甲狀腺功能亢進(jìn)癥

甲狀腺功能亢進(jìn)癥1精選ppt2精選ppt甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）：組織暴露于過量甲狀腺激素（TH）條件下發(fā)生的一組臨床綜合征。甲狀腺功能亢進(jìn)類型非甲狀腺功能亢進(jìn)類型甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism)：甲狀腺本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多引起的甲狀腺毒癥

3精選ppt1.彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves?。?.橋本甲狀腺毒癥（Hashitoxicosis）3.新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥(neonatalhyperthyroidism)4.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫(toxicmultinodulargoiter)甲狀腺功能亢進(jìn)癥4精選ppt甲狀腺功能亢進(jìn)癥5.甲狀腺自主性高功能腺瘤(Plummerdisease)6.濾泡狀甲狀腺癌(Follicularthyroidcancer)7.碘致甲狀腺功能亢進(jìn)癥(IIHorIod-Basedow)8.HCG相關(guān)性甲亢(絨毛膜癌、葡萄胎等)9.垂體TSH瘤或增生致甲狀腺功能亢進(jìn)癥5精選ppt非甲狀腺功能亢進(jìn)癥1.亞急性肉芽腫性甲狀腺炎（亞甲炎）2.亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（無痛性甲狀腺炎）3.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎）4.產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）5.外源甲狀腺激素替代6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生（卵巢甲狀腺腫等）6精選pptGraves病

Graves病(簡稱GD，又稱彌漫性毒性甲狀腺腫或Basedow?。┦且环N伴甲狀腺激素(TH)分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病。女性高發(fā)（4-6：1）。

臨床表現(xiàn)：1、甲狀腺毒癥

2、彌漫性甲狀腺腫3、眼征4、脛前黏液水腫7精選ppt以遺傳易感為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內(nèi)的免疫功能紊亂，是一種自身免疫性疾病?？乖禺惢蚍翘禺愋砸种菩訲淋巴細(xì)胞(Ts細(xì)胞)功能缺陷，機(jī)體不能控制針對自身組織的免疫反應(yīng)，減弱了Ts細(xì)胞對輔助性T淋巴細(xì)胞(Th細(xì)胞)的抑制，特異B淋巴細(xì)胞在特異Th細(xì)胞輔助下，產(chǎn)生異質(zhì)性免疫球蛋白(自身抗體，TRAb)

病因和發(fā)病機(jī)制8精選ppt病因和發(fā)病機(jī)制TRAb分為三個類型：TSAb，TSBAb，TGITSAb與TSH受體結(jié)合后，主要通過腺苷酸環(huán)化酶-cAMP和(或)磷脂酰肌醇-Ca兩個信號傳導(dǎo)途徑產(chǎn)生與TSH類似的生物學(xué)效應(yīng)，導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞增生，TH合成和分泌增加導(dǎo)致GD。9精選ppt病理

1.甲狀腺彌漫性腫大

甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生，呈高柱狀或立方狀濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)減少T細(xì)胞為主的淋巴細(xì)胞浸潤2.黏液性水腫

粘蛋白樣透明質(zhì)酸沉積肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞浸潤10精選ppt病理3.浸潤性突眼

脂肪細(xì)胞浸潤、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤纖維細(xì)胞增生粘多糖、糖胺聚糖（GAG）沉積透明質(zhì)酸增多眼肌纖維增粗、紋理模糊

11精選ppt臨床表現(xiàn)

一、甲狀腺毒癥表現(xiàn)(一)高代謝癥候群：疲乏無力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、多食善饑、體重銳減和低熱，危象時可有高熱。糖耐量減低或使糖尿病加重。血總膽固醇降低。負(fù)氮平衡。(二)精神神經(jīng)系統(tǒng)：興奮性增加，震顫；偶有淡漠(三)心血管系統(tǒng)心音和雜音、血壓變化、周圍血管征。心律失常、心臟擴(kuò)大、心力衰竭。12精選ppt臨床表現(xiàn)(四)消化系統(tǒng)多食消瘦、腹瀉、肝大、黃疸。(五)肌肉骨骼系統(tǒng)

