多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)

現(xiàn)代創(chuàng)傷的(De)特點(diǎn)：樓很高---高能

車很快---高速人很躁---群傷多多發(fā)傷多

在創(chuàng)傷病人中多發(fā)傷約占50%第一頁(yè)，共八十三頁(yè)。多發(fā)傷的概念一多發(fā)傷的救治三多發(fā)傷的特點(diǎn)二第二頁(yè)，共八十三頁(yè)。指在同一外力作用下，機(jī)體有兩處或兩處以上解剖部(Bu)位受到的嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一是致命的。多發(fā)傷的概念一第三頁(yè)，共八十三頁(yè)。關(guān)(Guan)鍵詞同一外力作用解剖部位至少有一處是致命的第四頁(yè)，共八十三頁(yè)。解剖部位：指頭、面、頸、胸、腹、骨盆、脊椎、上下肢、體表9個(gè)部位的(De)損傷。

簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)AIS-2005(THEABBREVIATEDINJURYSCALE2005)

第五頁(yè)，共八十三頁(yè)。各解剖部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷判定標(biāo)(Biao)準(zhǔn)1

顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者。（易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓→腦疝→腦干功能衰竭→呼吸心跳停止。）2

頜面創(chuàng)傷頜面部開(kāi)放性骨折并大出血。（易出現(xiàn)失血性休克，氣道堵塞→窒息。）3

頸部創(chuàng)傷頸部創(chuàng)傷并大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫、頸椎骨折。（易出現(xiàn)失血性休克，血腫壓迫氣道窒息，損傷頸髓高位截癱。）第六頁(yè)，共八十三頁(yè)。4

胸部創(chuàng)傷多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血管傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心包填塞。（易出現(xiàn)呼吸功能障礙→低氧血癥→心臟損傷→心肌供血供氧受限→乏氧代謝→心肌收縮力↓→傳導(dǎo)阻滯→心律失?！墓δ堋牧λソ?Jie)→心源性休克或心跳停止。）第七頁(yè)，共八十三頁(yè)。5腹部創(chuàng)傷腹腔內(nèi)大出血、內(nèi)臟損傷。（易出現(xiàn)肝、膽、腸破裂→腹膜炎→感染性(Xing)休克→微循環(huán)障礙→MODS。肝、脾、腎破裂→失血性休克→微循環(huán)障礙→心搏停止。）第八頁(yè)，共八十三頁(yè)。6骨盆部創(chuàng)傷骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克。7泌(Mi)尿系創(chuàng)傷腎臟損傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道撕裂傷。（易出現(xiàn)失血性休克，腎功能衰竭，感染。）8脊柱創(chuàng)傷脊柱骨折并神經(jīng)系統(tǒng)損傷。（易出現(xiàn)截癱。）第九頁(yè)，共八十三頁(yè)。9、肢體創(chuàng)傷四肢開(kāi)放性骨折、四肢長(zhǎng)骨干骨折、四肢大(Da)血管傷。（易出現(xiàn)失血性休克，脂肪栓塞等。）10、軟組織創(chuàng)傷廣泛性軟組織損傷并大出血或擠壓綜合征。（易出現(xiàn)失血性休克，膿毒血癥→嚴(yán)重感染性休克，腎功能衰竭。）第十頁(yè)，共八十三頁(yè)。診斷標(biāo)(Biao)準(zhǔn)受傷部位損傷臟器顱腦損傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷及顱底骨折頸部損傷頸椎損傷（不論有無(wú)神經(jīng)損傷）顏面損傷開(kāi)放性骨折伴大出血胸部外傷氣胸、血胸、氣管和支氣管破裂、連枷胸，橫膈膜疝、心臟大血管損傷和縱隔氣腫（不論有無(wú)肋骨骨折）腹部損傷腹腔內(nèi)臟器損傷骨盆骨折脊椎創(chuàng)傷伴有后腹膜血腫所致休克脊椎骨折并神經(jīng)系統(tǒng)損傷。上肢肩胛骨或長(zhǎng)骨骨折下肢長(zhǎng)骨骨折軟組織損傷伴有廣泛的挫傷、出血注：表中若有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上損傷合并即為多發(fā)性損傷；但僅有第7和8并存者，不能作為多發(fā)性損傷第十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。凡在兩處或兩處以上創(chuàng)傷部位中具備上述1條或1條以上者即為多發(fā)傷。至今尚無(wú)一個(gè)對(duì)多發(fā)傷嚴(yán)重程度做出非?？陀^準(zhǔn)確評(píng)價(jià)的公認(rèn)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槿魏我粋€(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)都不能全面準(zhǔn)確地反映創(chuàng)傷刺(Ci)激的復(fù)雜性。目前在國(guó)際上被大家認(rèn)可和接受的是AIS-ISS計(jì)分法。第十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。創(chuàng)傷(Shang)評(píng)分簡(jiǎn)明損傷定級(jí)(abbreviatedinjuryscale，AIS)是以解剖學(xué)損傷為基礎(chǔ)，用數(shù)字表示損傷級(jí)別和比較嚴(yán)重程度的方法。AIS是單發(fā)傷編碼定級(jí)的方法。AIS采用人體分區(qū)九分法：頭、面、頸、胸、腹和盆腔、脊柱、上肢、下肢、體表?yè)p傷嚴(yán)重度評(píng)分(injuryseverityscore，ISS)

