護理查體專題知識講座

護理查體

護理查體專題知識講座第1頁護理程序是護士在為護理服務對象提供護理照料時所應用工作程序，是一個系統(tǒng)地處理問題方法。包含五個步驟——評定、診療、計劃、實施和評價。護理查體就是評定階段主要內(nèi)容。護理查體專題知識講座第2頁護理查體是指護士應用望、觸、叩、聽、嗅等體格檢驗技術對病人生命體征及各個系統(tǒng)進行檢驗。區(qū)分：護士經(jīng)過查體目標是為確定護理診療，制訂護理計劃提供依據(jù)，所以有別于醫(yī)生所做體格檢驗。護理查體專題知識講座第3頁護理查體與醫(yī)療查

體區(qū)分比如：對一腦血栓病人，護士應著重評定病人雙側(cè)肢體活動、感覺和肌肉張力情況，無須去進行整個神經(jīng)系統(tǒng)檢驗，但這并不是說護士不應該學習全方面身體評定技巧。總之，護士所做身體評定應以護理為重點。護理查體專題知識講座第4頁護理查體準備1.物品準備——體溫計、血壓計、手電筒、壓舌板、聽診器以及統(tǒng)計用紙筆等。2.環(huán)境準備——環(huán)境應平靜、溫度適宜、光線充分，必要時使用屏風遮擋。3.病人準備——檢驗前應對病人作好解釋工作，解除顧慮，防止使病人有心理負擔；病人應取舒適體位，能夠認真配合檢驗。護理查體專題知識講座第5頁護理查體方法（一）視診：是最基本檢驗方法之一，既用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)檢驗方法。方法:經(jīng)過醫(yī)務人員眼睛直接觀察,特殊部位借助儀器進行（胃腸鏡、B超等）。內(nèi)容：能夠觀察到患者全身狀態(tài)，如年紀、性別、營養(yǎng)情況等；了解患者意識狀態(tài)，面部表情，姿勢體位，肢體活動情況，皮膚、呼吸、循環(huán)情況，分泌物、排泄物性狀、量，以及患者與疾病相關癥狀、體征等一系列情況。護理查體專題知識講座第6頁護理查體方法（二）聽診：是用聽覺聽取患者身體各個部分發(fā)出聲音，分析判斷不一樣聲音所代表不一樣含義。方法:用耳或聽診器。內(nèi)容：如聽到患者咳嗽，能夠經(jīng)過咳嗽不一樣聲音、音調(diào)、發(fā)生連續(xù)時間、猛烈程度來分析患者疾病狀態(tài)。借助聽診器能夠聽到心音、心率、呼吸音、腸鳴音等。護理查體專題知識講座第7頁護理查體方法（三）觸診：是經(jīng)過手感覺來感知患者身體某部位有沒有異常檢驗方法。方法：淺部觸診法、深部觸診法。內(nèi)容：如用觸覺來了解所觸及體表溫度、濕度、彈性、光滑度、柔軟度及臟器外形、大小、軟硬度、移動度和波動感等。護理查體專題知識講座第8頁護理查體方法（四）叩診：是指經(jīng)過手指扣擊或手掌排擊被檢驗部位體表，使之震動而產(chǎn)生音響，依據(jù)所感到震動和所聽到音響特點來判斷被檢驗部位臟器有沒有異常方法。方法：間接叩診法、直接叩診法。內(nèi)容：慣用于胸腹部評定，了解檢驗部位臟器大小、形狀、位置及密度，如確定肺下界、心界大小、有沒有腹水及量等。護理查體專題知識講座第9頁護理查體方法（五）嗅診：是指利用嗅覺來區(qū)分患者各種氣味，判斷與其健康情況關系一個檢驗方法。方法:用手將病人散發(fā)氣味扇向自己鼻部,仔細區(qū)分氣味特點和性質(zhì)。內(nèi)容：患者氣味能夠來自皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道以及分泌物、嘔吐物、排泄物等。護理查體專題知識講座第10頁護理查體內(nèi)容（一）生命體征檢驗：體溫、脈搏、呼吸、血壓。體溫:慣用腋溫法,正常值:36-37℃。高于正常見于感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、腦血管意外等。低于正常見于休克、嚴重營養(yǎng)不良、甲狀腺功效低下及過久暴露于低溫條件下等。脈搏：正常成人平靜狀態(tài)下脈率60-100次/分。正常脈律跳動均勻規(guī)則，間隔時間相等，每搏強弱相同，動脈管壁光滑、柔軟、富有彈性。

