zhèn)衛(wèi)生院的動態(tài)效率年平均變化情況表10-42009～2013年各鎮(zhèn)衛(wèi)生院的動態(tài)效率年平均變化情況-續(xù)表表10-52009～2013年各鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全要素生產(chǎn)率變化分析表10-62009～2013年各鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術(shù)效率變化分析表10-62009～2013年各鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術(shù)效率變化分析-續(xù)表三分析（一）整體全要素生產(chǎn)率分析本研究結(jié)果顯示，從總體上看，2009～2013年廣州市鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體全要素生產(chǎn)率平均增長率為17.1%，遠高于2002～2009年東部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全要素生產(chǎn)率4%的增長速度。[4]增長幅度較大，這可能與新醫(yī)改以來經(jīng)濟相對發(fā)達的廣州市各級政府對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)投入進一步加大有關(guān)。技術(shù)進步平均年增長率為14.0%。研究同時發(fā)現(xiàn)，樣本衛(wèi)生院萬元以上設(shè)備總價值年平均增長12.83%，遠遠超出其他投入指標。這提示了技術(shù)進步可能是因為新技術(shù)新設(shè)備的引進。不過，技術(shù)效率和其分解的純技術(shù)效率、規(guī)模效率增加均不明顯。這提示了新醫(yī)改以來，鎮(zhèn)衛(wèi)生院效能改進或資源浪費情況改善并不明顯。（二）個體全要素生產(chǎn)率分析從具體分解來看，24家（96%）衛(wèi)生院全要素生產(chǎn)率、24家（96%）衛(wèi)生院技術(shù)進步得到提高。不過，只有7家（28%）衛(wèi)生院純技術(shù)效率提高，且變化不大、保持穩(wěn)定，與各鎮(zhèn)衛(wèi)生院均已發(fā)展成熟且正常運行，處于規(guī)模報酬固定階段的實際情況符合。這提示了新醫(yī)改以來各鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理和經(jīng)營決策對全要素生產(chǎn)率的變化沒有起到應(yīng)有的積極作用。由于基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)具有準公共物品和公共物品的性質(zhì)，統(tǒng)一由政府生產(chǎn)后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如果沒有生存壓力，其工作人員就會“吃大鍋飯、混日子”，衛(wèi)生院也會喪失主動優(yōu)化供給結(jié)構(gòu)的動力和壓力。明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對象、內(nèi)容和目標，制止盲目競爭攀比發(fā)展，克服市場定位模糊認識，促其找準市場服務(wù)位置，擔當公共衛(wèi)生服務(wù)職責。只有11家（44%）衛(wèi)生院規(guī)模效率有所提高但變化不明顯，有14家（56%）衛(wèi)生院沒有增加。在各項投入指標中，人力資源指標職工數(shù)年平均增長最慢，只有2.20%，遠低于實有床位數(shù)、萬元以上設(shè)備總價值等物力增長速度，原因可能是：①規(guī)模過于龐大，人員不足及素質(zhì)相對低下，人才引進、穩(wěn)定和培養(yǎng)等問題依然很突出，一定程度上增加了行政管理成本從而影響效率；②盲目購買大型醫(yī)療設(shè)備，使設(shè)備過度集中，從而導(dǎo)致利用不足而影響效率；③缺乏有效的管理模式與機制，特別是2011年以來，明確政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為公益一類事業(yè)單位的性質(zhì)，從財政核補變更為全額核撥后，缺乏有效激勵機制，醫(yī)務(wù)人員積極性不高，資源的使用效率降低。由于配套政策不健全，難以完全實現(xiàn)預(yù)期效果，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才引進、穩(wěn)定和培養(yǎng)等問題依然很突出。[5]近年來，由于諸多方面原因，高等醫(yī)學院校畢業(yè)生不愿下到農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位，反之農(nóng)村的一些高學歷或經(jīng)驗豐富的衛(wèi)生技術(shù)人員以考研究生、調(diào)動等多種途徑流向城市。這就形成城市大醫(yī)院過多集中高學歷、高職稱和高技術(shù)的醫(yī)技人員，而農(nóng)村基層則出現(xiàn)人才缺乏，大多為低學歷人員，有的專業(yè)或?qū)W科無人的局面。要扭轉(zhuǎn)這種局面，就需要政府制定相應(yīng)的傾斜激勵政策，鼓勵衛(wèi)生技術(shù)人員下基層服務(wù)。進一步分析發(fā)現(xiàn)，2009～2013年衛(wèi)生院發(fā)展模式并不健康，主要存在問題是其生產(chǎn)率增長貢獻幾乎全部來源于技術(shù)進步，而技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率貢獻甚微。