在AIS的基礎(chǔ)上，將3處最為嚴(yán)重創(chuàng)傷的最高AIS編碼數(shù)的平方值相加，稱為ISS。ISS最高分為75分，常以ISS<16者為輕傷，≥16者為重傷，≥25者為嚴(yán)重傷。第十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。第十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。4、兩個(gè)概念區(qū)別:①?gòu)?fù)合傷——兩個(gè)或兩個(gè)以上致(Zhi)傷因素同時(shí)或相繼遭受兩種作用,使機(jī)體造成的損傷,解剖部位可以是單一的,也可以是多部位、多臟器的原子彈爆炸所致的熱壓傷、燒沖傷、放沖傷、爆炸傷也常常造成多部位多臟器損傷是最典型的復(fù)合傷。②多處傷——同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷,單一解剖部位的多處損傷不應(yīng)使用“多發(fā)傷”一詞，必須冠以解剖部位命名，如“腹部多臟器傷”、“多發(fā)骨關(guān)節(jié)損傷”等。第十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。多發(fā)傷的特點(diǎn)二第十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。損傷機(jī)制(Zhi)復(fù)雜常以高動(dòng)能損傷為主。如交通事故傷、高處墜落、礦井礦山、橋梁隧道坍塌壓砸。第十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。損傷機(jī)(Ji)制復(fù)雜

直接的：槍彈、彈片傷，（穿透效應(yīng)：撕裂、離斷、擊穿；震蕩效應(yīng)：比原發(fā)傷傷道大數(shù)倍至數(shù)十倍；爆炸效應(yīng)；）爆震傷，燒傷，切割傷，刺傷，撞擊傷，沖擊傷，射線傷等。間接的：擠壓傷，墜落傷，砸傷。第十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。常見(jiàn)(Jian)病因及損傷部位原因部位步行時(shí)車禍?zhǔn)軅唢B腦和胸部外傷駕駛員汽車方向盤挫傷胸、腹部損傷汽車擋風(fēng)玻璃撞傷顏面骨折和頸椎損傷汽車內(nèi)安全帶勒傷腹部、腰椎損傷高空墜落傷復(fù)雜多發(fā)性損傷第十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。

傷情(Qing)重，變化快

可同時(shí)傷及身體一個(gè)或多個(gè)部位，可同時(shí)存在開(kāi)放傷和閉合的多種類型。致殘率、死亡率高早期多因顱腦傷、心臟大血管傷、高位脊髓傷

死亡；數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)多因窒息、呼吸循環(huán)衰竭以及不能制止的

