腦梗死診療規(guī)范和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)定位專家講座

腦梗死診療規(guī)范及相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)定位小格桑德吉腦梗死診療規(guī)范和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)定位第1頁(yè)腦梗死——缺血性腦卒中，占全部腦卒中60-80%動(dòng)脈硬化性血栓形成40-60%局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生軟化壞死。1、因?yàn)楣┙o腦部血液動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，造成局灶性急性腦供血不足而發(fā)病。2、異常物體(固體、液體、氣體)隨血流進(jìn)入供給腦血液循環(huán)動(dòng)脈，造成血流阻斷或血流量驟減而產(chǎn)生對(duì)應(yīng)支配區(qū)域腦組織軟化壞死者。3、高血壓小動(dòng)脈硬化引發(fā)腦部動(dòng)脈深穿支閉塞形成微梗死。腦梗死腦栓塞腔隙性梗死腦梗死診療規(guī)范和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)定位第2頁(yè)一、常規(guī)診療1、多在平靜下起病，心源性腦梗死（栓塞）以動(dòng)態(tài)起病多見，部分病例在發(fā)病前有TIA發(fā)作。2、病情在數(shù)h或幾D內(nèi)達(dá)高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。3、臨床表現(xiàn)主要為局灶性神經(jīng)功效缺損癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等，還可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。1、血液檢驗(yàn)：血小板、凝血功效、血糖、電解質(zhì)等。2、影像學(xué)：頭CT：對(duì)超早期缺血性病變和皮層小梗死灶及腦干和小腦梗死不敏感，可區(qū)分出血灶。核磁：DWI像能夠早期顯示缺血部位。TCD:判斷顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立等情況及溶栓監(jiān)測(cè)。MRA、CTA等無(wú)創(chuàng)檢驗(yàn)對(duì)判斷受累血管和治療效果有一定幫助。臨床特點(diǎn)輔助檢驗(yàn)?zāi)X梗死診療規(guī)范和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)定位第3頁(yè)腦部血液供給前循環(huán)后循環(huán)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈。供給大腦后2/5、丘腦、腦干、小腦血液供給大腦前3/5血液頸內(nèi)動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈由頸動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）組成腦梗死診療規(guī)范和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)定位第4頁(yè)急性腦梗死慣用臨床分型依據(jù)病變部位、體積和性質(zhì)分型大面積腦梗死：頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈主干或皮層支完全性卒中，表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱、偏身感覺(jué)障礙、向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹。分水嶺腦梗死:相鄰血管供血區(qū)分水嶺區(qū)缺血，經(jīng)典發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞伴全身血壓降低時(shí)發(fā)生。多無(wú)意識(shí)障礙，恢復(fù)快。出血性腦梗死：因?yàn)槟X梗死供血區(qū)內(nèi)動(dòng)脈壞死，血液漏出繼發(fā)出血，常發(fā)生于大面積腦梗死之后。多發(fā)性腦梗死：2個(gè)或2個(gè)以上不一樣供血系統(tǒng)腦血管閉塞引發(fā)梗死。腔隙性腦梗死：發(fā)生在大腦前、中、后動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈深穿支，多由高血壓伴發(fā)小動(dòng)脈透明變性或動(dòng)脈源性栓塞引發(fā)。腦梗死診療規(guī)范和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)定位第5頁(yè)完全前循環(huán)梗死部分前循環(huán)梗死后循環(huán)梗死即完全大腦中動(dòng)脈綜合征表現(xiàn)，多為大腦中動(dòng)脈近段主干閉塞引發(fā)大片腦梗死。1、大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙如意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、定向力障礙等2、同向偏盲。3、對(duì)側(cè)上、下肢、面較嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙。多是大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或大腦前動(dòng)脈及分支閉塞引發(fā)中、小梗死。有上述三聯(lián)征中兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺失較局限。椎基底動(dòng)脈及分支閉塞引發(fā)大小不等腦干、小腦梗死。1、交叉癱：同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙。2、雙側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙3、雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功效障礙，無(wú)視野缺損。二、分型診療——不依賴影像學(xué)結(jié)果，依據(jù)臨床表現(xiàn)快速分型。Titleinhere腔隙性梗死多是基底節(jié)、腦橋小穿通支病變引發(fā)小腔隙灶。1、純運(yùn)動(dòng)性偏癱2、純感覺(jué)性腦卒中3、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱4、手拙笨-構(gòu)音不良綜合征腦梗死診療規(guī)范和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)定位第6頁(yè)大腦中動(dòng)脈（MCA）閉塞臨床特點(diǎn)MCA供給尾狀核、豆?fàn)詈?、?nèi)囊膝部及后肢前上部。MCA主干閉塞，病灶對(duì)側(cè)中樞性面舌癱、偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲、主側(cè)半球可出現(xiàn)失語(yǔ)，大面積腦梗死可出現(xiàn)意識(shí)障礙。腦梗死診療規(guī)范和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)定位第7頁(yè)腦梗死診療規(guī)范和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)定位第8頁(yè)大腦前動(dòng)脈（ACA）閉塞臨床特點(diǎn)ACA供給額葉、額頂葉外側(cè)上部、尾狀核、豆?fàn)詈饲安亢蛢?nèi)囊前肢。