這種單純依靠技術(shù)進步的增長將是有限的。雖然在完全競爭的市場環(huán)境下不大可能發(fā)生技術(shù)衰退，如人才引進與培養(yǎng)，新藥及新設(shè)備的使用，診療程序、診療技術(shù)的改良和提高都可以促進技術(shù)進步；但如果沒有良好的人才梯隊，新藥使用不合理，設(shè)備利用不充分，則可能會導(dǎo)致技術(shù)衰退。這不僅與人力資源建設(shè)沒有跟上硬件建設(shè)，還與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特殊性導(dǎo)致規(guī)模的實現(xiàn)有一定的時間延滯性有關(guān)。以門診為主的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如果沒有相匹配的人力資源，單純依靠增加設(shè)備、建筑用房等硬件投入，將導(dǎo)致資源利用不充分甚至相對過剩；同時，由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供與利用具有同時性，與單純將生產(chǎn)出來的產(chǎn)品作為產(chǎn)出的全要素生產(chǎn)率評價相比，時滯表現(xiàn)更明顯。[6]為此，決策者要認識到，只有資源投入與資源消化、利用效率同步，才能有效提高服務(wù)效率。由于本研究缺失樣本衛(wèi)生院的村醫(yī)指導(dǎo)職能的相關(guān)數(shù)據(jù)；數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法側(cè)重于相對效率的比較分析，不能指出實際的絕對有效；同時沒能適當引進社會和患者維度的投入、產(chǎn)出指標，使得本研究結(jié)果的代表性、全面性存在一定缺陷。四討論鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村醫(yī)療保健三級網(wǎng)的樞紐，是農(nóng)村地區(qū)實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”戰(zhàn)略目標的依托，是中國農(nóng)村居民健康的重要保障。自20世紀80年代開始，中國農(nóng)村普遍推行了家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制，集體經(jīng)濟紛紛解體，使得衛(wèi)生院逐步失去縣鄉(xiāng)級財政支撐。在投入嚴重不足、外部競爭大、收費標準不合理、醫(yī)用商品價格飛漲以及服務(wù)需求加大的多重因素影響下，1990年代全國大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍陷入困境，加上衛(wèi)生資源的城鄉(xiāng)、區(qū)域分布嚴重失衡，致使農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)公平性和總體績效進一步降低。[7]從2002年開始，特別是新醫(yī)改以來，由于多項新制度改革主體均涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，政府也不斷加大對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的投入力度。雖然由于機構(gòu)合并和鄉(xiāng)鎮(zhèn)撤并以及城市化，導(dǎo)致衛(wèi)生院的數(shù)量有所減少，但是總床位數(shù)沒有明顯變化，人員數(shù)量有所增加，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)逐年明顯增加，收支狀況好轉(zhuǎn)；門急診服務(wù)量明顯上升，基本公共衛(wèi)生服務(wù)也得到加強。這也在一定程度上表明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為廣大農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的能力有所提高，公益屬性進一步強化。然而，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)換資源為產(chǎn)出的能力如何，效率是否隨之提高也相應(yīng)成為決策者關(guān)注的問題?；舅幬镏贫葘?dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺藥問題嚴重。國家基本藥物制度是對基本藥物目錄制定、生產(chǎn)供應(yīng)、采購配送、合理使用、價格管理、支付報銷、質(zhì)量監(jiān)管、監(jiān)測評價等多個環(huán)節(jié)實施有效管理的制度?；舅幬锊少徑梃b了起源于印度的“雙信封招標”方式，以省為單位、單一貨源和價低者得等的做法使生產(chǎn)企業(yè)價格競爭加劇，形成了“一個買方對眾多賣方”的買方壟斷局面，買方具備了超常議價能力。同時，由于基本藥物沒有獨立籌資體系，與醫(yī)保目錄藥品相同均依賴各類醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險籌集資金，拖欠貨款現(xiàn)象比較嚴重，價格接近甚至低于成本、回款又無保障，生產(chǎn)企業(yè)供貨不及時甚至停產(chǎn)就不足為奇了。隨著不斷擴容，基本藥物目錄和基本醫(yī)療保險藥品目錄越來越相似。實行醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品“零加成”本是基本藥物制度的標志，然而正在推進的公立醫(yī)院改革也同樣采用“零加成”政策，基本藥物與其他藥物對醫(yī)院的補償機制也將趨同。