大出血；晚期常因嚴(yán)重感染、MODS等并發(fā)癥致殘或死亡。第二十頁(yè)，共八十三頁(yè)。第二十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。生理紊亂(Luan)嚴(yán)重休克--約占50～80%，疼痛刺激、大出血、心泵衰竭等。低氧--若合并有“三腔臟器”（顱腔、胸腔和腹腔）時(shí)，傷情明顯加重，且50～90%有低氧血癥。應(yīng)激--神經(jīng)-內(nèi)分泌機(jī)能失控，高代謝、高動(dòng)力循環(huán)、高血糖、負(fù)氮平衡狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂。感染--全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），機(jī)體易感性增強(qiáng)，多個(gè)途徑使感染率上升，易產(chǎn)生耐藥菌和真菌感染。MODS--發(fā)生率高，死亡率高。第二十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。診斷困(Kun)難，易漏診、誤診傷情錯(cuò)綜復(fù)雜，涉及多個(gè)部位和器官觀察待診時(shí)間有限，現(xiàn)場(chǎng)救治條件簡(jiǎn)陋傷者多有休克、躁動(dòng)、淡漠、昏迷、不能準(zhǔn)確表達(dá)有些深部創(chuàng)傷，早期癥狀可不明顯，以后才逐漸表現(xiàn)出特征性癥狀現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)人員專業(yè)知識(shí)所限，經(jīng)驗(yàn)不足——診療十分困難，初診誤診漏診率可達(dá)12～50%。第二十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。處(Chu)理順序與原則的矛盾不同損傷處理原則不同，可能存在相互矛盾

如顱腦外傷合并內(nèi)臟大出血----休克治療與脫水如腹部創(chuàng)傷大出血合并休克----輸液與凝血第二十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。并發(fā)(Fa)癥器官功能障礙感染心理障礙第二十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。

多發(fā)傷不是幾種簡(jiǎn)單外傷的相加，而是一種對(duì)全身影響大，病理生理變化十分顯著、直接威脅(Xie)生命的創(chuàng)傷。第二十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。診療模式，由平時(shí)的診斷→治療，轉(zhuǎn)變?yōu)閾?Qiang)救→診斷→治療。多發(fā)傷的救治三第二十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。多發(fā)傷(Shang)的救治確定性手術(shù)防治MODS和感染搶救生命復(fù)蘇損傷控制手術(shù)矯正、治療各種后遺癥和畸形康復(fù)早期中期晚期第二十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。發(fā)達(dá)國(guó)家與發(fā)展中國(guó)家急救條件的差異：在美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家主要施行院內(nèi)急救這些地區(qū)借鑒現(xiàn)代化的通訊設(shè)施、極方(Fang)便的交通工具（救護(hù)車、直升飛機(jī)）、完善的醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)、短距離急救半徑能迅速將創(chuàng)傷病人在短時(shí)間內(nèi)送往醫(yī)院而進(jìn)行救治。然而在發(fā)展中國(guó)家，由于交通運(yùn)輸條件相對(duì)較落后，院前急救半徑大，難以在短時(shí)間內(nèi)將病人送達(dá)醫(yī)院獲得確定性處理應(yīng)加強(qiáng)（現(xiàn)場(chǎng)）院前急救措施第二十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。GOLDHOUR黃金一小時(shí)

----美(Mei)國(guó)Maryland州Baltimore的ShockandTraumaCenter首先提出白金十分鐘----何忠杰教授第三十頁(yè)，共八十三頁(yè)。多發(fā)傷的救(Jiu)治多發(fā)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救

1多發(fā)傷的早期診斷2多發(fā)傷的院內(nèi)急救3多發(fā)傷的治療4第三十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。(一)現(xiàn)場(chǎng)急救(Jiu)