ACA主干閉塞，對(duì)側(cè)中樞性面癱和偏癱，偏癱為“挑扁擔(dān)樣”，旁中央小葉受損出現(xiàn)尿潴留、尿失禁，額葉受損出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、冷淡，強(qiáng)握和吸吮反射。腦梗死診療規(guī)范和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)定位第9頁(yè)大腦后動(dòng)脈（PCA）閉塞臨床特點(diǎn)PCA供給枕葉、顳葉、丘腦、內(nèi)外側(cè)膝狀體。PCA主干閉塞，對(duì)側(cè)偏盲，偏身感覺(jué)障礙及輕偏癱，丘腦綜合征，主側(cè)半球病變可有失讀癥。腦梗死診療規(guī)范和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)定位第10頁(yè)椎基底動(dòng)脈（VBA）VBA供血區(qū)域示意腦梗死診療規(guī)范和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)定位第11頁(yè)感覺(jué)系統(tǒng)感覺(jué)是物質(zhì)世界在我們意識(shí)中最簡(jiǎn)單最初反應(yīng)形式，是神經(jīng)活動(dòng)基礎(chǔ)。產(chǎn)生感覺(jué)所必須整個(gè)解剖生理器官包含有感受器、傳導(dǎo)束、大腦皮層感受細(xì)胞三個(gè)部分。每一個(gè)刺激都有專門神經(jīng)末梢，專門傳導(dǎo)束以及專門大腦皮質(zhì)感受區(qū)。傳導(dǎo)各種感覺(jué)沖動(dòng)神經(jīng)纖維束就稱為感覺(jué)傳導(dǎo)束。腦梗死診療規(guī)范和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)定位第12頁(yè)感覺(jué)系統(tǒng)脊髓丘腦側(cè)束（傳導(dǎo)軀干和四肢痛，溫覺(jué)）：皮膚痛溫覺(jué)感受器-脊髓后角-經(jīng)脊髓前聯(lián)合交叉至對(duì)側(cè)側(cè)索-向上至延髓、腦橋、中腦-丘腦腹后外側(cè)核-經(jīng)內(nèi)囊后肢-皮質(zhì)后中央回。三叉丘系（傳導(dǎo)頭面部皮膚、牙及口鼻黏膜痛溫覺(jué)）：三叉神經(jīng)感覺(jué)支-半月狀神經(jīng)節(jié)-自腦橋腹外側(cè)入腦-抵達(dá)中腦核（三叉神經(jīng)核上聯(lián)絡(luò)稱為三叉丘系）-交叉到對(duì)側(cè)-上升至丘腦腹后外側(cè)核-丘腦皮質(zhì)纖維-皮質(zhì)中央回下端。腦梗死診療規(guī)范和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)定位第13頁(yè)感覺(jué)傳導(dǎo)通路（傳入）腦梗死診療規(guī)范和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)定位第14頁(yè)腦梗死診療規(guī)范和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)定位第15頁(yè)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)功效是接收了感覺(jué)刺激后所產(chǎn)生反應(yīng)，可分為隨意運(yùn)動(dòng)和不隨意運(yùn)動(dòng)。隨意運(yùn)動(dòng)是指有意識(shí)執(zhí)行某動(dòng)作，主要是錐體束功效，有橫紋肌收縮來(lái)完成。不隨意運(yùn)動(dòng)是不受意識(shí)控制自發(fā)動(dòng)作，主要是錐體外系包含小腦系統(tǒng)功效。腦梗死診療規(guī)范和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)定位第16頁(yè)錐體系行程皮質(zhì)腦干束：大腦皮質(zhì)-集合下降成輻射冠到內(nèi)囊膝部-經(jīng)大腦腳、腦橋、延髓-腦干諸運(yùn)動(dòng)核。（除舌下神經(jīng)核及下部面神經(jīng)核受對(duì)側(cè)皮質(zhì)支配外，其余均為雙側(cè)皮質(zhì)支配）皮質(zhì)脊髓束（錐體束）：自皮質(zhì)-輻射冠-內(nèi)囊-大腦腳-在延髓和脊髓交界處交叉-對(duì)側(cè)脊髓側(cè)索。交叉癱主要由腦干病變引發(fā)，因?yàn)椴∽兝奂霸撈矫骘B神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及還未交叉皮質(zhì)脊髓束或皮質(zhì)腦干束所致，出現(xiàn)一側(cè)顱神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)上下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。腦梗死診療規(guī)范和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)定位第17頁(yè)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路（傳出）腦梗死診療規(guī)范和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)定位第18頁(yè)及其它治療05三、治療改進(jìn)腦血液循環(huán)04血壓調(diào)控03抗腦水腫、降顱內(nèi)壓02內(nèi)科綜合治療01按病程，急性期（1-2周），恢復(fù)期（2周-6個(gè)月）和后遺癥期（6個(gè)月以后），重點(diǎn)是急性期分型治療，腔梗不宜脫水，主要是改進(jìn)循環(huán)，大、中梗死應(yīng)該主動(dòng)抗腦水腫降顱壓，預(yù)防腦疝形成，在6H內(nèi)時(shí)間窗，有適應(yīng)證可溶栓治療。腦梗死診療規(guī)范和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)定位第19頁(yè)速尿頭痛嘔吐視乳頭水腫腦脊液壓力增高20%甘露醇125-200mlQ6-8h，應(yīng)用5-7天。20-40mg入壺或靜注，Q6-8h，與甘露醇交替使用250ml靜點(diǎn)Bid，腎功不全者首選。大面積腦梗死脫水治療無(wú)效及早期腦疝者。甘露醇甘油果糖外科手術(shù)一、抗腦水腫、降顱壓，預(yù)防腦疝形成腦梗死診療規(guī)范和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)定位第20頁(yè)二、改進(jìn)腦血液循環(huán)——治療關(guān)鍵21溶栓治療降纖治療多數(shù)數(shù)據(jù)顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液粘滯增高，普通用蚓激酶60萬(wàn)iu，tid，po?？鼓委熆咕壑委煍U(kuò)容治療目標(biāo)是預(yù)防缺血再次發(fā)生、延遲血栓形成及預(yù)防遠(yuǎn)端小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。低分子肝素鈉5000U皮下注射，q12h缺血性卒中早期使用阿司匹林對(duì)于降低死亡率和復(fù)發(fā)率都有一定效果。阿司匹林0.1g，qd，po；氯吡格雷75mg，qd，po丹奧80mg，ivgtt尚無(wú)充分證據(jù)支持?jǐn)U容升壓可改進(jìn)預(yù)后，但對(duì)于低灌注所致急性腦梗死可考慮擴(kuò)容治療。中藥制劑丹參、川芎嗪、三七、銀杏葉制劑可有降低血小板聚集、改進(jìn)腦血流、降低血粘滯度等作用。搶救梗死周圍半暗帶組織，讓血管再通復(fù)流。有適應(yīng)證和禁忌癥。腦梗死診療規(guī)范和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)定位第21頁(yè)溶栓治療溶栓藥品尿激酶100-150萬(wàn)IU溶于100mlNaCL水靜點(diǎn)。定時(shí)評(píng)定神經(jīng)功效，監(jiān)測(cè)血壓，溶栓24h內(nèi)不用抗凝、抗聚治療。

