南京市鼓樓醫(yī)院構(gòu)建財務(wù)管理新模式

南京市鼓樓醫(yī)院構(gòu)建財務(wù)管理新模式

“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”是黨的十七大確定的全面建設(shè)小康社會奮斗目標新的要求之一，已經(jīng)納入中國特色社會主義經(jīng)濟建設(shè)、政治建設(shè)、文化建設(shè)和社會建設(shè)的基本政策之中。隨著我國衛(wèi)生改革的進一步深化，新的醫(yī)改方案基本明確為“一個大廈，四梁八柱”。按照衛(wèi)生部長陳竺的解釋：如果基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是一座大廈，公共衛(wèi)生體系、基本醫(yī)療服務(wù)體系、保障體系以及藥物供給體系就是這座大廈的大梁，而醫(yī)療管理機制、運營機制、籌資投入、監(jiān)管機制、信息技術(shù)、人力資源、定價機制和立法保障等則是上述制度體系良性運轉(zhuǎn)的柱石。在這個方案中，也為醫(yī)院今后的運營管理提供了新的發(fā)展模式。新醫(yī)改方案的出臺，確立了國家對基本醫(yī)療服務(wù)體系以及和醫(yī)療相關(guān)的醫(yī)療管理機制、運營機制、信息技術(shù)的具體要求。對醫(yī)院運營管理的要求越來越高、越來越精細，財務(wù)信息正成為醫(yī)院決策的重要依據(jù)；方案強調(diào)了醫(yī)院預(yù)算管理和成本核算在財務(wù)綜合管理中的地位；財務(wù)一體化的管理模式也成為醫(yī)院運營管理的發(fā)展必然趨勢。南京市鼓樓醫(yī)院作為一個有一百多年歷史的醫(yī)院，在醫(yī)院運營管理方面有著深厚的理論基礎(chǔ)和豐富的管理經(jīng)驗，結(jié)合新醫(yī)改方案中對醫(yī)療機構(gòu)運營管理的要求，總結(jié)出了一整套適合醫(yī)院長期發(fā)展需要的“醫(yī)院財務(wù)一體化綜合運營管理體系”。初步建立了以會計核算為核心，以預(yù)算管理和支出控制為主線，以成本核算、物流管理、資產(chǎn)管理、薪酬管理（基本工資、崗位津貼、福利、獎金勞務(wù)費）為基礎(chǔ)，以績效考核為杠桿的目標決策系統(tǒng)。一醫(yī)院財務(wù)一體化管理的必要性在醫(yī)院以往的傳統(tǒng)管理模式下，醫(yī)院也有會計核算、預(yù)算、成本核算、薪酬管理、績效管理以及物資和固定資產(chǎn)管理等管理規(guī)范和管理流程。但每項管理內(nèi)容似乎又都是孤立存在的，并沒有從實踐上將財務(wù)、物流和績效考核等有機地結(jié)合起來。所以從醫(yī)院運營的整體管理效果看，雖然在某一方面取得了巨大的成績，但并沒有發(fā)揮出它們的整體綜合優(yōu)勢。會計核算是整個醫(yī)院財務(wù)運營管理的核心環(huán)節(jié)。醫(yī)院所有的經(jīng)濟運行業(yè)務(wù)，包括醫(yī)療、藥品收入以及藥品、醫(yī)療耗材、固定資產(chǎn)、日常管理費用和薪酬的發(fā)放等支出項目，都必須及時、準確完整地反映在會計賬上。它同時又要為成本核算、預(yù)算管理等提供基礎(chǔ)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)信息。醫(yī)院以往的會計核算從記賬、審核、核算、報表等基本信息披露來看，雖然能清晰準確地表達了醫(yī)院經(jīng)濟運行的內(nèi)容，并能夠滿足日常核算的要求。但會計支出科目沒有完全核算到科室，往來核算和項目核算也不夠明細，所以不能夠完全支撐科室成本核算的內(nèi)容，往往會造成本核算的數(shù)據(jù)和會計核算的數(shù)據(jù)不一致。同時也不能夠滿足科室預(yù)算的執(zhí)行核銷。所以，要想使財務(wù)達到精細化的管理目標，使會計核算的數(shù)據(jù)更加準確，必須將會計、物流、固定資產(chǎn)、成本和預(yù)算等業(yè)務(wù)結(jié)合起來，作為一個整體來考慮。如何以合理的醫(yī)療價格和良好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為社會大眾提供健康保障是政府和醫(yī)院需要共同面對的問題。從政府層面看，解決該問題，需要科學(xué)的定價依據(jù)，達到合理補償功效；從醫(yī)院層面看，需要從提高自身的運營管理能力、降低成本的角度著手，使服務(wù)功效最大化。所以無論從哪個層面分析，都需要以醫(yī)院全成本核算為基礎(chǔ)提供數(shù)據(jù)保障。因此全成本核算工作是醫(yī)院財務(wù)精細化管理中的最基本、最重要的第一步。但由于政府沒有醫(yī)院成本核算的具體規(guī)則和辦法，醫(yī)院也自行制定了一些方法，主要以獎金分配為目的，使成本核算的作用具有很大的局限性。并且由于人事薪酬管理方式和成本核算單元的不統(tǒng)一，職工在科室之間調(diào)動不能及時反映到科室成本核算中，造成科室人力成本不夠準確；而且成本的核算單元和會計的核算單元不一致，使核算的合理性和公允性也存在一定的問題。