1、快速檢傷分類：快速評(píng)價(jià)所有傷員，重點(diǎn)區(qū)分出：危重傷員,找出威脅生命之所在（呼吸道阻塞、活動(dòng)性大出血等）并及時(shí)處理,必要時(shí)CPR。特別是無(wú)反應(yīng)能力的傷員，能活動(dòng)呼叫者不一定是傷情最嚴(yán)重者。重傷：需手術(shù)治療，但可稍拖延一段時(shí)間（幾小時(shí)）——嚴(yán)重大面積撕脫傷、長(zhǎng)骨干骨折、視力聽(tīng)力喪失、內(nèi)臟破裂、內(nèi)出血等。危重傷：因窒息、出血、休克導(dǎo)致傷員有死亡危險(xiǎn)，需立即手術(shù)來(lái)控制大出血和改善通氣功能——如呼吸道梗阻、胸部吸性傷口、不易控制的大出血等。致命傷：直接導(dǎo)致死亡的損傷?，F(xiàn)場(chǎng)處理的重點(diǎn)是生命受到威脅的危重傷員、重傷員。第三十二頁(yè)，共八十三頁(yè)?，F(xiàn)(Xian)場(chǎng)初步判定傷情程度的四個(gè)指標(biāo)：脈搏>120次/分或<50次/分；呼吸>30次/分或<10次/分；意識(shí)不清者應(yīng)列入危重傷員，優(yōu)先搶救。血壓<80mmHg；第三十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。按ABCDEF順序(Xu)檢查：A：Airway—?dú)獾溃罕３謿獾劳〞矪：Breathing—呼吸：是否正常張力性氣胸—穿刺抽氣減壓、閉式引流胸壁開(kāi)放傷口—加壓包扎連枷胸—胸壁或肋骨固定C：Circulation—循環(huán)血壓估計(jì)—橈動(dòng)脈搏動(dòng)—80mmHg

—股動(dòng)脈搏動(dòng)—70mmHg

—頸動(dòng)脈搏動(dòng)—60mmHg毛細(xì)血管充盈—評(píng)價(jià)組織灌注—正常<2秒大出血—手指、敷料加壓包扎D：Disability—神經(jīng)系統(tǒng)障礙瞳孔大小、對(duì)光反射、昏迷指數(shù)估計(jì)、偏癱與截癱？E：Exposure—充分顯露發(fā)現(xiàn)危及生命的重要損傷，F(xiàn):Fracture—骨折固定、平臥長(zhǎng)硬板、頸椎固定第三十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。院(Yuan)前評(píng)分和分揀（一）創(chuàng)傷指數(shù)（TI）

5～9分為輕傷；10～16分為中度傷；＞17分為重傷。現(xiàn)場(chǎng)急救人員可將TI＞10分的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院1356部位四肢軀干背部胸腹部頭、頸部創(chuàng)傷類型撕裂傷刺傷鈍挫傷彈道傷循環(huán)正常BP<13.6kPa

P>100次/分BP<10.6kPaP>140次/分BP、脈搏測(cè)不到意識(shí)倦怠嗜睡淺昏迷深昏迷呼吸胸痛呼吸困難發(fā)紺無(wú)呼吸第三十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。CRMAS評(píng)分(Fen)法指標(biāo)分值

210循環(huán)（C）毛細(xì)血管充盈正常毛細(xì)血管充盈遲緩無(wú)毛細(xì)血管充盈

SBP>100mmHgSBP85~99mmHgSBP<85mmHg呼吸（R）正常費(fèi)力，淺或>35次/分無(wú)自主呼吸胸腹（A）無(wú)壓痛有壓痛連枷胸、板狀腹或有穿通傷運(yùn)動(dòng)（M）正常只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)無(wú)反應(yīng)語(yǔ)言（S）正常言語(yǔ)錯(cuò)亂，語(yǔ)無(wú)倫次說(shuō)話聽(tīng)不懂或不能發(fā)音總分9～10為輕傷，7～8為重傷，6分為極重度傷第三十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。創(chuàng)(Chuang)傷評(píng)分1．昏迷評(píng)分

2．呼吸頻率

3．呼吸困難

5.毛細(xì)血管充盈

4．收縮血壓

上述5項(xiàng)相加為創(chuàng)傷評(píng)分，低于12分者生存率很低

GCS評(píng)分14～15為5分11～13為4分8～10為3分5～7為2分3～4為1分20～24為4分25～35為3分＞35為2分＜10為1分無(wú)為0分無(wú)為1分有為0分＞90mmHg為4分70～89mmHg為3分50～69mmHg為2分0～49mmHg為1分無(wú)脈搏為0分正常為2分延遲2秒以上為1分無(wú)為0分第三十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。批量傷(Shang)員分揀方法危重傷重傷傷員分揀AB瀕死傷D輕傷C

