室性早搏定位

關(guān)于室性早搏定位第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三根據(jù)起源部位不同而分類第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三根據(jù)起源部位不同而分類：

（1）、室間隔早搏

（2）、右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等。

（3）、右束支性早搏

（4）、左束支性早搏

（5）、左前分支性早搏

（6）、左后分支性阻搏

（7）、左室肌性早搏

（8）、心室前壁早搏

（9）、心室后壁早搏（見表—1）

第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三

表—1室性早搏定位診斷:

—————————————————————————————————————I、aVLIIIIIaVFV1V5心電圖表現(xiàn)———————————————————————————————————————右上部上下上類似RBBB

下部下下上類似LBBB室右束支上上下上呈LBBB

左束支主干上上上上呈RBBB

左前分支上下上上RBBB+LPH

左左后分支下上上上RBBB+LAH

前壁下下室后壁上上側(cè)壁上下室間隔與竇性QRS—T波形大同小異

———————————————————————————————————————

注：上：指QRS主波向上下：指QRS主波向下第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三1.起源于右心室早搏：QRS波主波方向在V5及Ⅰ導(dǎo)聯(lián)向上，在V1導(dǎo)聯(lián)向下，即類似左束支傳導(dǎo)阻滯波形

第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三2.起源于左心室早搏：QRS波主波方向在V1導(dǎo)聯(lián)向上，在V5及Ⅰ導(dǎo)聯(lián)向下，即類似右束支傳導(dǎo)阻滯波形

第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三3.起源于間隔部的室性早搏：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波呈雙相波；

第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三4.起源于心尖部的室性早搏：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向下，aVL及aVR導(dǎo)聯(lián)主波向上（若起源于右心室心尖部，aVR導(dǎo)聯(lián)主波向下）；

第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三5.起源于心底部的室性早搏：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向上，aVL及aVR導(dǎo)聯(lián)主波向下

第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三6.起源于心室前壁的室性早搏：V1～V5導(dǎo)聯(lián)QRS波主波均向下；

第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三7.起源于心室后壁的室性期前收縮：V1～V5導(dǎo)聯(lián)QRS波主波均向上；第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三心電圖特征、產(chǎn)生機制

診斷與鑒別診斷第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三一、室間隔早搏

早搏起自室間隔上、中、下部，位置越高QRS形態(tài)越接近室上性QRS波群。

第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三（一）心電圖特征

1、竇性心律竇性節(jié)律、房性節(jié)律或交界性節(jié)律下傳QRS—T波形、振幅及時間均正常，而伴發(fā)的早搏形狀與室上性QRS—T波形大同小異，QRS時間小于110ms。

2、基本心律有室內(nèi)傳導(dǎo)異常（如束支阻滯、預(yù)激綜合征、室性心律等），并發(fā)的室性早搏波形反呈“正常化”。

第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三（二）發(fā)生機制

發(fā)源于室間隔的早搏激動通過一小段普通心室肌之后，就可迅速到達左右束支，引起兩側(cè)心室?guī)缀跬匠龢O。整個心室除極程序和時間與竇性激動在室內(nèi)的傳導(dǎo)情況大致相同，故室間隔早搏畸形不明顯。若基本心律呈現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或伴預(yù)激綜合征時，下傳的QRS—T波形寬大畸形；而發(fā)自室間隔的早搏可迅速引起左、右束支幾乎同步除極，而產(chǎn)生波形“正常化”的室性早搏。

第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三（三）心電圖診斷

目前心電圖學(xué)專著中制定的室性早搏診斷標(biāo)準(zhǔn)，不適合于室間隔早搏的診斷。主要診斷依據(jù)：①基本心律室內(nèi)傳導(dǎo)正常時，室性早搏波形與同導(dǎo)聯(lián)室上型QRS—T波形基本相同。②基本心律有室內(nèi)傳導(dǎo)異常時，下傳QRS寬大畸形，而室性早搏波形接近正常。③過早發(fā)生的QRS之前無相關(guān)的心房波。

第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三（四）與交界性早搏鑒別診斷

1、異位QRS—T波形與竇性大致相同①與竇性相同

②伴時相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)者寬大畸形

2、逆Pˉ多無，如有則位于QRS之后，可有，Pˉ位于QRS之前，

R--Pˉ＞120msPˉ—R＜120ms

3、QRS—T易變性小大

4、室性融合波可有少見

第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三（五）臨床意義

室間隔早搏的發(fā)生率較低，僅占室性早搏的1.12%。此型室性早搏見于冠心病、心肌炎等。室間隔早搏對心功能的影響較小，即使是頻發(fā)的也多無明顯癥狀。

第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三二.右束支性早搏

早搏起自右束支，表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。

（一）心電圖特征

室性早搏呈典型的左束支傳導(dǎo)阻滯圖形：①I、aVL、V5、V6呈單向?qū)挻驲波；V1、V2呈QS或rS型，其r小于竇性r波。②額面QRS電軸小于110°。③早搏起自右束支近端者，QRS時間可小于120ms，發(fā)自遠端者，QRS時間≥120ms。

