內(nèi)科急腹癥的學(xué)習(xí)課件

內(nèi)科急腹癥的學(xué)習(xí)課件第1頁/共37頁

急腹癥是各種原因所致的腹腔臟器急性疾病和表現(xiàn)以腹部急性癥狀為主征的疾病總稱.根據(jù)引起腹痛的原因可略分為二類:一是由于腹內(nèi)臟器病變所致者;二是由于腹外臟器或全身病變所致者.其中僅依靠內(nèi)科保守治療即可獲痊愈的急腹癥患者,或必須內(nèi)科治療方能痊愈者稱內(nèi)科急腹癥,約占急腹癥患者的15%;由于藥物治療及介入治療的進(jìn)展,一些原來須手術(shù)治療的病例可免于手術(shù),部分輕癥外科急腹癥可內(nèi)科保守治療,而部分嚴(yán)重內(nèi)科急腹癥須手術(shù)治療,因此有時(shí)難以將某種疾病嚴(yán)格劃分為內(nèi)科急腹癥或外科急腹癥.第2頁/共37頁

內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)第3頁/共37頁腹痛特征

1)一過性,間斷性,游走性或不規(guī)則性,腹痛作為主要癥狀而很少持續(xù)超過3~6小時(shí),或雖超過6小時(shí)但病情漸好轉(zhuǎn).2)腹痛定位不明確,程度相對較輕,不拒按,無腹膜刺激征,亦無腸型,蠕動(dòng)波,包塊,肝濁音界改變等.3)先有發(fā)熱腹瀉等癥狀,后有腹痛,或腹痛伴頭痛,胸痛,心悸,呼吸困難,肺部羅音,全身皮疹等癥狀.4)腹水基礎(chǔ)上的腹痛,可伴有腹部壓痛,腹膜刺激征象,多為原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎第4頁/共37頁內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)具有心、肺、胸膜或全身病變的癥狀,體征及X線，心電圖或超聲表現(xiàn)者，腹痛癥狀與腹部體征不相符合，隨時(shí)間推移，腹痛常減輕或消失，而原發(fā)病的表現(xiàn)逐漸突出。第5頁/共37頁內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)出血性急腹癥經(jīng)6小時(shí)以上不輸血，觀察病情無惡化，或經(jīng)6小時(shí)輸血400~600毫升后血壓平穩(wěn)，一般說明出血停止，多可內(nèi)科治愈。第6頁/共37頁外科急腹癥的特點(diǎn)第7頁/共37頁腹痛的特征1)突發(fā)腹痛,持續(xù)數(shù)小時(shí)以上,或持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇.2)腹痛部位明確且固定,局部壓痛并拒按,腹膜刺激征明顯,且擴(kuò)大蔓延.3)先腹痛,后發(fā)熱.4)病人一般情況逐漸惡化,較快出現(xiàn)毒血癥或休克.5)腹部可查見腸型,蠕動(dòng)波,氣過水聲,腸鳴音亢進(jìn)或消失。第8頁/共37頁外科急腹癥的特點(diǎn)

腹部損傷之腹痛,診斷性穿刺或腹腔灌洗引流檢查有陽性發(fā)現(xiàn).第9頁/共37頁外科急腹癥的特點(diǎn)

3X線B超提示有穿孔、梗阻、結(jié)石、異物等表現(xiàn)。第10頁/共37頁外科急腹癥的特點(diǎn)

4出血性急腹癥者經(jīng)4~6小時(shí)快速輸血400~600毫升而休克仍無好轉(zhuǎn)，或病人呈進(jìn)行性貧血或出現(xiàn)休克。第11頁/共37頁婦科急腹癥的特點(diǎn)1腹痛起始于下腹，多向會(huì)陰部放射，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)中、上腹痛。2腹痛多伴有內(nèi)出血或陰道出血。3多見于育齡婦女，且與月經(jīng)紊亂，陰道出血，生育史有關(guān)。4通過婦科檢查多可確定診斷。第12頁/共37頁在急腹癥的鑒別診斷中，一般分為兩個(gè)步驟：1迅速作細(xì)致的病史詢問，體格檢查和有選擇的作一些必要的輔助檢查。2綜合全面資料進(jìn)行分析，確定病變的部位，性質(zhì)和病因，作為治療的依據(jù)。并密切觀察病情變化。第13頁/共37頁常見的內(nèi)科急腹癥