甲亢性周期性癱瘓：亞洲青年男性好發(fā)，伴低血鉀，劇烈運(yùn)動、高糖飲食、注射胰島素可誘發(fā)。甲亢性肌病、肌萎縮、重癥肌無力、骨質(zhì)疏松。(六)造血系統(tǒng)

貧血、白細(xì)胞和粒細(xì)胞減少、血小板壽命縮短、紫癜(七)生殖系統(tǒng)女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性有陽萎，偶有乳腺發(fā)育

13精選ppt二、甲狀腺腫

對稱性、彌漫性腫大、無壓痛、震顫、雜音

14精選ppt三、眼征單純性突眼1）突眼度≤18mm2）瞬目減少(Stellwag征)3）上瞼攣縮、瞼裂增寬4）上瞼遲滯(vonGraefe征)5）上看前額皮膚不能皺起(Joffroy征)6）輻輳不良(Mobius征)浸潤性突眼突眼度>18mm，有眼部不適癥狀。眼球突出、畏光、流淚、眼瞼紅腫、結(jié)膜彌漫性充血及水腫、眼球疼痛(自痛或運(yùn)動痛)、壓迫感、視力下降、角膜潰瘍

15精選pptGraves病眼征的分級標(biāo)準(zhǔn)

級別

眼部表現(xiàn)0無癥狀和體征1無癥狀，有體征上瞼攣縮、Stellwag征、vonGraefer征等2有癥狀和體征，軟組織受累3突眼度>18mm4眼外肌受累5角膜受累6視力喪失（視神經(jīng)受累）

16精選ppt17精選ppt18精選ppt特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象誘因：感染、應(yīng)激、手術(shù)放射碘治療、嚴(yán)重藥物反應(yīng)

機(jī)理:TH迅速升高、交感興奮性增強(qiáng)、

兒茶酚胺受體增多、敏感性增強(qiáng)、

垂體-腎上腺反應(yīng)低下、機(jī)體耐受力下降臨床表現(xiàn)

§

原有甲亢癥狀加重§高熱(＞39℃)§

心率140-240次/分、房顫

或房撲§

煩躁、大汗、惡心、嘔吐、腹瀉、嗜睡、譫妄、昏迷

§

心衰

肺水腫

電解質(zhì)紊亂(導(dǎo)致死亡)關(guān)鍵：防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備19精選ppt甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病

多見于老年患者或甲亢病史長者。表現(xiàn)為心臟增大、嚴(yán)重心律失常（房顫）或心力衰竭、二尖瓣脫垂、心絞痛排除冠心病等器質(zhì)性心臟病，并在甲亢控制后，心律失常、心臟增大、心絞痛等均得以恢復(fù)者才診斷為本病

20精選ppt淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥

多見于老年患者高代謝綜合征、眼征及甲狀腺腫大可不明顯；淡漠、消瘦、食欲減退、腹瀉；皮膚干、冷。線索：消瘦、心率失常、心力衰竭易誤診，發(fā)生危象，危象不易診斷原因：機(jī)體嚴(yán)重消耗、交感神經(jīng)對兒茶酚胺不敏感、兒茶酚胺耗竭、缺鎂21精選pptT3型和T4型甲狀腺功能亢進(jìn)癥

T3型甲亢見于早期、治療中或治療后復(fù)發(fā)期以及缺碘，癥狀較輕。

T4型甲亢見于GD伴嚴(yán)重軀體性疾病或碘甲亢

妊娠期甲亢

1、TBG增加

2、HCG相關(guān)性

3、新生兒GD4、產(chǎn)后GD5、產(chǎn)后甲狀腺炎

22精選ppt脛前粘液性水腫

自身免疫性疾病脛骨前下1/3部位多對稱性早期：皮膚增厚變粗，暗紅色斑塊或結(jié)節(jié)，邊界清，感覺異常。晚期：象皮腿23精選ppt24精選ppt亞臨床型甲狀腺功能亢迸癥

特點是血T3，T4正常，TSH降低Graves眼病按ATA分級，眼征達(dá)到4級（包括4級）以上者稱為Graves眼病。其中5%的患者甲狀腺功能正常，稱為甲狀腺功能正常型Graves眼病。多發(fā)于男性。25精選ppt實驗室及其他檢查甲狀腺激素測定甲狀腺自身抗體測定功能實驗影像學(xué)檢查26精選ppt下丘腦-垂體-甲狀腺軸(圖)