藥物缺少，在一定程度上降低了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)量，特別是在東部省份農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)水平相對較高，這種現(xiàn)象更為明顯。要實現(xiàn)分級診療，基層必須承擔分流患者的責任，需要基層具備相應(yīng)的服務(wù)能力和藥品配備。收支兩條線制度打擊了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的積極性。實現(xiàn)收支兩條線后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收支結(jié)余必須上繳相關(guān)財政部門，而正常運轉(zhuǎn)中的醫(yī)務(wù)人員工作經(jīng)費、藥品成本費、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)費用等各項支出都要經(jīng)過財政部門的審批。收支兩條線制度使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院失去了自主支配能力，導(dǎo)致各種服務(wù)水平、等級的醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇都是相同的。在該財務(wù)管理模式下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有權(quán)利給予優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員更好的工資待遇或者其他福利待遇，改革讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院回到了大鍋飯時代，雖然有績效獎金等激勵性手段，但實際上醫(yī)務(wù)人員收入差別并不大。為此，部分地區(qū)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財政補助，導(dǎo)致收支兩條線管理模式發(fā)生了一定程度的變異甚至架空。2015年初，安徽省省長王學軍宣布，安徽將全面推行財政經(jīng)濟定向補助，不再實行收支兩條線管理，財政部門按編制內(nèi)實際人數(shù)全額撥付人員經(jīng)費，醫(yī)療服務(wù)收入扣除運行成本后主要用于人員獎勵。這是否意味著一度被譽為最為徹底醫(yī)改的安徽模式將逐漸消解？然而，把醫(yī)療服務(wù)收入與醫(yī)務(wù)人員所得資金掛上鉤，是當下醫(yī)改力圖破除的沉疴，這是否又存在矯枉過正、走回老路的嫌疑呢？五政策建議新醫(yī)改后，農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求進一步釋放，農(nóng)村衛(wèi)生院全要素生產(chǎn)率相應(yīng)有較大的增長。不過，若要使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)樞紐的作用得到切實體現(xiàn)，政府需要進行系統(tǒng)的制度設(shè)計，要充分協(xié)調(diào)技術(shù)效率與技術(shù)進步的同步發(fā)展，既要引進先進設(shè)備、優(yōu)秀人才，又要合理配置資源，以提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)生產(chǎn)率，減少資源浪費，要重視衛(wèi)生資源配置評價，適時調(diào)整衛(wèi)生配套政策，以實現(xiàn)協(xié)調(diào)發(fā)展。要在財政投入、硬件、人員、藥品、服務(wù)模式、內(nèi)部管理等領(lǐng)域逐步完善，立足于常見病、多發(fā)病等基本醫(yī)療，不可向大醫(yī)院發(fā)展。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)發(fā)揮中樞的作用，與縣級醫(yī)院開展雙向轉(zhuǎn)診的服務(wù)模式，與村衛(wèi)生室合作承擔起轄區(qū)內(nèi)公共衛(wèi)生服務(wù)職能，最終形成完善的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。（一）加強人力資源建設(shè)政府應(yīng)注意投入要素增長不均衡的情況，人、財、物三方面要按比例投入，從以硬件投入為主轉(zhuǎn)為以軟件投入為主，以充分發(fā)揮各種要素的最大效益。可從行政管理人才和專業(yè)技術(shù)人員兩方面著手。選配好以院長為代表的行政管理人員，強化隊伍梯隊建設(shè)。明確院長職責和權(quán)限，下放人事任命權(quán)，增強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的自主性和靈活性，激發(fā)活力。提高政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員經(jīng)費投入；調(diào)整“定編定崗不定人”和績效考核等制度，制定優(yōu)惠政策、開辟綠色通道來吸引人才，探索適宜的人力資源激勵和約束機制，實行以市場為基礎(chǔ)、以政府為主導(dǎo)的醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)制度；并通過后續(xù)教育、學術(shù)交流等形式提高人力資源對新技術(shù)新設(shè)備的熟悉程度，從而有效提高技術(shù)效率。建立單獨針對基層衛(wèi)生人員（特別是全科醫(yī)生）的職業(yè)資格許可制度，建立有效的職業(yè)發(fā)展前景。