適應(yīng)證：1、年紀(jì)18-75歲。2、發(fā)病6h以內(nèi)。3、腦功效損害體征較重，連續(xù)1h以上。4、CT排除出血。5、簽知情同意書。禁忌證：1、既往顱內(nèi)出血，3個(gè)月內(nèi)顱外傷，3周內(nèi)胃腸、泌尿系出血，2周內(nèi)做大手術(shù)，1周內(nèi)動(dòng)脈穿刺。2、近3個(gè)月有腦梗、心梗病史。3、嚴(yán)重心、肝腎功效不全或嚴(yán)重糖尿病4、活動(dòng)性出血5、已服抗凝藥，INR>1.5，APTT超范圍。6血小板計(jì)數(shù)<100。7血壓高于180/100。8妊娠腦梗死診療規(guī)范和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)定位第22頁(yè)三、調(diào)控血壓平穩(wěn)控制血壓血壓>220/120mmhg

預(yù)防血壓降得過(guò)低過(guò)快。

急速大幅降壓加重腦缺血早期高血壓處理取決于血壓升高程度和基礎(chǔ)血壓及整體情況。遲緩降壓，最好使用微量泵。血壓較平時(shí)降低30%以上，腦血流量就會(huì)降低。腦梗死診療規(guī)范和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)定位第23頁(yè)24心臟損害減輕心臟負(fù)荷，注意補(bǔ)液速度和液量，心臟病患者將甘露醇用半量。急性腎衰及電解質(zhì)紊亂：降低甘露醇用量或停頓使用，確保出入量平衡。低鈉時(shí)補(bǔ)鹽速度不能過(guò)快，每小時(shí)0.7mmol/L，以免引發(fā)腦橋中央髓鞘溶解尿失禁和尿路感染：導(dǎo)尿、抗炎治療體溫異常：抗炎治療、針對(duì)中樞性發(fā)燒采取物理降溫肺炎：意識(shí)障礙、吞咽困難造成誤吸是卒中造成肺炎主要原因。氧療及抗炎治療。神經(jīng)源性肺水腫：針對(duì)卒中病因治療及對(duì)癥治療。嚴(yán)重低氧血癥、CO2潴留，采取機(jī)械通氣。血糖改變糖尿病或應(yīng)激性反應(yīng)，超出11.1mmol/L予胰島素治療。上消化道出血：胃管內(nèi)注入凝血酶、云南白藥或制酸止血藥品西咪替丁、洛賽克等。深靜脈血栓和肺栓塞：勉勵(lì)患者早活動(dòng)、抬高腿，防止下肢靜脈輸液。首選抗凝治療。

四、防治內(nèi)科并發(fā)癥腦梗死診療規(guī)范和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)定位第24頁(yè)新藥手術(shù)康復(fù)

丁苯酞膠囊，2粒，tid，po阻斷缺血性