2018版安徽省病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)

v1.0可編輯可修改v1.0可編輯可修改#/1957手術(shù)記錄不規(guī)范、不完整。手術(shù)記錄包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院號（病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等項58缺植入性醫(yī)療器械使用知情同意書（含條形碼）丙級59缺首次術(shù)后病程記錄，應(yīng)由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時完成乙級60缺連續(xù)三天術(shù)后病程記錄（日間手術(shù)除外）2/次61術(shù)后病程記錄不規(guī)范。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)后診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等262缺麻醉術(shù)前訪視記錄（術(shù)者頭施的局麻手術(shù)除外）丙級63麻醉術(shù)前訪視記錄內(nèi)容不完整、不規(guī)范。包括姓名、性別、年齡、科別、住院號（病案號）、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)征及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期項64缺麻醉記錄（術(shù)者頭施的局麻手術(shù)除外）丙級65麻醉記錄不完整、不規(guī)范。內(nèi)容包括患者,般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等項66缺麻醉術(shù)后訪視記錄（術(shù)者頭施的局麻手術(shù)除外）丙級67麻醉術(shù)后訪視記錄內(nèi)容不規(guī)范、不完整。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號（病案號）、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況，清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如項v1.0可編輯可修改v1.0可編輯可修改1111/191111/19v1.0可編輯可修改v1.0可編輯可修改1111/191111/19v1.0可編輯可修改v1.0可編輯可修改1010/191010/19有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期68缺手術(shù)風(fēng)險評估記錄丙級69手術(shù)風(fēng)險評估記錄不完整、不規(guī)范。要求由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師（術(shù)者實施的局麻手術(shù)，麻醉醫(yī)師欄由術(shù)者簽字）和巡回護士在術(shù)前24小時內(nèi)對病人進行手術(shù)風(fēng)險評估 ，評估后在相應(yīng)的欄目中簽名項70缺手術(shù)女全核查記錄丙級71手術(shù)安全核查記錄漏項或錯誤。手術(shù)安全核查應(yīng)重點核查患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的患者還應(yīng)對血型、用血量進行核對，以及手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師（術(shù)者實施的局麻手術(shù)，麻醉醫(yī)師欄由術(shù)者簽字）和巡回護士共同在患者麻醉實施前、手術(shù)開始前和離室前進行核對、確認并簽字項72體腔內(nèi)手術(shù)缺手術(shù)物品器械清點記錄。 由手術(shù)者、器械護士、巡回護士在手術(shù)結(jié)束前清點后即時完成丙級四、醫(yī)療知情同意書及授權(quán)委托書10分73手術(shù)、麻醉、輸血（包括備血）、放療、化療、特殊檢查（治療）等需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，缺醫(yī)療知情同意書或缺任何一方簽名丙級74醫(yī)療知情同意書內(nèi)容（除雙方簽名之外內(nèi)容）記錄不規(guī)范、不完整。2/項75具有完全民事行為能力的患者，非患者本人簽署的知情同意書，病歷中缺授權(quán)委托書丙級76知情同意書非患者本人簽名，但與授權(quán)委托書的被授權(quán)人簽名小f乙級五、 醫(yī)77缺長期或臨時醫(yī)囑單丙級

