分論壇三 5 高豐渝 the quality surveillance of DRGs

臺灣DRGs的質(zhì)量監(jiān)控及實務(wù)經(jīng)驗ThequalitysurveillanceandexperienceofDRGsinTaiwan臺灣陽明大學(xué)公共衛(wèi)生研究所高豐渝1前言2?Value—neitheranabstractidealnoracode wordforcostreduction—shoulddefinethe frameworkforperformanceimprovementin healthcare.–MichaelE.Porter,Ph.D.

"Whatisvalueinhealthcare?."NewEnglandJournalofMedicine363.26(2010):2477-2481.Contents3DRGs的發(fā)展歷史沿革、各國概況(歐盟地區(qū)及美國)Tw-DRG之質(zhì)量觀察整體狀態(tài)、費用轉(zhuǎn)移、成效病人安全指標(biāo)美國AHRQ為例總結(jié)1234DRGs的發(fā)展及歷史4Schrey?gg,Jonas,etal."Methodstodeterminereimbursementratesfordiagnosisrelatedgroups(DRG):acomparisonofnineEuropeancountries."Healthcaremanagementscience9.3(2006):215-223.歐盟地區(qū)DRG的執(zhí)行概況5Tan,SiokSwan,etal."DRGsystemsinEurope:variationsincostaccountingsystemsamong12countries."TheEuropeanJournalofPublicHealth24.6(2014):1023-1028.美國衛(wèi)生照護的執(zhí)行概況6??????????1984-1986：減少不必要住院、手術(shù)，避免并發(fā)癥，改善某些疾 病與手術(shù)的病患管理1986-1993：同前，增加強調(diào)提前出院與轉(zhuǎn)出1993-1996：同前，開始建立HCQII(healthqualityimprovement initiative,后來更名為HCQIP)，強調(diào)小區(qū)推廣1996-1999：加強以數(shù)據(jù)分析為主的質(zhì)量改善計劃1999-2002：6大疾病質(zhì)量改善計劃，AMI,heartfailure, stroke/TIA/Afib,pneumonia/immunization,diabetes, breastca./mammography2002-2005：透過歸責(zé)(Accountable)與公開6大疾病質(zhì)量測量信息2003：論質(zhì)計酬2008：質(zhì)劣拒付----不良事件不付2012：論質(zhì)+拒劣----嚴(yán)格管控再住院率2013：加值計劃(value-basedpurchasingprogram)Contents7DRGs的發(fā)展歷史沿革、各國概況(歐盟地區(qū)及美國)Tw-DRG之質(zhì)量觀察整體狀態(tài)、費用轉(zhuǎn)移、成效病人安全指標(biāo)美國AHRQ為例總結(jié)1234周延互斥(組間差異大)DRGs

分類DRG疾病分類工具

住院天數(shù) 再住院率 相關(guān)存活率院內(nèi)感染再住院率術(shù)后存活率院內(nèi)感染再住院率

疾病復(fù)發(fā)率同質(zhì)可比(組內(nèi)變異小)

8病人安全

Patient SafetyTw-DRGs分類示意圖9住院案件

DRG

分類系統(tǒng)?疾病診斷?手術(shù)種類?并發(fā)癥／合并癥?出院狀況?性別?年齡?體重

DRG2RW2

DRG3RW3

DRG4RW4

DRG5RW5DRGnRWn

將臨床處置類似 且資源耗用相近 之病例歸類分組周延互斥易于管理DRG內(nèi)個 案之資源 耗用相近

變異小1,062項DRG

MDC

器官系統(tǒng) 為單位25MDC+PreMDCDRG:diagnosisrelatedgroup(V31R)MDC:majordiagnosticcategoriesRW:relativeweight(相關(guān)權(quán)重)

DRG1RW1臺灣發(fā)展DRG的優(yōu)勢

研究動能的累積

單一全面性的保險完整實時的申報數(shù)據(jù) 明確的申報規(guī)定一致的診斷編碼系統(tǒng)

