妊娠期合并膿毒癥指南

關(guān)于妊娠期合并膿毒癥指南第1頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三定義（Definition）SIRS是廣泛的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致各種各樣嚴(yán)重的臨床損傷。臨床上公認(rèn)存在以下兩個(gè)或兩個(gè)以上證據(jù)：體溫＞38℃或＜36℃，心率＞90次/分，呼吸頻率＞20次/分或PaCO2＜32mmHg，白細(xì)胞技術(shù)＞12x109/L或<4x109/L，或未成熟中性粒細(xì)胞數(shù)超過(guò)10%；膿毒癥是感染的全身性反應(yīng)；嚴(yán)重膿毒癥有相關(guān)的器官衰竭的膿毒癥；感染性休克是難治性血壓過(guò)低的膿毒癥。第2頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三流行病學(xué)

全球每年孕產(chǎn)婦死亡原因中膿毒癥占15%。ICU中20%-30%的產(chǎn)科患者為膿毒癥。發(fā)展中國(guó)家，產(chǎn)褥期膿毒癥發(fā)病率為0.1%-10%，在中低收入國(guó)家，產(chǎn)褥期膿毒癥死亡率可高達(dá)30-50%。第3頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病因及有關(guān)因素

1.與妊娠相關(guān)的感染

孕早期自然流產(chǎn)人工流產(chǎn)

孕中晚期胎膜早破

產(chǎn)褥期會(huì)陰感染、子宮內(nèi)膜炎、切口感染、乳腺炎2.與妊娠無(wú)關(guān)的感染HIV感染、囊胞性纖維癥、孕期口服類固醇或其他免疫制劑3.醫(yī)源性感染住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、留置導(dǎo)管、住院環(huán)境惡劣第4頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三常見病原體溶血性鏈球菌A（GAS）、GBS、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、芽孢桿菌、摩根菌等。病毒有流感、水痘、肝炎、皰疹、麻疹和熱帶感染等。第5頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三高危因素肥胖、糖耐量異?；蛱悄虿?、免疫受損或免疫抑制劑藥物應(yīng)用、貧血、陰道排液、盆腔感染病史、B族鏈球菌感染史、羊膜腔穿刺術(shù)或其他侵入性醫(yī)療操作、宮頸環(huán)扎術(shù)、自然破膜時(shí)間較長(zhǎng)第6頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三對(duì)母嬰的影響

成人：ARDS、DIC、肝腎功能衰竭

胎兒：早產(chǎn)、胎兒腦損傷、死胎

遠(yuǎn)期并發(fā)癥：慢性盆腔痛、雙側(cè)輸卵管阻塞、不孕癥等第7頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)癥狀發(fā)熱、寒戰(zhàn)、神志改變、嘔吐、皮疹、頭痛、呼吸困難、全身無(wú)力、陰道異常分泌物、剖腹產(chǎn)切口感染、全身廣泛斑丘疹樣皮疹（葡萄球菌和鏈球菌性膿毒癥）體征體溫>38℃或<36℃，呼吸困難（>20次/min），低氧血癥，心動(dòng)過(guò)速（>90次/min）動(dòng)脈血壓（收縮壓<90mmHg，平均動(dòng)脈壓<70mmHg，或收縮壓降低>40mmHg）；毛細(xì)血管再灌注降低；產(chǎn)婦酸中毒繼發(fā)胎兒窘迫；少尿；嚴(yán)重水腫或體液正平衡；腸梗阻；非糖尿病高血糖第8頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、病變部位培養(yǎng)如：傷口拭子、胎盤拭子、羊水拭子、宮頸拭子、母乳培養(yǎng)影像學(xué)檢查：超聲、CT、MRI第9頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三診斷建立膿毒癥診斷評(píng)估器官是否受損和功能識(shí)別感染源和部位第10頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三感染源評(píng)估絨毛膜羊膜炎、子宮內(nèi)膜炎：子宮壓痛、早產(chǎn)或胎膜早破、惡露異常、異常出血。超聲檢查確定有無(wú)妊娠殘留物。抗生素效果欠佳，需考慮感染性盆腔血栓。乳腺炎：乳腺紅腫，反復(fù)發(fā)作，需排除乳房膿腫、壞死性筋膜炎、中毒性休克綜合征第11頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三傷口、皮膚和軟組織感染：感染部位有炎癥跡象，傷口腫脹，皮溫高，疼痛，陰道排液。局部分泌物培養(yǎng)，排除靜脈血栓或壞死性筋膜炎壞死性筋膜炎：病灶邊緣劇痛，出現(xiàn)膿毒癥和器官衰竭體征肺炎腸胃炎咽炎、扁桃體炎：發(fā)熱、扁桃體滲出、頸前淋巴結(jié)腫大。GAS。咽拭子培養(yǎng)第12頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三膽囊炎、膽管炎硬膜外膿腫：金葡菌。劇烈腰痛，神經(jīng)缺陷、發(fā)熱中毒性休克綜合征：低血壓、多臟器功能衰竭第13頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三治療積極復(fù)蘇抗生素應(yīng)用免疫球蛋白應(yīng)用病情監(jiān)測(cè)、轉(zhuǎn)診胎兒處理預(yù)防第14頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三復(fù)蘇保持氣道通暢呼吸支持循環(huán)支持藥物支持評(píng)估第15頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三抗生素應(yīng)用1小時(shí)內(nèi)靜脈給予廣譜經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物，疑生殖道感染時(shí)應(yīng)聯(lián)用大劑量廣譜抗菌藥。聯(lián)合哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯加克林霉素推薦應(yīng)用于嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者。懷疑MRSA感染可用糖肽類如萬(wàn)古霉素或替考拉林，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物第16頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三皮質(zhì)醇應(yīng)用

