病理學(xué)課件 泌尿系統(tǒng)疾病3 腎盂腎炎 腎臟腫瘤

泌尿系統(tǒng)疾病(3)

腎盂腎炎、腎臟腫瘤林潔南方醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)系某青年婦女，近一周來(lái)發(fā)熱，腰部疼痛劇烈，排渾濁尿液。查：急性熱病容，雙側(cè)腰部壓痛與扣擊痛明顯，余無(wú)明顯異常。1.

臨床診斷？2.

如何解釋這些癥狀、體癥？Casediscuss

腎盂腎炎

Pyelonephritis以腎小管、腎盂和腎間質(zhì)為主的化膿性炎癥。①女性多見(jiàn)于（1：10）②主要癥狀：發(fā)熱，腰痛，膿尿，血尿,

尿頻、尿急、尿痛。③分類 急性PN：急性化膿性間質(zhì)炎

慢性PN：慢性間質(zhì)炎伴腎實(shí)質(zhì) 的破壞，硬化。病因①革蘭氏陰性菌為主，尤其大腸桿菌（60－80％），變形桿菌等②急性：?jiǎn)我患?xì)菌感染慢性：混合感染感染途徑血源性感染：

敗血癥或感染性心內(nèi)膜炎，細(xì)菌入血→腎→栓塞腎小球或腎小管周圍間質(zhì)→多發(fā)性膿腫。

葡萄球菌多見(jiàn)，雙腎受累。上行性感染：下尿路感染（尿道炎、膀胱炎），細(xì)菌沿輸尿管或周圍淋巴管上行→腎盂、腎盞和腎間質(zhì)、腎小管→腎盂和腎組織化膿性炎癥。以大腸桿菌為主，單側(cè)腎受累，最多見(jiàn)。感染過(guò)程1、細(xì)菌從尿道進(jìn)入膀胱主要原因是尿道粘膜損傷插導(dǎo)尿管、膀胱鏡和逆行性腎盂造影等使細(xì)菌從尿道進(jìn)入膀胱女性尿道短，缺乏前列腺分泌液的抗菌作用及激素水平（黃體酮使輸尿管蠕動(dòng)減弱、妊娠期子宮壓迫輸尿管）等易發(fā)病2、細(xì)菌→膀胱炎正常情況下，通過(guò)膀胱的排泄和分泌的有機(jī)酸和IgA的抗菌作用可將進(jìn)入膀胱的病原菌清除尿路梗阻時(shí)，膀胱不能排空，細(xì)菌得以殘留并繁殖，引起膀胱炎原因：前列腺肥大、腫瘤或結(jié)石等3、細(xì)菌從膀胱進(jìn)入輸尿管、腎盂主要原因是膀胱輸尿管返流正常情況下，輸尿管斜行穿過(guò)膀胱壁，形成單向的活瓣結(jié)構(gòu)，可防止膀胱充盈或內(nèi)壓增高時(shí)尿液返流到輸尿管引起膀胱輸尿管返流的原因：

①兒童：先天性輸尿管開(kāi)口異常；輸尿管插入膀胱的部分缺失或變短

②成人：脊髓損傷出現(xiàn)膀胱弛緩4、腎內(nèi)返流含菌的尿液通過(guò)腎乳頭和乳頭孔，進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)易感因素尿道粘膜損傷：導(dǎo)尿、鏡檢和造影尿路梗阻：前列腺肥大、腫瘤、結(jié)石膀胱輸尿管返流：先天性輸尿管開(kāi)口短缺、脊髓損傷膀胱弛緩腎內(nèi)返流機(jī)體抵抗力低下：慢性消耗性疾病、長(zhǎng)期使用激素和免疫抑制劑等急性腎盂腎炎