醫(yī)囑囑每項醫(yī)囑有明確的開具、停止、執(zhí)行時間，有醫(yī)師、護單及單士簽名。輔助(1)紙質(zhì)手寫病歷，如數(shù)條醫(yī)囑時間節(jié)點相同、開具醫(yī)師檢查相同，可以采取上下封口簽名及中間數(shù)條醫(yī)囑用 “〃”標(biāo)識。報告如缺上下封口簽名及中間數(shù)條醫(yī)囑簽名處缺“〃”標(biāo)識均為單乙級病歷。12分(2)使用電子簽名進行身份認證的電子病歷系統(tǒng)，開具或執(zhí)行醫(yī)囑自動生成可靠的電子簽名，具有法律效力，無需手78寫簽名。乙級(3)因條件限制，尚未使用電子簽名進行身份認證的電子病歷系統(tǒng)，開具或執(zhí)行醫(yī)囑，必須手寫簽名。也可采取每頁醫(yī)囑卜方設(shè)治療組長、責(zé)任護士總審核手寫簽名。如缺手寫簽名為乙級病歷。(4)相關(guān)輔助檢查醫(yī)囑，遵循“誰執(zhí)行、誰簽名、誰負責(zé)”的原則，非護士執(zhí)行的醫(yī)囑具體執(zhí)行人及執(zhí)行時間見相關(guān)報告單、病程記錄等。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、規(guī)范，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)包含一個內(nèi)79容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容處805/項輔缺對診療后重要價值輔助檢查報告單助手術(shù)病歷在手術(shù)前完成常規(guī)輔助檢查項目，包括：血常規(guī)、檢81尿糞常規(guī)(急診除外)、凝血功能檢查、生化檢查、病毒項項查目檢查、心電圖、胸片等。報82輸血(包括備血)病歷中缺輸血前檢查報告單(檢查項目應(yīng)丙級告包括乙肝九項、內(nèi)肝、梅毒、 HIV檢查項目)單83每張輔助檢查報告單項目欠齊全、內(nèi)容不規(guī)范、粘貼不規(guī)范張六、出84缺出院記錄或未在病人離院前完成丙級v1.0可編輯可修改v1.0可編輯可修改1313/191313/19v1.0可編輯可修改v1.0可編輯可修改1313/191313/19v1.0可編輯可修改v1.0可編輯可修改1212/191212/19出院記錄或死亡記錄8分院記錄85出院記錄缺項或不規(guī)范。內(nèi)容包括入院日期、出院時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、病理號、MRI、CT、X線等重要信息項86出院帶藥未寫明藥名、劑量、用法、帶藥總量及隨訪要求和注意事項、醫(yī)師簽名等2死亡記錄87缺死亡記錄或未在患者死亡后 24小時內(nèi)完成丙級88死亡記錄不規(guī)范。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等項89缺死亡病例討論記錄或未在患者死亡已-周內(nèi)完成丙級90死亡病例討論記錄分析不全面、記錄不規(guī)范或缺陷。死亡病例討論應(yīng)由科主任或科副主任或具有副高以上醫(yī)師主持，內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見及審簽、記錄者簽名等項91死亡病歷中缺臨終心電圖292死亡病歷中的臨終心電圖，應(yīng)注明姓名、性別、床號、住院號、死亡時間處93死亡病歷中缺《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》 第一聯(lián)-1、死亡病歷中患者死亡時間記錄不一致（臨終搶救記錄、醫(yī)囑單、體溫單、死亡記錄、危重病人護理記錄單、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書、死亡病例討論記錄等處死亡時間記錄不一致）乙級七、護理文書10分94按照護理文書質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行按照護理評分標(biāo)準(zhǔn)扣分折算95病?；颊呷辈∥Ｗo理記錄單丙級