一)腹腔內(nèi)疾病二)胸部疾病三)中毒及代謝障礙性疾病四)變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織疾病五)神經(jīng)系統(tǒng)疾病六)急性溶血第14頁/共37頁一)腹腔內(nèi)疾病1急性胃炎，急性胃腸炎急性胃腸炎如就診時(shí)未發(fā)生腹瀉，而以劇烈腹痛為主訴，可能誤診為其他急腹癥，如闌尾炎、膽結(jié)石等；急性胃腸炎腹痛多為陣發(fā)性，嘔吐以后腹痛可減輕，病程一般較短；偶爾X線透視可有腸液平面，可誤診為不完全性腸梗阻。第15頁/共37頁2急性胰腺炎腹痛、惡心嘔吐、黃疸、發(fā)熱、低血壓休克、多臟器衰竭血尿淀粉酶升高、脂肪酶升高等B超、CT第16頁/共37頁3消化性潰瘍消化性潰瘍多為慢性，節(jié)律性，周期性上腹痛，一般為輕到中度疼痛，以急腹癥為表現(xiàn)的多為潰瘍穿孔。第17頁/共37頁4腸蛔蟲癥及膽道蛔蟲癥腸蛔蟲癥急腹癥時(shí)表現(xiàn)為阻塞性腸梗阻,十條以上蛔蟲即可造成阻塞性腸梗阻,主要表現(xiàn)為間歇性、陣發(fā)性腹絞痛,嘔吐,停止排氣排便,大多數(shù)病例可觸及腹部索狀物或腫塊.膽道蛔蟲癥:臨床特點(diǎn)是突然發(fā)生的上腹部陣發(fā)性劇烈鉆頂樣痛,伴有出汗、惡心、嘔吐,間歇期安靜如常,疼痛劇烈,但腹部體征輕微,主要應(yīng)與膽囊炎膽石癥鑒別.闌尾蛔蟲癥應(yīng)注意與急性闌尾炎鑒別.第18頁/共37頁5急性腸系膜淋巴結(jié)炎臨床上少見,可發(fā)生于任何年齡,但兒童多見,腸系膜淋巴結(jié)以回腸末端最豐富,故腸系膜淋巴結(jié)炎腹痛多在右下腹,部分病例酷似急性闌尾炎.特點(diǎn):1)多與上呼吸道感染同時(shí)存在(病毒感染?);2)腹痛較輕;3)無固定壓痛點(diǎn)與腹肌緊張;4)白細(xì)胞無顯著增多;5)腹痛多于短時(shí)間內(nèi)減輕或消失,急性闌尾炎則多繼續(xù)發(fā)展;觀察4~6小時(shí)如腹痛減輕多為腸系膜淋巴結(jié)炎,如逐漸加重,發(fā)熱,多為急性闌尾炎.第19頁/共37頁6急性結(jié)核性腹膜炎急性播散性結(jié)核可發(fā)生急性結(jié)核性腹膜炎,除腹痛外,有結(jié)核其他表現(xiàn),可有高熱、腹部壓痛及反跳痛.第20頁/共37頁7急性胃擴(kuò)張上腹脹、腹痛、惡心、持續(xù)性嘔吐第21頁/共37頁8急性原發(fā)性腹膜炎(少見,血行感染)與繼發(fā)性腹膜炎臨床表現(xiàn)相似.急性出血壞死性小腸炎,結(jié)腸憩室炎,美克爾氏憩室炎臨床少見.炎癥性腸病(克羅恩病,潰結(jié)),嗜酸性細(xì)胞腹膜炎,急性腎盂腎炎,肝周圍炎,腸結(jié)核等偶可呈急腹癥表現(xiàn).第22頁/共37頁9缺血性腹痛:為腹腔臟器血管病變所引起慢性心瓣膜病伴房顫,亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,高血壓動(dòng)脈硬化,門脈性肝硬化或腹部手術(shù)后等情況下發(fā)生急性腹痛時(shí)須考慮腹腔內(nèi)臟器血管發(fā)生痙攣、梗塞或血栓形成的可能性,如有血便,常由于腸系膜血管阻塞所致.第23頁/共37頁腸系膜動(dòng)脈急性阻塞:罕見腸系膜動(dòng)脈硬化:罕見腸系膜靜脈血栓形成:有腸壞死表現(xiàn)急性門靜脈血栓形成:罕見急性肝靜脈血栓形成:少見脾梗塞:腹痛伴急性脾腫大腎梗塞:少見腹主動(dòng)脈瘤急性主動(dòng)脈夾層第24頁/共37頁習(xí)慣上將急性膽囊炎,化膿性膽管炎,急性盆腔炎,以及部分出血性急腹癥歸于外科急腹癥.