AcutePyelonephritis

細(xì)菌感染引起的腎間質(zhì)、腎盂和腎小管的急性化膿性炎癥。病理變化肉眼：腎臟體積增大、表面充血，有散在黃白色大小不等的膿腫。切面腎盂粘膜充血、出血，表面積膿。髓質(zhì)見(jiàn)黃白色條紋，且伸向皮質(zhì)融合成小膿腫。病變可彌漫分布，也可局限于某一區(qū)域。急性腎盂腎炎切面：髓質(zhì)內(nèi)見(jiàn)黃色條紋，向皮質(zhì)延伸上行感染：腎盂腎炎明顯，從腎乳頭部向皮質(zhì)形成灶狀或不規(guī)則膿腫血源感染：主要在腎皮質(zhì)內(nèi)形成多發(fā)散在小膿腫后期：慢性炎細(xì)胞↑，間質(zhì)纖維化，腎小管萎縮，腎盂腎盞變形鏡下：灶狀的間質(zhì)性化膿性炎或膿腫形成和腎小管壞死腎盂粘膜充血、水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)腎小管壞死，內(nèi)充滿膿細(xì)胞和細(xì)菌腎間質(zhì)內(nèi)膿腫形成早期很少累及腎小球，嚴(yán)重者腎小球炎細(xì)胞浸潤(rùn)急性腎盂腎炎whitecellcast臨床病理聯(lián)系全身表現(xiàn)：起病急，發(fā)熱，畏寒、WBC局部表現(xiàn)：腰痛、腎區(qū)叩擊痛膀胱刺激癥：尿頻、尿急、尿痛尿液的改變：膿尿、菌尿、血尿、蛋白尿結(jié)局與合并癥積極合理治療→痊愈（大多數(shù)）發(fā)病因素持續(xù)存在，治療不當(dāng)→慢性腎盂腎炎。

腎乳頭壞死（急性壞死性乳頭炎）

papillarynecrosis合并癥

腎盂積膿

pyonephrosis

腎周圍膿腫

perinephricabscess腎盂積膿（二）慢性腎盂腎炎

（ChronicPyelonephritis）腎小管、腎間質(zhì)慢性炎癥。

慢性間質(zhì)性炎癥、纖維化和瘢痕形成，伴腎盂、腎盞的纖維化和變形。病因：①急性腎盂腎炎治療不及時(shí)，不徹底，不恰當(dāng)。②梗阻、返流因素持續(xù)存在，反復(fù)發(fā)作。大體：“瘢痕腎”

兩側(cè)腎臟不對(duì)稱變小、變硬，出現(xiàn)粗大、不規(guī)則的凹陷性瘢痕。病理變化體積變小、質(zhì)地變硬，不規(guī)則凹陷性疤痕為特征。慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎切面：皮髓質(zhì)分界不清腎乳頭萎縮腎盂粘膜增厚、粗糙切面：皮質(zhì)變薄腎乳頭萎縮腎盂腎盞擴(kuò)張變形腎盂黏膜增厚、粗糙Sclerosing

glomerulonephritis

Chronicpyelonephritis

病理變化鏡下：瘢痕區(qū)：腎間質(zhì)：纖維大量增生、炎細(xì)胞(淋,漿,單)

浸潤(rùn),小血管：管腔狹窄，壁增厚。腎小管：萎縮、壞死，纖維化。部分?jǐn)U張，膠樣管型，似甲狀腺濾泡。腎小球：萎縮、纖維化或玻變。部分腎單位代償性肥大。腎盂粘膜：增厚、壞死、鱗化、炎細(xì)胞浸潤(rùn)。局灶性的間質(zhì)性纖維化，炎細(xì)胞浸潤(rùn)。部分腎小管萎縮，部分腎小管擴(kuò)張。擴(kuò)張的腎小管內(nèi)出現(xiàn)膠樣管型。細(xì)、小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變和硬化。部分腎小球發(fā)生纖維化和玻璃樣變。局灶性的間質(zhì)性纖維化，炎細(xì)胞浸潤(rùn)。細(xì)、小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變和硬化。部分腎小球發(fā)生纖維化和玻璃樣變。慢性腎盂腎炎擴(kuò)張的腎小管內(nèi)可出現(xiàn)均質(zhì)紅染的膠樣管型。慢性腎盂腎炎Masson染色，腎實(shí)質(zhì)萎縮，纖維化。殘留腎小管擴(kuò)張，上皮細(xì)胞萎縮、消失。腔內(nèi)膠樣管型，似甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)。臨床病理聯(lián)系臨床特征：間歇性無(wú)癥狀性菌尿

急性腎盂腎炎癥狀的間隔性發(fā)作急性發(fā)作癥狀腎小管功能不全：多尿、夜尿、低比重尿。高血壓：腎缺血→腎素↑晚期：氮質(zhì)血癥、尿毒癥等腎衰竭癥狀。X線：雙腎不對(duì)稱性縮小，伴局灶性粗糙疤痕和腎盞變形。結(jié)局治療合理，及時(shí)→控制發(fā)展，功能代償→不完全痊愈單側(cè)病變嚴(yán)重→難控制→切除雙側(cè)廣泛→變高血壓，腎功不全→心衰，尿毒癥