八、其他書寫基本要求5分96涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯誤丙級97產(chǎn)科病歷缺新生兒腳印和母親右手拇指印、新生兒性別錯誤丙級98同份病歷內(nèi)容前后自相矛盾1/處99病歷中必備的醫(yī)療文書整頁缺失丙級100手寫紙質(zhì)病歷應(yīng)使用藍黑、碳素墨水書寫。手寫取消醫(yī)囑、首頁中過敏藥物名稱、藥物皮試（ +）及病程中上級醫(yī)師審閱修改內(nèi)容用紅筆。每頁修改不超過 3處。電子病歷直接打印，保證字跡清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。處101各種文書書寫/、規(guī)范、貝囿排序有誤、貝向不整潔、字跡潦草難以辨認、語句不通順、有錯字和漏字，標(biāo)點符號不止確。處102除上述條款中特別標(biāo)注的手寫簽名扣分項以外，其他部分的電子病歷打印件缺手寫簽名。處三、病案質(zhì)量評級條款：（一）丙級病歷18條：1、首頁和病歷中診斷、手術(shù)及操作名稱部位錯誤；2、缺入院記錄或未在患者入院后24小時內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫；3、缺首次病程記錄或未在患者入院后8小時內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫；4、輸血（包括備血）病歷中缺輸血前檢查報告單（應(yīng)包括乙肝五項、丙肝、梅毒、HIV檢查項目）；5、除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)缺術(shù)前討論記錄，或術(shù)者（主刀）未參加討論；6、缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時內(nèi)完成；7、缺植入性醫(yī)療器械使用知情同意書（含條形碼）；8、缺麻醉術(shù)前訪視記錄、缺麻醉記錄、缺麻醉術(shù)后訪視記錄（術(shù)者實施的局麻手術(shù)除外）；v1.0可編輯可修改v1.0可編輯可修改1515/191515/19v1.0可編輯可修改v1.0可編輯可修改1515/191515/19v1.0可編輯可修改v1.0可編輯可修改1414/191414/199、缺手術(shù)風(fēng)險評估記錄、缺手術(shù)安全核查記錄；10、體腔內(nèi)手術(shù)缺手術(shù)物品器械清點記錄；11、缺醫(yī)囑單（包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑）、病?；颊呷辈∥Ｗo理記錄單等以及必備醫(yī)療文書的整頁缺失；12、手術(shù)、麻醉、輸血（包括備血）、放療、化療、特殊檢查（治療）等需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，缺醫(yī)療知情同意書或知情同意書缺任何一方簽名；13、具有完全民事行為能力的患者，非患者本人簽署知情同意書，病歷中缺授權(quán)委托書；14、缺出院記錄或未在病人離院前完成；15、缺死亡記錄或未在患者死亡后24小時內(nèi)完成；16、缺死亡病例討論記錄或未在患者死亡后一周內(nèi)完成；17、產(chǎn)科病歷缺新生兒腳印和母親右手拇指印、新生兒性別錯誤；18、涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯誤。（二）乙級病歷16條：1、缺搶救記錄或未在搶救結(jié)束后6小時后據(jù)實補記（患者放棄搶救除外）2、缺轉(zhuǎn)科記錄（包括出科記錄、入科記錄）；3、缺階段小結(jié)；4、缺有創(chuàng)診療操作記錄；5、沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未達到預(yù)期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重損害的并發(fā)癥等病歷中缺疑難病例討論記錄；6、病危（重）患者缺病危（重）通知書；7、有會診醫(yī)囑缺會診單（包括會診單缺會診內(nèi)容）；8、患者入院后48小時內(nèi)缺主治或主治以上醫(yī)師的首次查房記錄；9、患者入院后72小時內(nèi)缺科主任或科副主任或副高及以上醫(yī)師首次查房記錄；10、特殊、重大、新手術(shù)缺由科室申請并報醫(yī)務(wù)處（科）審批報告單；11、請院外專家會診或手術(shù)缺由科室申請并報醫(yī)務(wù)處（科）審批報告單；12、缺術(shù)后首次病程記錄，要求由參加手術(shù)的醫(yī)師術(shù)后即時完成；13、知情同意書非患者本人簽名，與授權(quán)委托書的被授權(quán)人簽名不一致;14、醫(yī)囑缺簽名：(1)紙質(zhì)手寫病歷，如數(shù)條醫(yī)囑時間節(jié)點相同、開具醫(yī)師相同，可以采取上下封口簽名及中間數(shù)條醫(yī)囑用“〃”標(biāo)識。