傷情并不立即危及生命，但又必須進(jìn)行手術(shù)的傷員，可用黃色標(biāo)記搶救費(fèi)時(shí)而又困難，救治效果差，生存機(jī)會(huì)不大的危重傷員，用黑色標(biāo)記適用于有生命危險(xiǎn)需立即救治的傷員，用紅色標(biāo)記所有輕傷，用綠色標(biāo)記步驟第三十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。2、現(xiàn)場(chǎng)急救處(Chu)理第一時(shí)間必須尋找和解除危及生命的損傷1）解除窒息、疏通氣道，2）制止大出血，3）解除心包填塞，4）封閉開(kāi)放性氣胸和引流張力性氣胸，5）解除過(guò)高的顱內(nèi)壓。第三十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。（二）多發(fā)傷的早期診斷1、初步觀察生命體征，得出總體印象，提示有無(wú)危(Wei)及生命的創(chuàng)傷

第四十頁(yè)，共八十三頁(yè)。按Crashplan順序檢查：C=cardiac（心臟）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spine（脊柱）H=head（頭顱）P=pelvis（骨盆）L=limbs（四肢）A=arteries（動(dòng)脈）N=nerves（神(Shen)經(jīng)）第四十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。2、重點(diǎn)觀察和檢查→三(San)腔：顱腦傷（顱腔）：血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)、瞳孔、反射、肢體運(yùn)動(dòng)、腦膜刺激癥。第四十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。格拉斯哥(Ge)（GCS）昏迷計(jì)分法

是從大腦角度來(lái)評(píng)價(jià)損傷程度的一種計(jì)分方法，系確定腦損傷嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，已為世界許多國(guó)家所采用。GCS分級(jí)是以睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)3種反應(yīng)的15項(xiàng)檢查來(lái)判斷傷員昏迷及意識(shí)障礙的程度，共計(jì)15分。總分13～15分為輕度腦損傷，9～12分為中度腦損傷，3～8分為重度腦損傷。Gennarall又將3～5分者列為特重度。第四十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。格拉斯哥（GCS）昏迷計(jì)(Ji)分法項(xiàng)目

計(jì)分項(xiàng)目計(jì)分睜眼反應(yīng)式運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)隨意

4可遵囑運(yùn)動(dòng)肢體

6遵囑完成

3對(duì)疼痛有目的運(yùn)動(dòng)

5疼痛刺激

2疼痛回縮肢體

4根本不能

1疼痛屈曲反應(yīng)3

疼痛過(guò)伸反應(yīng)

2

疼痛刺激無(wú)反應(yīng)

1言語(yǔ)反應(yīng)

回答正確

5回答不切題

4說(shuō)出單個(gè)字

3只發(fā)聲音

2不能發(fā)音

1GCS計(jì)分法與判定預(yù)后有關(guān)，計(jì)分越低，傷情越重，預(yù)后越差。第四十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。胸部傷（胸腔）：氣道通暢，反常呼吸，血?dú)庑?，皮下氣腫(Zhong)，張力性氣胸，頸靜脈怒張。第四十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。腹部傷（腹腔）：凡是有腹膜破損的都認(rèn)為是開(kāi)放性損傷，都有手術(shù)探查指征，尤其彈道傷必須探查。刀刺傷即使不探查也必須嚴(yán)密觀察，不斷前后對(duì)比，做好探查準(zhǔn)備。閉合性損傷最難診斷，除物理檢查外，可做B超、CT、X光、腹穿、灌洗(Xi)等輔助檢查，確診率達(dá)90%。勿忘肛門指診，如有破損、血跡、壓痛等有助直腸損傷的診斷。第四十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。3、特(Te)殊檢查——X線檢查：對(duì)顱腦骨折、血?dú)庑卦\斷有幫助。第四十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。特殊(Shu)檢查——B超對(duì)診斷胸腹腔積氣積液（含心包積液）及肝、脾、腎的形態(tài)變化有意義。第四十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。特殊(Shu)檢查——CT、MRI對(duì)顱腦傷、脊髓傷、肝、脾、胰傷等的判定有幫助第四十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。特殊(Shu)檢查——血管造影對(duì)明確腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器傷有診斷價(jià)值第五十頁(yè)，共八十三頁(yè)。只要有明確手術(shù)指征，就沒(méi)有必要再作更多的特殊檢查。強(qiáng)調(diào)必要性和可行性：