腎腫瘤腎細(xì)胞癌（腎腺癌）腎母細(xì)胞瘤腎細(xì)胞癌（腎腺癌）

Renalcellcarcinoma腎原發(fā)腫瘤，常見(jiàn)的惡性腫瘤，占腎惡性腫瘤的85％好發(fā)年齡：60-70男：女2-3:1組織來(lái)源：腎小管上皮，又稱腎腺癌散發(fā)，4%家族發(fā)病病因化學(xué)致癌物：煙草，石棉，石油產(chǎn)物疾?。悍逝郑ㄓ扰裕哐獕杭易逡蛩兀孩賄onHippel-Lindau(VHL)綜合征②遺傳性（家族性）透明細(xì)胞癌③遺傳性乳頭狀癌病理變化大體：部位：腎癌大多發(fā)生于一側(cè)，兩極多見(jiàn)，上極最多形狀及大?。?jiǎn)蝹€(gè)圓形，大小差別大，分界明顯，往往有假包膜形成切面：內(nèi)有出血、壞死、軟化、鈣化、囊腔、顏色多樣（多彩狀），可囊性變。生長(zhǎng)特點(diǎn)：血管內(nèi)生長(zhǎng)，也可蔓延到腎盞、腎盂和輸尿管腎細(xì)胞癌（大體）病理變化鏡下：細(xì)胞類型：透明細(xì)胞，顆粒細(xì)胞，瘤巨細(xì)胞，嫌色細(xì)胞等癌巢形態(tài)：實(shí)體片狀，條索狀，腺泡狀，管狀，乳頭狀，囊腺狀。間質(zhì)：少，血管豐富，易出血、壞死分類和病理分型①透明細(xì)胞癌（非乳頭狀癌）②乳頭狀癌③嫌色細(xì)胞癌透明細(xì)胞癌

（clearcellcarcinoma）最常見(jiàn)，占腎細(xì)胞癌的70%-80%癌細(xì)胞體積大，圓形或多邊形，胞漿豐富、淡染、透明或顆粒狀，呈片狀、梁狀或管狀排列，無(wú)乳頭狀結(jié)構(gòu)，核圓形，小而深染間質(zhì)一般較少，為富含毛細(xì)血管的少量疏松結(jié)締組織約98%病人出現(xiàn)染色體3p14-3p26的缺失或不對(duì)稱易位。腎透明細(xì)胞癌腎透明細(xì)胞癌（鏡下）乳頭狀癌

（papillarycarcinoma）占腎細(xì)胞癌的10%-15%?？蔀槎嘣詈碗p側(cè)性。癌細(xì)胞立方或矮柱狀，呈乳頭狀排列。乳頭中軸間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)泡沫細(xì)胞和沙礫體?？蔀榧易逍曰蛏l(fā)性。腎乳頭狀癌約占腎癌的5％。腫瘤細(xì)胞大小不一，胞漿豐富、淡染或略嗜酸性。細(xì)胞境界清楚，呈腺泡狀排列。瘤細(xì)胞核周常有透明區(qū)（核周空暈）。此型腫瘤可能起源于集合管上皮細(xì)胞。預(yù)后較好。嫌色細(xì)胞癌

（chromophoberenalcarcinoma）腎嫌色細(xì)胞癌臨床病理聯(lián)系腰痛、腎區(qū)腫塊、血尿產(chǎn)生激素→相應(yīng)癥狀紅細(xì)胞生成素→紅細(xì)胞↑甲狀腺樣激素→血Ca↑

腎素→血壓↑促性腺激素→女性化、男性化皮質(zhì)激素→Cushing綜合癥MetastasisandPrognosis廣泛轉(zhuǎn)移，最常轉(zhuǎn)移到肺和骨早期血道轉(zhuǎn)移，可轉(zhuǎn)移到不常見(jiàn)部位，如口腔、喉、眼、生殖器淋巴道轉(zhuǎn)移：腎門、主A旁淋巴結(jié)預(yù)后較差:5年生存率無(wú)轉(zhuǎn)移可達(dá)70%；有鄰近轉(zhuǎn)移15-20%腎母細(xì)胞瘤