妊娠期使用皮質(zhì)類固醇可能導(dǎo)致母體產(chǎn)生負(fù)面效果。這些可能包括感染風(fēng)險(xiǎn)增加、胎膜早破的孕產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜炎和絨毛膜羊膜炎患病率增加、血糖控制不佳、傷口延遲愈合。因此不建議使用大劑量皮質(zhì)類固醇第17頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三免疫球蛋白應(yīng)用如鏈球菌或葡萄球菌感染，其他治療無(wú)效，推薦使用免疫球蛋白，并請(qǐng)感染科、內(nèi)科或微生物專家會(huì)診。大劑量丙種球蛋白已有效應(yīng)用于妊娠期和產(chǎn)后外毒素所致休克第18頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病情監(jiān)測(cè)、轉(zhuǎn)診改良早期產(chǎn)科評(píng)分系統(tǒng)（MEOWS）鑒別、監(jiān)測(cè)和轉(zhuǎn)診患者。所有工作人員每年都應(yīng)接受MEOWS培訓(xùn)。推薦患者出現(xiàn)休克或其他多器官功能障礙，需要心輸出量監(jiān)測(cè)、機(jī)械插管、腎臟支持治療者入住ICU。由一個(gè)主診科室組織會(huì)診，需請(qǐng)上級(jí)、微生物、感染、麻醉科醫(yī)生參與。產(chǎn)科醫(yī)生參與轉(zhuǎn)診患者，麻醉科醫(yī)生是否陪護(hù)轉(zhuǎn)診應(yīng)根據(jù)地方的文件規(guī)定。社區(qū)工作人員應(yīng)知曉早轉(zhuǎn)運(yùn)的重要性第19頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三胎兒處理

胎兒分娩的時(shí)機(jī)和方式應(yīng)由高年資產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)孕婦疾病嚴(yán)重程度、分娩持續(xù)時(shí)間、孕齡和胎兒存活可能性做決定，并征得家屬同意。早產(chǎn)要考慮是否使用促胎肺成熟皮質(zhì)激素。分娩時(shí)持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，胎心監(jiān)護(hù)基線變異，減速，都應(yīng)再次評(píng)估孕婦平均動(dòng)脈壓、低氧血癥和酸中毒。剖宮產(chǎn)時(shí)首選全身麻醉，禁用硬膜外或腰麻。新生兒出生時(shí)請(qǐng)兒科醫(yī)生會(huì)診并檢査臍輪周圍。母親和（或）新生兒感染GAS，應(yīng)給予抗菌藥物治療第20頁(yè)，共22頁(yè)，2023年，2月20日，星期三預(yù)防知曉疾病癥狀和體征，接觸患者時(shí)應(yīng)該穿戴個(gè)人防護(hù)設(shè)備，受傷皮膚用防水敷料覆蓋。對(duì)膿毒癥患