危及生命的原因暫時(shí)得到控制傷情相對(duì)穩(wěn)定搬動(dòng)不會(huì)加劇傷情惡化，檢查對(duì)診治很有必要（如CT對(duì)顱腦傷，MRI對(duì)脊髓傷，X線對(duì)骨骼傷）風(fēng)(Feng)險(xiǎn)交代，做好搶救準(zhǔn)備。

做特殊檢查的必備條件

第五十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。容易漏診(Zhen)的幾種情況

昏迷或意識(shí)不太清醒病人，不能準(zhǔn)確表達(dá)傷情；老年人，反應(yīng)遲鈍，體征、傷情嚴(yán)重度與表述不符；合并有內(nèi)臟損傷的多發(fā)傷，病灶深在隱蔽，有的癥狀延遲出現(xiàn)。第五十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。

早期容易(Yi)忽略的并發(fā)癥

長(zhǎng)骨干骨折后并脂肪栓塞綜合征；擠壓傷后的急性腎功能衰竭；嚴(yán)重腫脹引起的筋膜間隙綜合征；顱腦傷后的腦疝；心臟外傷后的心包填塞。第五十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。易合并的損傷-----十(Shi)個(gè)注意顱腦和頜面創(chuàng)傷注意有無(wú)頸椎骨折；昏迷和截癱者要注意胸腹創(chuàng)傷；下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂；左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折及血?dú)庑匾⒁庥袩o(wú)心臟損傷、心包填塞；嚴(yán)重腹部擠壓傷者要注意膈肌損傷；第五十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。

骨盆骨折合并腹膜后大血腫要注意有無(wú)泌尿系、肛門直腸損傷；

股骨干骨折有無(wú)同側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位；

下肢著地墜落傷有無(wú)顱底骨折和脊柱傷；

四肢爆震(Zhen)傷應(yīng)注意有無(wú)超高壓引起的胸腹內(nèi)臟傷；

間隙綜合征和擠壓綜合征。第五十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。全面(Mian)意識(shí)

就是當(dāng)發(fā)現(xiàn)一處明顯損傷后，切不可就此一點(diǎn)而作定性診斷，而要全面地各系統(tǒng)地查診。當(dāng)一器官傷難以解釋全身嚴(yán)重程度時(shí)，必須警惕其它部位或器官傷存在的可能。第五十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。一般來(lái)說(shuō),嚴(yán)重多發(fā)傷病人在急診室可分為三類第一類疑有潛在性損傷傷員,不能立即確定損傷,生命體征平穩(wěn),可充分檢查,嚴(yán)密觀察,如遲發(fā)性肝(Gan)破裂第二類生命體征尚平穩(wěn),但可能很快進(jìn)入休克狀態(tài),應(yīng)抓緊時(shí)間檢查,并作好抗休克治療和術(shù)前準(zhǔn)備,收入病房或直接手術(shù)室第三類致命性創(chuàng)傷,大出血、窒息、氣胸等。需立即手術(shù),最緊急時(shí)可在急診手術(shù)室進(jìn)行。（三）多發(fā)傷的院內(nèi)急救第五十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。1呼吸道管(Guan)理2心肺復(fù)蘇3抗休克治療第五十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。行氣管插管或氣管切開(kāi)：大量嘔吐物、血塊(Kuai)、痰液阻塞氣道；不穩(wěn)定性下頜骨骨折；破傷風(fēng)牙關(guān)緊閉阻塞氣道；老年人舌后墜；有后組顱N麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷。