Nephroblastoma,Wilmstumor好發(fā)于兒童，10歲以下（1-3歲最常見(jiàn)）來(lái)源于腎內(nèi)殘留的后腎胚芽組織腫瘤發(fā)生與先天畸形有關(guān)腫瘤組織結(jié)構(gòu)與起源組織結(jié)構(gòu)相似臨床治療效果好,無(wú)轉(zhuǎn)移長(zhǎng)期生存率達(dá)90%以上病理變化大體：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)（5－10％雙側(cè)），以兩極多見(jiàn)單個(gè)巨大球形，質(zhì)較軟界限清，似有包膜切面魚肉狀，常見(jiàn)出血、壞死和囊性變，故顏色多樣早期，可見(jiàn)殘留的腎組織，晚期無(wú)。病理變化鏡下：上皮樣細(xì)胞原始腎小球樣結(jié)構(gòu)原始腎小管樣結(jié)構(gòu)間葉細(xì)胞：梭形，疏松排列胚基幼稚細(xì)胞：小圓形腎母細(xì)胞瘤幼稚組織：由小圓形或卵圓形原始細(xì)胞組成上皮樣組織：細(xì)胞體積小，圓形或立方形，常形成胚胎性小管或腎小球樣結(jié)構(gòu)間葉成分：常為成纖維細(xì)胞樣的梭形細(xì)胞，有時(shí)可向橫紋肌、骨、軟骨或脂肪等分化臨床病理聯(lián)系腹部腫塊血尿、腹痛、腸梗阻壓迫癥狀部分出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移預(yù)后預(yù)后與腫瘤組織分化程度和發(fā)病年齡有關(guān)；手術(shù)治療效果好，化療、放療綜合治療效果好無(wú)轉(zhuǎn)移者長(zhǎng)期限生存率可達(dá)90%以上膀胱尿路上皮腫瘤

（urothelialtumorofthebladder)最常見(jiàn)好發(fā)年齡50-70歲男:女2-3:1

主要來(lái)源于尿路上皮（鱗狀、腺癌少）病因化學(xué)致癌物質(zhì)：長(zhǎng)期接觸聯(lián)苯胺、苯胺和萘胺等化學(xué)致癌物質(zhì)可導(dǎo)致膀胱癌。慢性炎癥：膀胱粘膜的慢性炎癥，可使膀胱粘膜上皮發(fā)生增生和化生，繼而發(fā)生癌變。Pathologicalchanges大體：好發(fā)膀胱側(cè)壁、三角區(qū)近輸尿管開(kāi)口處乳頭狀，息肉狀，扁平斑塊狀浸潤(rùn)性或非浸潤(rùn)性鏡下：尿路上皮腫瘤90％鱗狀細(xì)胞癌腺癌WHO分型

尿路上皮乳頭狀瘤：乳頭狀，細(xì)胞分化好低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀腫瘤：上皮增厚，乳頭增粗，核增大低級(jí)別尿路上皮乳頭狀癌：細(xì)胞層次多，無(wú)明顯極性紊亂，有一定異型性高級(jí)別尿路上皮乳頭狀癌：細(xì)胞層次增多，極性消失，核異型明顯，病理性核分裂↑，瘤巨細(xì)胞，浸潤(rùn)肌層膀胱尿路上皮乳頭狀癌無(wú)痛性血尿膀胱刺激征積水或積膿預(yù)后：低級(jí)別：10年生存率達(dá)98％高級(jí)別：10年生存僅40％

術(shù)后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)腫瘤的分化較術(shù)前差主要經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移Relationsbetweenclinicandpathology腎盂腎炎不同感染途徑的比較

上行感染

血源性感染

途徑泌尿道逆行 血液循環(huán) 病因 大腸桿菌G－

葡萄球菌G＋

發(fā)病因素

梗阻逆流膿毒血癥，抵抗力↓部位單側(cè)多雙側(cè)多 病變特點(diǎn) 腎盂炎較重腎小球或間質(zhì)化膿性炎向皮質(zhì)條索狀蔓延向髓質(zhì)，腎盂蔓延急、慢性腎盂腎炎的比較

急性PN

慢性PN

臨床特點(diǎn) 發(fā)病急，病程短， 發(fā)病隱，病程長(zhǎng)，