建立適合基層衛(wèi)生人員（特別是全科醫(yī)生）的人事薪酬標準。如果政府（委托人）對于農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)管理者（代理人）的激勵足夠，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的管理者會為控制成本的改革努力，這樣可以減少因為合約不完備而造成的社會福利損失。當最終成本或質(zhì)量改革同時趨于委托代理契約最完備的情況下，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)可以達到成本低、質(zhì)量高的最優(yōu)狀態(tài)。從盤活存量角度來說，允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)乃至自由執(zhí)業(yè)，促進醫(yī)師從單位人成為社會人的轉(zhuǎn)變，或許是更為便利的捷徑。（二）引導(dǎo)合理規(guī)模發(fā)展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)具有公共產(chǎn)品或準公共產(chǎn)品屬性。一方面，技術(shù)進步無疑是提高效率的有效手段。另一方面，技術(shù)進步依賴不斷的設(shè)備和資金投入，這必然會增加衛(wèi)生支出，相應(yīng)會加劇“看病難、看病貴”現(xiàn)象。因此，從社會發(fā)展的全局角度來看，不能單純注重市場的作用，還需充分發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，優(yōu)化投入資源配置，適當界定發(fā)展規(guī)模，在技術(shù)進步、資源消耗和患者負擔方面取得均衡。哈佛大學蕭慶倫教授專門在《柳葉刀》雜志上撰文批評一些中國經(jīng)濟學者“幼稚地把醫(yī)療投資作為刺激經(jīng)濟增長的手段”。[8]政府應(yīng)當以居民健康需求為導(dǎo)向，加大對資源配置薄弱的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的扶持力度，優(yōu)先滿足其衛(wèi)生資源配置需求。在調(diào)整現(xiàn)有資源配置狀況的同時將新增資源優(yōu)先向落后地區(qū)傾斜，改善資源配置區(qū)域不平衡和衛(wèi)生院之間不平衡的狀況，促進各地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院協(xié)調(diào)發(fā)展。甚至重組合并，提高規(guī)模效率，提高其服務(wù)能力，促使其向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)型，深入社區(qū)、貼近群眾，為區(qū)域內(nèi)居民提供以公共衛(wèi)生服務(wù)為主體的“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將大大提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。由于相當數(shù)量的農(nóng)民還缺少健康生活的基礎(chǔ)知識和健康的衛(wèi)生習慣，嚴重影響村民健康，農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)健康教育職能還有很大的發(fā)揮空間。另一方面，適度抑制優(yōu)勢衛(wèi)生院不合理的擴張沖動，防止規(guī)模過大導(dǎo)致設(shè)備閑置，增加管理成本。通過調(diào)整存量、優(yōu)化增量，促進規(guī)模效率提高，從而提高服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量。維持適宜規(guī)模，還可為穩(wěn)步提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長們行政管理水平提供有利的環(huán)境、空間。[9]（三）增加管理自主權(quán)“市場化”并不意味著醫(yī)療服務(wù)體系方方面面的“市場化”，而是要強調(diào)市場機制在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置中的基礎(chǔ)性作用，形成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給者之間的合理和良性競爭格局。應(yīng)重新明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的定位與功能，特別是在類似廣州這類經(jīng)濟發(fā)達的超大城市。對照衛(wèi)生部頒布的《綜合醫(yī)院分級管理標準》，實際早在2006年經(jīng)濟發(fā)達的廣州地區(qū)相當多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在規(guī)模上都已經(jīng)達到了二級綜合醫(yī)院的基本要求。[10]對于這些規(guī)模較大，技術(shù)水平較高，已經(jīng)成為區(qū)域醫(yī)療中心的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在完成轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的前提下，應(yīng)該允許其向二級綜合醫(yī)院發(fā)展，以滿足居民較高層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。