第五十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。VIPC計(jì)劃V（Ventilation）：要求保持(Chi)呼吸道通暢并充分通氣供氧I

（Infusion）：指輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液P

（Pulsation）：監(jiān)測(cè)心臟泵功能C

（Controlbleeding）：緊急控制明顯或隱蔽性出血第六十頁(yè)，共八十三頁(yè)。1）顱腦(Nao)外傷（H）總死亡率在30%～50%，是多發(fā)傷中主要的致死原因腦實(shí)質(zhì)極其嚴(yán)重的不可逆損傷腦細(xì)胞嚴(yán)重缺血缺氧造成的損害，導(dǎo)致腦功能衰竭死亡腦灌注壓下降腦血流量下降嚴(yán)重的腦挫傷、腦水腫、腦腫脹或血腫引起急性顱內(nèi)壓增高第六十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。顱腦損傷分(Fen)型輕型①昏迷0~30分鐘②僅有輕度頭暈，頭痛等自覺(jué)癥狀③神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無(wú)明顯改變中型①昏迷12小時(shí)以內(nèi)②有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征③體溫、脈搏、呼吸有輕度變化重型①深昏迷，昏迷12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷②有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征③體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變特重型①腦原發(fā)傷嚴(yán)重，傷后深昏迷，有去大腦強(qiáng)直或伴其他部位的臟器傷、休克等②已有晚期腦疝表現(xiàn)，包括雙瞳散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已停止第六十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。顱腦損傷(Shang)的治療：改善腦灌注手術(shù)血腫較大或顱內(nèi)壓明顯增高者需早期手術(shù)意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或已有一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)CT檢查發(fā)現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)明顯移位、腦室明顯受壓保守治療過(guò)程中病情惡化者其他綜合治療改善腦血流，減輕腦缺血，保持腦灌注壓脫水降顱內(nèi)壓亞低溫腦保護(hù)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、促醒藥物等第六十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。2）胸部創(chuàng)(Chuang)傷張力性氣胸創(chuàng)傷性血胸肋骨骨折肺挫傷其他：心臟銳器傷、支氣管斷裂等其中：肋骨骨折占85%以上、血?dú)庑卣?0%、肺挫傷20%以上。其它心臟銳器傷、支氣管斷裂占少數(shù)。85%不需要開(kāi)胸，僅做保守治療或胸腔閉式引流。第六十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。3）腹(Fu)部創(chuàng)傷（A）腹腔穿刺對(duì)閉合性腹部損傷仍是項(xiàng)有意義的診斷手段，陽(yáng)性結(jié)果多可確認(rèn)，一次陰性也不能完全排除病變存在的可能性，需要?jiǎng)討B(tài)觀察、前后對(duì)比、反復(fù)檢查難以定位定性失血性休克感染性休克腹腔容納有多種功能各異的重要臟器，不少癥狀體征共有重疊有時(shí)可合并幾個(gè)相鄰臟器損傷，有時(shí)須經(jīng)手術(shù)探查才能確診實(shí)質(zhì)性臟器如肝脾破裂或大血管破裂空腔臟器如胃腸破損難點(diǎn)第六十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。4）脊(Ji)髓脊(Ji)柱損傷（S）搬運(yùn)與急救：

凡疑有脊柱骨折者，應(yīng)使患者脊柱保持正常生理曲線。平抬平放至木板上，人少時(shí)可用滾動(dòng)法。疑有頸椎損傷的患者，要有專人扶托下頜和枕骨，使頸部保持中立位，患者置木板上后用砂袋或折好的衣物放在頭頸的兩側(cè)，防止頭部轉(zhuǎn)動(dòng)，并保持呼吸道通暢第六十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。脊髓(Sui)損傷治療①脫水療法②自由基清除劑③促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物④支持療法⑤早期康復(fù)鍛煉

損傷后8h內(nèi)給予第一次的沖擊劑量

30mg/kg15miniv.