健保數(shù)據(jù)的回饋開放使用 持續(xù)推動政策及管理效率 持續(xù)分享實證研究成果

推動DRGs促進醫(yī)療質(zhì)量

充沛的專業(yè)人力資源

健保申報累積大量編碼人員 大量的資料分析人員投入 穩(wěn)定的醫(yī)事人力養(yǎng)成

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定義醫(yī)療后事件?確認事件關(guān)聯(lián)性及可觀察?資料收集的質(zhì)量及期程?相關(guān)觀察母群的定義?是否有特殊排除條件?整合信息觀察，例如病人 安全指標(biāo)

信息的公開與分享?持續(xù)的關(guān)注臨床發(fā)展及風(fēng) 險校正技術(shù)(符合時宜)?定期及時的指標(biāo)產(chǎn)制?信息在管理回饋?開放的平臺(擇優(yōu)汰劣)?設(shè)定為品質(zhì)獎勵的誘因?促進同儕正向的競爭?復(fù)合性綜整資訊

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Groups精確的分類系統(tǒng)?穩(wěn)定的疾病碼申報?足夠的申報數(shù)量?便利的編碼工具?專業(yè)的編碼人員的訓(xùn)練?通暢的意見反映渠道?個別DRG項目觀察DRGs品質(zhì)監(jiān)控期程

Indicators TargetsDRGs品質(zhì)監(jiān)控12最后階段全面導(dǎo)入后共計項目1716項第一階段：164項，費用約占15%(2010/1)第二階段：401項，費用約占20%(2014/7)

1.整體狀況(次數(shù)及費用) 2.醫(yī)療效率(DRGs案件申報情形)3.費用轉(zhuǎn)移(入院前相關(guān)門診利用)4.病人轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)院情形)5.成效測量(出院后急診及再住院)住院Tw-DRGs全面導(dǎo)入

非DRGs申報

費用占率40%DRGs申報 費用占率60%DRGs品質(zhì)監(jiān)控

SafetyEfficiencyRight減少民眾并發(fā)癥(complication)等不良事件的發(fā)生促進信息公開及發(fā)展臨床路徑，讓病患進早返回社會確保就醫(yī)民眾權(quán)益不受損，避免院所挑選病人。

安全Safety效率Efficiency權(quán)益Right逐項觀察各DRG之申報現(xiàn)況及時反應(yīng)并作信息分享以作為彈性調(diào)整之依據(jù)

13DRGs觀察之核心Contents14DRGs的發(fā)展歷史沿革、各國概況(歐盟地區(qū)及美國)Tw-DRG之質(zhì)量觀察整體狀態(tài)、費用轉(zhuǎn)移、成效病人安全指標(biāo)美國AHRQ為例總結(jié)1234

定義醫(yī)療后事件?確認事件關(guān)聯(lián)性及可觀察?資料收集的質(zhì)量及期程?相關(guān)觀察母群的定義?是否有特殊排除條件?整合信息觀察，例如病人 安全指標(biāo)

信息的公開與分享?持續(xù)的關(guān)注臨床發(fā)展及風(fēng) 險校正技術(shù)(符合時宜)?定期及時的指標(biāo)產(chǎn)制?信息在管理回饋?開放的平臺(擇優(yōu)汰劣)?設(shè)定為品質(zhì)獎勵的誘因?促進同儕正向的競爭?復(fù)合性綜整資訊

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Groups精確的分類系統(tǒng)?穩(wěn)定的疾病碼申報?足夠的申報數(shù)量?便利的編碼工具?專業(yè)的編碼人員的訓(xùn)練?通暢的意見反映渠道?個別DRG項目觀察DRGs品質(zhì)監(jiān)控期程