（二）發(fā)生機制

右束支發(fā)出的早搏激動，具有雙向傳導(dǎo)性能：一方面循右束支下傳，最先引起右束支及右室除極，起始QRS向量向右向前；另一方面逆行上傳至希氏束再沿左束支下傳引起左室除極，因左束支除極較晚，最大QRS向量指向后方，整個QRS環(huán)投影在V1、V2導(dǎo)聯(lián)負側(cè)形成以S波為主的rS及QS型，QRS環(huán)全部投影在V5、V6導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)，形成單向?qū)挻驲波形，呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。

（三）心電圖診斷

診斷依據(jù)：①室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。②額面QRS電軸正常或左偏。

（四）臨床意義

右束支性早搏發(fā)生率占21.54%。此型早搏可見于器質(zhì)性心臟病，也可見于無明顯器質(zhì)性心臟病患者。

第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三三、右室流出道早搏

（一）心電圖特征：

室性早搏類似左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額面室性早搏電軸正?；蛴移I、III、aVF導(dǎo)聯(lián)高大R波，V5、V6呈R型。室性早搏的時間≥120ms。

（二）發(fā)生機制

右室早搏激動沿普通心室肌自右向左、自上而下緩慢傳導(dǎo)至左室，最大QRS向量環(huán)指向下后方，II、III、aVF向上。右胸導(dǎo)聯(lián)以S波為主；V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大R波。

（三）心電圖診斷

主要根據(jù)：①胸前導(dǎo)聯(lián)類似完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。②額面室性早搏電軸右偏或正常。

第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三（四）鑒別診斷

右室肌性早搏與右束支早搏的鑒別列表—3。

表3右室肌性早搏與右束支性早搏的鑒別

—————————————————————————————————————

鑒別要點右室肌性早搏右束支性早搏

—————————————————————————————————————

1、I、aVL圖形QS、Qr或rS型R型

2、II、III、aVFQRS振幅最大較大

3、QRS時間多≥140ms多在120～140ms之間

4、室性早搏額面電軸正常或右偏正?；蜃笃?/p>

—————————————————————————————————————

（五）臨床意義

在各種類型的室性早搏中，以右室流出道早搏最多見（占33.85%）。此型室性早搏在各年齡組中均有發(fā)生。

第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三四、左束支主干早搏（一）心電圖特征

室性早搏呈右束支阻滯圖形：①V1呈rsRˊ型；②I、aVL、V5、V6的S波寬鈍；③額面QRS電軸正常；④室性早搏時間≤120ms（激動起自左束支主干近端）或＞120ms（激動起自左束支遠段），左、右束支除極時間差別大于40ms。

（二）發(fā)生機制

由左束支主干發(fā)出的早搏同樣具有雙向性傳導(dǎo)的特性：一方面循左前分支及左后分支下傳引起左室除極；另一方面逆行上傳至希氏束再下傳激動右束支，因右束支除極較晚，室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。左、右束支除極時差小于25ms，室性早搏呈不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，若≥40ms時，將出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。

（三）心電圖診斷

診斷依據(jù)：①胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形；②額面室性早搏電軸正常。

第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三（四）鑒別診斷

與分支性早搏的鑒別列于表—4。

表4左束支主干早搏與左束支分支性早搏的鑒別

———————————————————————————————————————

鑒別要點左束支主干性早搏左前分支性早搏左后分支性早搏

———————————————————————————————————————

1、V1室性早搏的形態(tài)rsRˊrsRˊrsRˊ

2、I導(dǎo)聯(lián)室性早搏的形態(tài)RsrSqRs

3、II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)室性R、RsqRrS

早搏的形態(tài)

4、室性早搏電軸正常≥110°-30°～90°

———————————————————————————————————————

（五）臨床意義

左束支主干性早搏少見（2.31%）。

第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三五、左前分支性早搏

（一）心電圖特征

①胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯。②肢體導(dǎo)聯(lián)呈左后分支阻滯圖形。即I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR，電軸≥110°。

（二）發(fā)生機制

左前分支所發(fā)出的早搏激動：一方面循左前分支下傳激動左室前上部；另一方面逆行上傳再沿左后分支下傳激動左室的下部，因右束支及左后分支除極較晚，故室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯加左后分支阻滯圖形。

（三）心電圖診斷

診斷依據(jù)：①胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。②額面室性早搏電軸右偏≥110°,呈左后分支阻滯圖形。

（四）臨床意義

左前分支性早搏的發(fā)生率占室性早搏總數(shù)的7.69%，它既可見于正常人，也可見于器質(zhì)性心臟病患者，后者以下壁心肌梗死較多見。

第24頁，共27頁，2023年，2月20日，星期三六、左后分支性早搏

（一）心電圖特征

1、胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形①V1呈rsRˊ型。②V5、V6的S波寬鈍不增深。

2、肢體導(dǎo)聯(lián)呈左前分支阻滯圖形即I、aVL呈qRs型，II、III、aVF呈rS型；電軸在-45°以上。

（二）發(fā)生機制

起源于左后分支的早搏所發(fā)出的激動：一方面循左后分支下傳優(yōu)先激動室下部；另一方面逆行上傳沿左前分支激動左室上部，右束支及左前分支除極較晚，室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯加左前分支阻滯圖形。

（三）心電圖診斷

診斷依據(jù)：①室性早搏電