45min后的23h

內(nèi)予維持劑量

5.4mg/kg.h

泵入損傷3h內(nèi)治療時(shí)維持24小時(shí)；

3～8h開(kāi)始維持48h盡早解除對(duì)脊髓的壓迫是保證脊髓功能恢復(fù)的首要問(wèn)題手術(shù)激素綜合治療第六十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。5）骨(Gu)盆（P）骨盆是身體力量傳遞的樞紐，盆腔血液供應(yīng)豐富，內(nèi)容納人體重要臟器，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜骨盆骨折常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥創(chuàng)傷及并發(fā)癥處理骨盆骨折手術(shù)復(fù)位及固定控制出血糾正休克失血性休克及腹膜后血腫補(bǔ)液抗休克、止血治療尿道或膀胱損傷膀胱造瘺術(shù)或修補(bǔ)術(shù)、尿道會(huì)師術(shù)直腸損傷立即進(jìn)行剖腹探查及結(jié)腸造瘺術(shù)神經(jīng)損傷保守治療第六十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。6）四肢（L）動(dòng)脈(Mai)（A）神經(jīng)（N）四肢骨折、軟組織及皮膚損傷多于患者病情平穩(wěn)后行確定性手術(shù)及對(duì)癥治療。但對(duì)因骨折引起的大量出血、失血性休克亦應(yīng)積極及時(shí)予以處理對(duì)明確的血管斷裂，應(yīng)立即行吻合手術(shù)，控制出血存在外周神經(jīng)損傷的患者，可采取手術(shù)及非手術(shù)保守治療第六十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。損(Sun)傷控制手術(shù)采用簡(jiǎn)便可行、有效而損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性創(chuàng)傷；進(jìn)一步復(fù)蘇和計(jì)劃分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷的處理模式確定性手術(shù)ICU立即手術(shù)用最簡(jiǎn)單的方法控制出血和污染復(fù)蘇、糾正凝血障礙和酸中毒，呼吸支持，防治MODS患者病情允許時(shí)實(shí)施確定性手術(shù)第七十頁(yè)，共八十三頁(yè)。創(chuàng)傷外科(Ke)的發(fā)展歷程戰(zhàn)爭(zhēng)（美軍）創(chuàng)傷外科進(jìn)展傷員死亡率一次世界大戰(zhàn)休克→血容量減少二次世界大戰(zhàn)休克→輸液復(fù)蘇291557/963403（30%）朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)創(chuàng)傷后腎衰→血液透析約30%越南戰(zhàn)爭(zhēng)創(chuàng)傷后濕肺→機(jī)械通氣47424/200727（24%）阿富汗、伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)損傷控制外科約10%第七十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。手術(shù)時(shí)機(jī)與方式(Shi)的選擇

廣泛腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫應(yīng)迅速開(kāi)顱減壓；同時(shí)伴胸腔或腹腔大出血者，開(kāi)顱應(yīng)與開(kāi)胸或開(kāi)腹同時(shí)進(jìn)行胸部、腹部同時(shí)受傷，可根據(jù)嚴(yán)重程度確定先后順序胸部重傷者，先開(kāi)胸；腹部傷重者，作胸腔閉式引流后先開(kāi)腹；胸腹部傷均很嚴(yán)重時(shí)，同時(shí)分別開(kāi)胸和開(kāi)腹；

不累及大血管的肢體骨折，可以在顱腦等創(chuàng)傷處理后及時(shí)手術(shù)固定；但若傷情危重，則應(yīng)待病情穩(wěn)定后再處理第七十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。

2)營(yíng)養(yǎng)支(Zhi)持

這是多發(fā)傷中后期治療的重點(diǎn)。休克時(shí)，其低灌注狀態(tài)和缺血缺氧在胃腸道的損害發(fā)生最早最嚴(yán)重。復(fù)蘇后，其胃腸道灌注可能仍顯不足，容易造成缺血缺氧和胃腸粘膜屏障功能損害，導(dǎo)致細(xì)菌易位及腸源性感染。創(chuàng)傷的破壞、能量的消耗、再度修復(fù)的需要，對(duì)胃腸道功能的恢復(fù)和使用提出更高的要求。