如缺上下封口簽名及中間數(shù)條醫(yī)囑簽名處缺“〃”標(biāo)識均為乙級病歷。(2)因條件限制，尚未使用電子簽名進行身份認證的電子病歷系統(tǒng)，開具或執(zhí)行醫(yī)囑，必須手寫簽名，也可采取每頁醫(yī)囑下方設(shè)治療組長、責(zé)任護士總審核手寫簽名。如缺手寫簽名為乙級病歷。15、死亡病歷中缺居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(第1聯(lián)-1);16、死亡病歷中患者死亡時間記錄不一致(臨終搶救記錄、醫(yī)囑單、體溫單、死亡記錄、危重病人護理記錄單、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書、死亡病例討論記錄等處的死亡時間記錄不一致)。v1.0可編輯可修改v1.0可編輯可修改1717/191717/19v1.0可編輯可修改v1.0可編輯可修改1717/191717/19v1.0可編輯可修改v1.0可編輯可修改1616/191616/19四、住院護理文書質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)總分100分，折算10分，納入整體病案質(zhì)量考核中。.醫(yī)囑單電子醫(yī)囑：PDAm描者以掃描執(zhí)行為準(zhǔn)；無PDA掃描者以護士執(zhí)行醫(yī)囑時間為準(zhǔn)，每張醫(yī)囑單上設(shè)總簽名。紙質(zhì)醫(yī)囑：同一時間段下達多項醫(yī)囑，上下醫(yī)囑護士簽時間、姓名，中間打“〃”即可。臨時用藥醫(yī)囑中同時下多項/組醫(yī)囑，護士需逐項/逐組簽時間、姓名，如果無特殊用藥，可寫續(xù)加、簽名，中間不能打“〃”。.住院患者護理記錄根據(jù)病情變化進行記錄；一級護理下病重者（二級護理不得下病重醫(yī)囑），記錄在相應(yīng)的護理記錄單上，2天記錄1次，有病情變化隨時記錄。住院護理文件質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)檢查項目序號檢查項目標(biāo)準(zhǔn)分減分標(biāo)準(zhǔn)減分減分理由一、體溫單（25分）1項目填寫完整、正確3項目填寫不完整、錯誤每處扣1分2藥物皮試陽性或藥物過敏史啟記錄3體溫單未見過敏記錄扣 1分3患若/、在時在相應(yīng)校內(nèi)與外出；拒測者寫拒測2未寫外出、拒測每次扣分，1周內(nèi)無1次監(jiān)測記錄者扣2分

4T、P、R大便無錯繪、漏繪3不合要求每一處扣 1分5體溫〉C、大手術(shù)、病危者每日3次準(zhǔn)確測試?yán)L制3少1次扣1分6體溫〉C者，必須有降溫體溫；降溫后體溫不降/上升者，有護理記錄3少一次扣1分7醫(yī)囑qd、bid測血壓者記錄在體溫單上2少一次扣分8每周測體重、血壓1次，“臥床”標(biāo)志與實際病情相符3少1次扣1分9出入液量記錄準(zhǔn)確，單位完整3漏記錄或統(tǒng)計不準(zhǔn)確一處扣1分，單位不完整的一處扣1分二、醫(yī)囑單（20分）10長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑執(zhí)行要規(guī)范101條用約醫(yī)囑未執(zhí)行扣10分，皮試醫(yī)囑無結(jié)果扣10分，皮試醫(yī)囑1人簽名或代簽名扣2分；簽署時間內(nèi)誤扣1分。11搶救及特殊用約等須在30分鐘內(nèi)執(zhí)行，有規(guī)范的執(zhí)行時間及執(zhí)行者簽名10未按時執(zhí)行扣10分三、輸血單（6分）12輸血要交叉核對，簽名完整，輸血時間與醫(yī)囑單、護理記錄單相符6漏查對簽名或醫(yī)囑漏簽名扣2分，時間與記錄不相符扣2分，簽名潦草1次扣1分，醫(yī)囑1人簽名或代簽名扣2分，輸血前、中、后未v1.0可編輯可修改v1.0可編輯可修改1919/191919/19v1.0可編輯可修改v1.0可編輯可修改1818/191818/19按規(guī)范記錄者，少分1處扣1四、入院評估單（10分）13項目完整、準(zhǔn)確；簽名及時，規(guī)范2漏填或錯填1處扣1分14入院評估單在本班內(nèi)完成1未按時完成扣1分15評估準(zhǔn)確，與患者實際情況相符51項/、符扣1分16有問題必須有護理計劃2少1個計劃扣1￡實際病情不符扣1匕計劃與分五、住院患者護理記錄單（20分）17項目填寫完整、時間記錄準(zhǔn)確、字跡清楚21處未填寫扣1分誤/涂改扣1分,填寫錯18用醫(yī)學(xué)術(shù)語，語句簡練3未用醫(yī)學(xué)術(shù)語1處扣1分，語句不簡練扣1分，錯別字1處扣1分19護理