護理查體專題知識講座第11頁護理查體內(nèi)容呼吸：正常成人平靜狀態(tài)下呼吸頻率為16-20次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費勁。呼吸與脈搏百分比為1：4。男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。血壓：正常成人平靜狀態(tài)下收縮壓為90-139mmHg，舒張壓60-89mmHg，脈壓30-40mmHg。護理查體專題知識講座第12頁護理查體內(nèi)容（二）普通狀態(tài)檢驗：1、發(fā)育與體型：正常是否通常以年紀與智力和體格成長狀態(tài)是否對應來判斷。體型:勻稱型(正力型)、瘦長型(無力型)、矮胖型(超力型)。2、飲食與營養(yǎng)：評定病人食欲、食量、進食后反應、飲食習慣、特殊偏好。營養(yǎng)：主要依據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育情況判斷。測體重是臨床慣用檢驗方法之一。

護理查體專題知識講座第13頁護理查體內(nèi)容3、姿勢：軀干端正，肢體活動靈活適度。如疲勞、情緒低落可出現(xiàn)肩重、彎背、拖拉蹣跚；腹痛則捧腹而行。4、面容：急性面容、慢性面容、脫水面容、二尖瓣面容、貧血面容、肝病面容、腎病面容等5、表情：正常、冷淡、煩躁不安、痛苦、憂郁等。6、體位：自動體位、被動體位、強迫體位7、步態(tài)：正常、異常步態(tài)（蹣跚步態(tài)、醉酒步態(tài)、共濟失調(diào)步態(tài)、慌張步態(tài)、間歇性跛行等。