Indicators Targets況記錄等

行政類信息：費用明細、診斷、 手術(shù)、出入院等 院內(nèi)相關(guān)紀(jì)錄： 院內(nèi)感染、摔傷、 不當(dāng)處置項目等

針對病患出院后相 關(guān)的狀態(tài)進行記錄， 例如死亡，再入院 或急診等試辦型之專案：鼓勵院所端回傳特定之記錄，例如血壓、特殊檢驗狀

16美國AHRQ質(zhì)量指標(biāo)-PSI

信息公開及執(zhí)行評估病人安全

PSI提供誘因特殊事件費用申報追蹤觀察美國AHRQ質(zhì)量指標(biāo)-PSI17?主要是要來觀察病患在住院期間之并發(fā)癥(Complications)及不良事件(Adverseevents)之情形?主要透過國際疾病分類系統(tǒng)(ICD)，進一步以鎖定特定DRGs項目為觀察范圍?主要共計有25項，其中10項可被作成復(fù)合式指標(biāo)

(compositemeasures)作為質(zhì)量情形摘要，并作 為改善重點?目的在于描述醫(yī)療供給者(Provider)對病患安全表現(xiàn)的抽象概念作量化表現(xiàn)提供潛在性 研究信息

協(xié)助院際間病人安全評估

提供區(qū)域間病人安全信息美國AHRQ質(zhì)量指標(biāo)-PSI

病人安全指標(biāo)

PatientSafetyindicatorsAHRQ之PSI針對ICD10-Ver6：共計有相關(guān)指標(biāo)25項參閱相關(guān)網(wǎng)站：/Modules/psi_resources.aspx

18美國院際間病人安全指標(biāo)I19指標(biāo)編號名稱LABELOBSERVED RATEPSI02低死亡風(fēng)險DRG之死亡DeathRateinLow-MortalityDiagnosis率RelatedGroups(DRGs)0.35PSI03褥瘡率PressureUlcerRate0.27PSI04嚴(yán)重可治外科手術(shù)之死DeathRateamongSurgicalInpatients亡率withSeriousTreatableComplications116.35PSI05手術(shù)異物遺留比率RetainedSurgicalItemorUnretrievedDeviceFragmentCountPSI06醫(yī)源氣胸率LatrogenicPneumothoraxRate0.32PSI07中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血CentralVenousCatheter-RelatedBlood流感染率StreamInfectionRate0.15PSI08PSI09PSI10術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)中過量的出血與血腫術(shù)后急性腎衰竭洗腎率PostoperativeHipFractureRatePerioperativeHemorrhageorHematomaRatePostoperativeAcuteKidneyInjuryRequiringDialysis0.084.370.66美國院際間病人安全指標(biāo)II

指標(biāo)編號PSI11PSI12PSI13PSI14PSI15PSI16PSI18PSI19

名稱術(shù)后呼吸衰竭術(shù)中相關(guān)栓塞率術(shù)后敗血率術(shù)后傷口裂開率突發(fā)的穿刺或裂傷輸血反應(yīng)率產(chǎn)科創(chuàng)傷-輔助器產(chǎn)科創(chuàng)傷-無輔助器

LABELPostoperativeRespiratoryFailureRatePerioperativePulmonaryEmbolismorDeepVeinThrombosisRatePostoperativeSepsisRatePostoperativeWoundDehiscenceRateAccidentalPunctureorLacerationRateTransfusionReactionCountObstetricTraumaRate–VaginalDeliveryWithInstrumentObstetricTraumaRate–VaginalDeliveryWithoutInstrumentOBSERVED RATE

9.31

3.71 4.19

1.71 0.71

127.87 19.97Source：/Downloads/Modules/PSI/V60-ICD09/Version_60_Benchmark_Tables_PSI.pdf

20美國區(qū)域間病人安全指標(biāo)21??相關(guān)指針可個別觀察，作為院際或區(qū)域間比較的基礎(chǔ)。院際間多以每千人之發(fā)生率呈現(xiàn)，而區(qū)域間則以每十萬人之發(fā)生率呈現(xiàn)。