27精選ppt甲狀腺激素測定包括TSH、TT3、TT4、FT3、FT4血清TSH是反映甲狀腺功能最敏感指標(biāo)FT3、FT4與甲狀腺激素的生物效應(yīng)密切相關(guān)，且不受TBG影響，是診斷臨床甲亢的首選指標(biāo)TT4、FT4評價甲狀腺功能時意義大于TT3、FT328精選ppt甲狀腺自身抗體測定新診斷GD75%-96%TRAb（+）

85%-100%TSAb（+）

TPOAb，TgAb---自身免疫性疾病29精選ppt功能實驗TRH興奮實驗

30精選ppt131I攝取率

3h5%~25%；24h20%~45%鑒別甲狀腺毒癥的病因

31精選pptT3抑制實驗

鑒別單純性甲狀腺腫和甲亢停藥指標(biāo)32精選ppt影像學(xué)檢查CTECT超聲33精選ppt診斷

甲亢的診斷

1.高代謝癥狀和體征 2.甲狀腺腫/伴有或不伴血管雜音； 3.TSH↓,FT3↑,FT4↑

GD的診斷

1.甲亢診斷成立2.彌漫性甲狀腺腫 3.浸潤性突眼4.TRAb和TSAb（+）5.TPO-Ab,TG-Ab（+）

6.脛前粘液水腫34精選ppt治療藥物治療放射碘治療手術(shù)治療其他35精選ppt藥物治療兩類：硫脲類（丙硫氧嘧啶PTU）和咪唑類（他巴唑MM）優(yōu)點：療效較肯定；一般不引致永久性甲減；方便、經(jīng)濟(jì)、使用較安全

缺點：治愈率低，停藥后復(fù)發(fā)率較高，并存繼發(fā)性失效可能；療程長，一般需1一2年，有時長達(dá)數(shù)年；少數(shù)病例可發(fā)生嚴(yán)重肝損害或粒細(xì)胞缺乏癥等36精選ppt作用機(jī)制

抑制TH合成抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的釋放使甲狀腺中淋巴細(xì)胞減少，血TSAb下降

PTU還在外周組織抑制5’-脫碘酶，抑制

T4向T3轉(zhuǎn)化37精選ppt適應(yīng)癥

病情輕、中度患者甲狀腺呈輕至中度腫大者年齡在20歲以下孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病等而不宜手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備及作為放射性131I治療前后的輔助治療

甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者伴嚴(yán)重浸潤性突眼者

38精選ppt副反應(yīng)

1）粒細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏癥：用藥后2-3

月內(nèi)發(fā)生，WBC<3×109/L或N<1.5×109/L

停藥

2）皮疹

3）膽汁淤積性黃疸、血管神經(jīng)性水腫、中毒性肝炎、急性關(guān)節(jié)痛等，罕見，立即停藥

39精選ppt劑量與療程療程：初治期、減量期、維持期停藥與復(fù)發(fā)

1、停藥：甲狀腺腫消失、TSAb轉(zhuǎn)陰、T3抑制實驗正常

2、復(fù)發(fā)：甲亢完全緩解，停藥半年后又有反復(fù)者，主要發(fā)生于停藥后的第1年，3年后則明顯減少

40精選ppt放射性碘治療適應(yīng)證：1）中度甲亢2）年齡25歲以上3）藥物無效或過敏4）不宜手術(shù)或不愿手術(shù)禁忌證：1）妊娠、哺乳2）〈25歲3）嚴(yán)重肝心腎功能不全或活動性TB4）WBC<3×109/L或N<1.5×109/L

5）重癥浸潤性突眼6）甲亢危象41精選ppt并發(fā)癥：1）甲減2）放射性甲狀腺炎3）誘發(fā)危象4）加重突眼42精選ppt手術(shù)治療適應(yīng)癥：1）中、重度甲亢，服藥無效、復(fù)發(fā)或不能堅持2）壓迫癥狀3）胸骨后甲狀腺腫4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