第25頁/共37頁二)胸部疾病1急性肺炎,急性胸膜炎腹痛前有發(fā)熱、咳嗽.肺部體征,患側(cè)上腹痛,向患側(cè)肩部放射,24~36小時(shí)后X線檢查可有陰影.第26頁/共37頁2肋間神經(jīng)痛:如病變發(fā)生于支配腹壁的肋間神經(jīng),可與急腹癥混淆,但一般無發(fā)熱、嘔吐、白細(xì)胞不多,壓痛與肌痙攣不限于腹部,遍及該神經(jīng)支配區(qū).第27頁/共37頁3心絞痛及心肌梗塞少數(shù)可僅表現(xiàn)為上腹部痛,伴惡心、嘔吐,甚至上腹肌緊張壓痛第28頁/共37頁4急性心包炎特別是急性非特異性心包炎,可以急性腹痛為主要表現(xiàn),伴有腹肌緊張、壓痛、出汗,多位于中上腹,有時(shí)位于右下腹或全腹,原因是炎癥侵及膈胸膜,心包積液壓迫下腔靜脈與部分肝靜脈導(dǎo)致肝淤血,牽張肝包膜所致.第29頁/共37頁三)中毒及代謝障礙性疾病1慢性鉛中毒常在便秘?cái)?shù)天后突然出現(xiàn)腹痛,疼痛多位于臍周或臍下方,呈陣發(fā)性劇痛,常伴嘔吐、出汗,腹平坦,柔軟或稍緊張,無固定壓痛點(diǎn).第30頁/共37頁2糖尿病酮癥酸中毒腹痛呈陣發(fā)性,相當(dāng)劇烈,伴腹脹、惡心嘔吐,主要原因是酮中毒時(shí)失鈉、失氯、失水嚴(yán)重,致水電解質(zhì)紊亂,肌肉痙攣所致,有時(shí)可伴有發(fā)熱、白細(xì)胞升高,腹部肌緊張或壓痛,甚至X線透視出現(xiàn)液平,誤診為外科急腹癥.鑒別:1)糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生前常有多飲多尿的過程,外科急腹癥多發(fā)生突然;2)糖尿病酮癥酸中毒先嘔吐后腹痛,后者多先腹痛后嘔吐,或兩者同時(shí)發(fā)生;3)糖尿病酮癥酸中毒尿糖強(qiáng)陽性,血糖明顯升高,尿酮體陽性,后者則無;4)糖尿病酮癥酸中毒經(jīng)積極治療3~6小時(shí)后便完全消失,如為外科急腹癥則持續(xù)腹痛.當(dāng)然糖尿病酮癥酸中毒亦可并發(fā)外科急腹癥.第31頁/共37頁3其他疾病:如尿毒癥、急性腹型血卟啉病、低血糖狀態(tài)、尿崩癥、原發(fā)性高脂血癥、急性鉛中毒、鉈中毒、低鈣血癥等均可表現(xiàn)為急腹癥,但少見第32頁/共37頁四)變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織疾病1腹型過敏性紫癜大多為兒童及青少年,男多于女,多發(fā)生于上呼吸道感染之后,絕大部分有皮膚癥狀,腹部癥狀可為首發(fā)癥狀,腹痛常為發(fā)作性絞痛或鈍痛,可很劇烈,部位多不固定,一次發(fā)作多持續(xù)1~2小時(shí),少有超過一天,常伴有惡心、嘔吐、腹瀉,有時(shí)又便血或血尿.特點(diǎn):1)腹痛部位常不固定;2)每次發(fā)作時(shí)腹部癥狀與體征的表現(xiàn)并不一致;3)體征(腹肌緊張與強(qiáng)直)不如癥狀(腹痛、腹瀉等)明顯;4)多數(shù)病例伴有相當(dāng)明顯的腹瀉,與一般急腹癥不同.約半數(shù)可有嗜酸性粒細(xì)胞增多.第33頁/共37頁2腹型風(fēng)濕熱少見,兒童為主,有風(fēng)濕熱病史,伴高熱、腹痛、白細(xì)胞增高、血沉顯著增快