指標(biāo)編號PSI21PSI22

名稱手術(shù)異物遺留比率醫(yī)源氣胸率

LABELRetainedSurgicalItemorUnretrievedDeviceFragmentRateLatrogenicPneumothoraxRate

OBSERVED RATE0.915.37PSI23中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血CentralVenousCatheter-Related流感染率BloodStreamInfectionRate4.67PSI24PSI25PSI26PSI27術(shù)后傷口裂開率突發(fā)的穿刺或裂傷輸血反應(yīng)率術(shù)中過量的出血與血腫PostoperativeWoundDehiscenceRateAccidentalPunctureorLacerationRateTransfusionReactionRatePerioperativeHemorrhageorHematomaRate1.410.370.0726.69Source：/Downloads/Modules/PSI/V60-ICD09/Version_60_Benchmark_Tables_PSI.pdf

定義醫(yī)療后事件?確認事件關(guān)聯(lián)性及可觀察?資料收集的質(zhì)量及期程?相關(guān)觀察母群的定義?是否有特殊排除條件?整合信息觀察，例如病人 安全指標(biāo)

信息的公開與分享?持續(xù)的關(guān)注臨床發(fā)展及風(fēng) 險校正技術(shù)(符合時宜)?定期及時的指標(biāo)產(chǎn)制?信息在管理回饋?開放的平臺(擇優(yōu)汰劣)?設(shè)定為品質(zhì)獎勵的誘因?促進同儕正向的競爭?復(fù)合性綜整資訊

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Groups精確的分類系統(tǒng)?穩(wěn)定的疾病碼申報?足夠的申報數(shù)量?便利的編碼工具?專業(yè)的編碼人員的訓(xùn)練?通暢的意見反映渠道?個別DRG項目觀察DRGs品質(zhì)監(jiān)控期程

Indicators Targets組合式指針(CompositeMeasure)

之發(fā)展?????綜整摘要的質(zhì)量指標(biāo)改善質(zhì)量測量的敏感度確認關(guān)鍵及驅(qū)動質(zhì)量的因素協(xié)助明確執(zhí)行序列(priority)洞察機先盡早準(zhǔn)備為來醫(yī)療之需求Indicators,AHRQQuality."PatientSafetyQualityIndicatorsCompositeMeasureWorkgroupFinalReport."AgencyforHealthcareResearchandQuality[accessedonSeptember29,2011].Availableat/Downloads/Modules_Non_Software/Modules%20Composite%20development%20bullet/PSI%20Composite%20Development.pdf(2008).

23組合式指針(CompositeMeasure)

以PSI為例24指標(biāo)編號PSI03PSI06PSI07PSI08PSI09PSI10PSI11PSI12PSI13PSI14名稱褥瘡率醫(yī)源氣胸率中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血流感染率術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)中過量的出血與血腫術(shù)后急性腎衰竭洗腎率術(shù)后呼吸衰竭術(shù)中相關(guān)栓塞率術(shù)后敗血率術(shù)后傷口裂開率LABELPressureUlcerRateIatrogenicPneumothoraxRateCentralVenousCatheter-RelatedBloodStreamInfectionRatePostoperativeHipFractureRatePerioperativeHemorrhageorHematomaRatePostoperativeAcuteKidneyInjuryRequiringDialysisPostoperativeRespiratoryFailureRatePerioperativePulmonaryEmbolismorDeepVeinThrombosisRatePostoperativeSepsisRatePostoperativeWoundDehiscenceRatePSI15突發(fā)的穿刺或裂傷AccidentalPunctureorLacerationRate

組合式指針(CompositeMeasure)

以PSI為例?透過風(fēng)險校正(risk-adjusted)的技術(shù)

–相對風(fēng)險(RelativeRisk,RR)的概念–????=????(實際觀察) ????(預(yù)測值)×????(整體比率)?各項指標(biāo)權(quán)重(weight)的調(diào)校及發(fā)展

–??????????????????=??=1??????×?????????????

–目前AHR