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文檔簡介
關(guān)于急性腎損傷的鑒別診斷思路第1頁,共15頁,2023年,2月20日,星期四定義:以往稱為急性腎衰竭,是指由多種病因引起的腎功能快速下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。
診斷標準:腎功能在48小時內(nèi)突然減退,血肌酐絕對值升高≥26.5umol/L,或7天內(nèi)血肌酐增至≥1.5倍基礎(chǔ)值,或尿量<0.5ml/(kg.h),持續(xù)時間>6小時。
第2頁,共15頁,2023年,2月20日,星期四
為什么需要進行鑒別診斷?1.急性腎損傷病因多種多樣。
2.患者往往首次就是以腎功能異常就診,既往情況不明,故難以有基礎(chǔ)腎功能的水平可供對照,導(dǎo)致診斷有一定的困難。
3.針對不同的病因,其診療方案和預(yù)后將會有較大的差別。
第3頁,共15頁,2023年,2月20日,星期四第一步:排除血肌酐的假性升高
第二步:判斷腎功能異常是否是急性腎損傷所導(dǎo)致
第三步:進一步明確急性腎損傷的類型和具體病因?qū)τ谀I功能異常的病人,如何進行鑒別診斷?第4頁,共15頁,2023年,2月20日,星期四1.藥物影響:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素II受體拮抗劑(ARB),部分頭孢類抗生素、部分磺胺類抗生素、西咪替丁,有毒物質(zhì)(甲醇或異丙醇中毒)。
2.其他基礎(chǔ)疾病的影響:如甲狀腺機能減退癥,肌肉病變
3.其他主要影響尿素氮的因素:諸如高蛋白飲食;輸入氨基酸;分解代謝亢進;應(yīng)激狀態(tài);急性消化道出血
3.機器誤差,人為誤差
第一步:首先要排除血肌酐和(或)尿素氮的假性升高第5頁,共15頁,2023年,2月20日,星期四1.急性腎損傷
2.慢性腎衰竭
3.慢性腎衰竭急性加重
4.慢性腎衰竭患者同時發(fā)生急性腎損傷第二步:判斷腎功能異常是否是急性腎損傷所導(dǎo)致,亦或是其他因素或者是多因素導(dǎo)致的?
第6頁,共15頁,2023年,2月20日,星期四1.急性腎損傷的特點:
既往血肌酐,突發(fā)出現(xiàn)少尿、無尿、血尿、浮腫,或者發(fā)病時曾有一過性少尿;出現(xiàn)腎衰竭前有誘發(fā)急性腎損傷的病因:如脫水、失血、手術(shù)、藥物、毒物等;短期內(nèi)監(jiān)測腎功能惡化迅速;B超雙腎體積正?;蛘咴龃?,腎肌酐的升高與血紅蛋白的下降不成比例等。第7頁,共15頁,2023年,2月20日,星期四2.慢性腎衰竭的特點:
既往有糖尿病,高血壓,痛風等慢性疾病在10年左右;有夜尿增多、慢性浮腫,納差惡心癥狀的病史;B超提示雙腎皮、髓質(zhì)分界不清,甚至皮質(zhì)變薄,雙腎縮??;血常規(guī)提示中度至重度貧血,相對年輕的患者出現(xiàn)血壓升高等。第8頁,共15頁,2023年,2月20日,星期四
原有慢性腎衰病史,近期又有誘發(fā)急性腎損傷的病因。如慢性腎炎的患者,因合并感染導(dǎo)致血肌酐短期內(nèi)快速升高。
3.慢性腎衰竭急性加重的特點:第9頁,共15頁,2023年,2月20日,星期四
原有慢性腎衰病史,近期突發(fā)出現(xiàn)少尿、無尿、血尿、浮腫。如原有高血壓腎損害的病人同時合并急進性腎炎;慢性腎炎病人因同時合并肝硬化腹水導(dǎo)致腎缺血誘發(fā)急性腎小管壞死。4.慢性腎衰竭患者同時發(fā)生急性腎損傷的特點:第10頁,共15頁,2023年,2月20日,星期四1.腎后性
2.腎前性
3.腎(實質(zhì))性
一般而言,在全部急性腎衰竭中,腎前性約占55%~60%,腎性約占35%~40%(其中絕大多數(shù)為急性腎小管壞死),腎后性的<5%。
第三步:進一步明確急性腎損傷的類型和具體病因第11頁,共15頁,2023年,2月20日,星期四常見疾?。涸从诩毙阅蚵饭W?,常見于輸尿管結(jié)石,尿道結(jié)石,急性尿儲留,腹部或盆部占位性病變壓迫輸尿管等。
臨床表現(xiàn):通常有泌尿系統(tǒng)癥狀,如腎絞痛,腹脹腹痛,膀胱區(qū)充盈,少尿,無尿等,但部分病人尿量可正常。
在急性腎損傷發(fā)生中所占比例最低,但相對來說也是最容易排除的,泌尿系B超,膀胱殘余尿測定,必要時腹部CT檢查即可明確診斷。故而應(yīng)當首先將其排除。
1.腎后性的常見疾病和特點:第12頁,共15頁,2023年,2月20日,星期四常見病因:如脫水、感染、失血、休克、嚴重心衰、肝衰或嚴重腎病綜合征等。
具有導(dǎo)致腎臟血流灌注不足的病因,是急性腎損傷最多見的類型,處理及時得當,改善腎灌注后,腎功能可迅速恢復(fù),若低灌注持續(xù),則可發(fā)生腎小管上皮細胞明顯損傷,最終發(fā)展至腎實質(zhì)性的急性腎小管壞死。
實驗室檢查特點:尿比重>1.020,血尿素氮/血肌酐>20,尿滲透壓>500mOsm/kgH2O,尿鈉濃度<20mmol/L,腎衰指數(shù)<1,尿常規(guī)正?;蛘哂猩倭康鞍啄?。
2.腎前性的常見病因和特點:第13頁,共15頁,2023年,2月20日,星期四
常見病因:按損傷部位可分為1.腎小管性(腎缺血或腎毒性物質(zhì)如生物毒素、抗生素、化療藥、造影劑、血紅蛋白、肌紅蛋白等導(dǎo)致急性腎小管壞死),2.間質(zhì)性(如急性過敏性間質(zhì)性腎炎),3.血管性(如系統(tǒng)性血管炎),4.小球性(如急進性腎小球腎炎,過敏性紫癜性腎炎,狼瘡性腎炎)。
以上病因當中以急性腎小管壞死最為常見,補液試驗(試用5%葡萄糖溶液200-250ml和呋塞米40-100mg,如處理后尿量增加,這支持腎前性少尿的診斷,如尿量無增多,應(yīng)懷疑已經(jīng)發(fā)展為急性腎小管壞死,必要時需行腎活檢明確診斷)。
實驗室檢查特點:尿比重<1.010,血尿素氮/血肌酐<10-15,
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