這類鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)該是綜合醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，提高醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出效益是機構(gòu)主要的目標。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理更傾向于醫(yī)療機構(gòu)的管理，更要放活，增加管理自主權(quán)，充分調(diào)動人員的積極性。但這類衛(wèi)生院的數(shù)量應(yīng)當在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的指導(dǎo)下嚴格限制，避免資源浪費和重復(fù)建設(shè)。僅在市場配置資源效率失靈或追求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源分配公平為先導(dǎo)時，才引入政府公共財政杠桿干預(yù)的政策手段。筆者認為要發(fā)揮市場配置醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的效率優(yōu)勢，關(guān)鍵是改變財政的補償方式，財政補償?shù)姆绞綄闹饕a償供給方向補償需求方轉(zhuǎn)變，體現(xiàn)為補償投向醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求方，以醫(yī)療保險或直接購買醫(yī)療服務(wù)提供給農(nóng)村居民。不管醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是姓“公”還是姓“私”，只要能提供優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，政府就應(yīng)一視同仁，通過購買服務(wù)給予扶持發(fā)展。（四）注重機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)現(xiàn)階段，限于體制和財力等方面原因，長時間大規(guī)模增加公共衛(wèi)生投入并不實際。從治理理論和規(guī)律來看，只以行政方式推進改革難以持久，關(guān)鍵是在現(xiàn)有制度框架內(nèi)，理順政府和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的權(quán)責關(guān)系，建立長效的體制機制安排。[11]因此，應(yīng)將關(guān)注的重點轉(zhuǎn)向醫(yī)療衛(wèi)生生產(chǎn)過程，探求提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效途徑，在有限投入的基礎(chǔ)上實現(xiàn)最高效率產(chǎn)出，更有現(xiàn)實意義。而且，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還有指導(dǎo)村醫(yī)的職責，應(yīng)明確鎮(zhèn)、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的職能與分工。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要參與轄區(qū)村衛(wèi)生站、鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的建設(shè)與管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)轄區(qū)醫(yī)療資源，讓機構(gòu)自身的醫(yī)療資源效益最大化。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在眾多先天客觀條件不足，不適宜單純依賴投入增加的外延建設(shè)，而應(yīng)通過關(guān)注弱勢群體，提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力，加強信息管理，簡化服務(wù)流程，強化質(zhì)量管理，建立科學管理機制等方式節(jié)約挖潛、優(yōu)化組合、完善功能，注重服務(wù)數(shù)量與服務(wù)內(nèi)涵，以促進純技術(shù)效率和規(guī)模效率的同步提高，走可持續(xù)發(fā)展道路。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要樹立大衛(wèi)生、大服務(wù)觀念，探索創(chuàng)建“鄉(xiāng)村一體”“六位一體”“雙向轉(zhuǎn)診”的新型服務(wù)模式。（五）推行縱向醫(yī)聯(lián)體長期以來，中國醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局受到分級財政的牽引，縱向資源調(diào)控能力不強，資源配置受到行政區(qū)域劃分的制約。建立非壟斷和多功能的縱向整合資源的緊密型醫(yī)聯(lián)體，或稱醫(yī)療集團，是對分級辦醫(yī)體制的一種突破。區(qū)域內(nèi)二級、三級醫(yī)院與農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間的“以強扶弱”，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流動，可以解決目前國內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過于集中在大醫(yī)院和城市的弊病。這里要特別強調(diào)的是，醫(yī)聯(lián)體要有醫(yī)療保障