護理查體專題知識講座第14頁護理查體內(nèi)容8、皮膚評定：1）顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素從容等。2）溫度：正常、增高、冰涼等。3）濕度：正常、濕潤、干燥。手腳冰涼大汗淋漓見于休克和虛脫；夜間睡后出汗為盜汗見于結核；無汗皮膚異常干燥見于維生素A缺乏、尿毒癥、脫水等。護理查體專題知識講座第15頁護理查體內(nèi)容4）水腫：分凹陷性水腫和非凹陷性水腫。據(jù)程度可分為輕、中、重三度。輕度：僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復較快。中度：全身組織均見顯著水腫，指壓后可出現(xiàn)顯著或較深組織下陷，平復遲緩。重度：全身組織嚴重水腫，身體低位皮膚擔心發(fā)亮，甚至有液體滲出。另外，胸腹腔內(nèi)可見積液，外陰部亦可見嚴重水腫。護理查體專題知識講座第16頁護理查體內(nèi)容5）彈性：正常、減弱。與年紀、營養(yǎng)情況、皮下脂肪及組織間隙含液量相關。6）皮疹：有、無。觀察皮疹出現(xiàn)與消失時間、分布、形狀大小、平坦或隆起、顏色、壓之是否褪色，有沒有瘙癢及脫屑等。注意有沒有皮下出血、皮膚完整性等。護理查體專題知識講座第17頁護理查體內(nèi)容（三）頭部評定：1、頭顱評定：觀察頭顱大小、外形、有沒有運動異常及頭皮損傷和脫發(fā)等。2、眼評定：（1）眼瞼：有沒有水腫和閉合障礙。（2）結膜：有沒有充血、蒼白、出血點及沙眼。（3）鞏膜：在自然光線下有沒有黃染。（4）眼球：有沒有突出、下陷和震顫，檢驗眼球運動。護理查體專題知識講座第18頁護理查體內(nèi)容3、口評定：唇顏色、是否濕潤、有沒有裂口、皰疹；口腔黏膜顏色，有沒有出血點和潰瘍；牙齦有沒有出血及萎縮；有沒有義齒；舌是否濕潤、有沒有偏斜；舌苔量及顏色；口腔氣味等。4、耳部評定：耳廓外形，外耳道有沒有溢液。護理查體專題知識講座第19頁護理查體內(nèi)容(四）胸部評定：胸廓：正常胸廓兩側(cè)大致對稱，額面呈橢圓形。病理胸廓：扁平胸（前后徑短小于左右徑二分之一）；桶狀胸（前后徑和左右徑相等）；佝僂病胸（雞胸、漏斗胸）及胸廓一側(cè)變形、脊柱畸形等。肺部檢驗：注意呼吸運動類型；有沒有呼吸困難；呼吸頻率、深度。護理查體專題知識講座第20頁護理查體內(nèi)容（五）腹部評定：腹部外形：正常腹部雙側(cè)對稱、平坦。局部膨隆見于腫塊，內(nèi)臟腫大，炎性包塊；全腹膨隆見于腹腔積液，腹內(nèi)脹氣，腹腔內(nèi)巨大腫塊；腹部凹陷見于脫水及消瘦者；腹外形如舟狀，稱舟狀腹，見于惡病質(zhì)。觸診：檢驗腹壁擔心度、壓痛、反跳痛。聽診：腸鳴音。正常4-5次/分，全腹均可聞及。大于10次見于機械性腸梗阻；小于3-5次或無腸鳴音見于麻痹性腸梗阻。護理查體專題知識講座第21頁護理查體內(nèi)容（六）神經(jīng)系統(tǒng)檢驗意識狀態(tài)：大腦高級神經(jīng)中樞功效活動綜合表現(xiàn),即對環(huán)境知覺狀態(tài)。意識障礙：個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應一個精神狀態(tài)。臨床分為嗜睡、意識含糊、昏睡、昏迷。嗜睡：最輕意識障礙，病人處于連續(xù)睡眠狀態(tài)，可被輕度刺激或語言喚醒，醒后能正確回答下列問題,但反應遲鈍，停頓刺激后又入睡.

護理查體專題知識講座第22頁護理查體內(nèi)容意識含糊：較嗜睡深一個意識障礙，患者時間、地點、人物定向力發(fā)生障礙，思維和語言不連貫，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂?；杷翰∪颂幱谑焖癄顟B(tài),不易喚醒，在強烈刺激下可被喚醒，醒時答話含糊或答非所問，停頓刺激后很快又入睡。淺昏迷：意識大部分喪失;無自主運動，聲、光刺激無反應，疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應，各種反射可存在，BP,P,R無顯著改變,可有大小便異常。深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激全無反應，深淺反射均消失，BP,P,R有改變，大小便異常。

護理查體專題知識講座第23頁護理查體內(nèi)容2、瞳孔：瞳孔大小與對稱性：正常瞳孔直徑2—5mm,兩側(cè)等大等圓。

雙側(cè)瞳孔縮小:有機磷,氯丙嗪,嗎啡等中毒;單側(cè)瞳孔縮小:同側(cè)小腦幕裂孔疝早期;雙側(cè)瞳孔散大:顱內(nèi)壓增高,阿托品中毒等;單側(cè)瞳孔散大:同側(cè)小腦幕裂孔疝進展期;瞳孔形狀：正常瞳孔呈圓形。

形狀改變?？梢蜓劭萍膊∫l(fā)，瞳孔呈橢圓形:青光眼；呈不規(guī)則形:虹膜粘連。瞳孔對光反應：正常瞳