因此，以醫(yī)院財務(wù)、會計制度為理論基礎(chǔ)，使會計和成本的核算單元以及業(yè)務(wù)期間保持一致性，實現(xiàn)全成本核算、會計核算數(shù)據(jù)和職工、科室信息的一體化管理成為必然要求。預(yù)算管理是貫穿整個醫(yī)院運營管理的一條主線，新醫(yī)改方案要求各類各級醫(yī)院開展預(yù)算管理。既要滿足政府預(yù)算的要求：為財政部門和上級主管部門提供部門預(yù)算的依據(jù)；又要滿足自身管理的需要：通過合理的編制方法和控制手段，使醫(yī)院的日常經(jīng)濟運營行為變得有據(jù)可依，成為醫(yī)院收入和支出的重要依據(jù)。雖然醫(yī)院每年在以往也作了預(yù)算，但由于預(yù)算編制方法簡單，預(yù)算編制的依據(jù)不夠準確，預(yù)算執(zhí)行的結(jié)果也不能及時準確地進行核銷，使預(yù)算編制和預(yù)算執(zhí)行往往不能達到預(yù)期的管理目標，預(yù)算管理往往流于形式。所以要使得預(yù)算編制能夠合理，必須使預(yù)算依據(jù)真實可靠，而歷史成本數(shù)據(jù)、收入數(shù)據(jù)和歷史工作量為預(yù)算編制依據(jù)的合理性提供了可能。所以，一方面，要及時、準確反映預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)，就必須使物流管理、固定資產(chǎn)管理、薪酬發(fā)放等實際執(zhí)行數(shù)據(jù)能夠與預(yù)算管理實行一體化的管理模式，才能達到預(yù)算數(shù)據(jù)適時核銷，使預(yù)算能夠及時準確地反映執(zhí)行情況。另一方面，從預(yù)算管理角度看，醫(yī)院財務(wù)一體化的管理模式是預(yù)算對物流、固定資產(chǎn)、日常支出等進行事前預(yù)算控制和對會計核算進行事后監(jiān)督的前提。在醫(yī)院綜合運營管理中，績效考核起到的是杠桿作用。醫(yī)院在發(fā)展過程中需要提高自身的核心競爭力，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療事故，就必須建立激勵和約束機制來調(diào)動職工的積極性。績效考核就是以人力資源管理為基礎(chǔ)，采用一定的方法構(gòu)建多維度、多層次的績效考核指標體系，并將考核結(jié)果與薪酬分配進行有效對接，建立合理的考評規(guī)則和管理流程。所以合理的醫(yī)院績效考評規(guī)則的前提就是要建立有效的績效考核指標體系，并且使采集來的指標數(shù)據(jù)準確、及時可靠。而績效指標數(shù)據(jù)又來源于財務(wù)、成本、預(yù)算和薪酬等系統(tǒng)數(shù)據(jù)中。因此，績效考核與財務(wù)一體化也是相符的。在醫(yī)院以往的管理中，物資材料和固定資產(chǎn)賬實不符、賬賬不符的現(xiàn)象較為突出；管理流程不規(guī)范，尤其是物資耗材的計劃、采購環(huán)節(jié)，采購價格不能及時和政府規(guī)定的最高限價統(tǒng)一；高值耗材流轉(zhuǎn)過程無法跟蹤，這些都給醫(yī)院和病人都造成巨大損失。業(yè)務(wù)一體化的管理模式可以使醫(yī)院物資和固定資產(chǎn)實物出入庫、盤點、轉(zhuǎn)移、維修、計量、折舊等日常管理信息及時反映在會計系統(tǒng)中進行記賬，使賬物和實物對賬更加及時、準確，能夠有效地解決固定資產(chǎn)、物資和會計核算賬實不符問題。二醫(yī)院財務(wù)一體化管理的可行性分析從制度方面來看，醫(yī)院財務(wù)制度和會計制度為財務(wù)一體化奠定了理論基礎(chǔ)，并且新醫(yī)改方案為醫(yī)院財務(wù)一體化提供了政策依據(jù)。（1）會計科目是醫(yī)院成本核算、會計核算、預(yù)算編制和執(zhí)行的基礎(chǔ)信息。2007年醫(yī)院會計科目體系的完善和逐步細化，體現(xiàn)了參保、非參保收入，項目支出、基本支出等，使會計核算更加精細化，為細化預(yù)算編制和成本核算提供了可能。（2）新醫(yī)改方案強調(diào)了醫(yī)療機構(gòu)進行預(yù)算管理的內(nèi)容，2004年衛(wèi)生部《衛(wèi)生部印發(fā)〈關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟核算與分配管理的規(guī)定〉的通知》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)［2004］410號）強調(diào)要進行成本核算，并要求醫(yī)院建立“成本核算系統(tǒng)”。這些制度都為醫(yī)院財務(wù)管理一體化提供了制度的保障。從計算機信息技術(shù)上看：（1）在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)建設(shè)方面，經(jīng)過多年來的醫(yī)院信息化建設(shè)，醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)基本上覆蓋到了院級、科室和個人辦公平臺，使財務(wù)、物資、設(shè)備、人事、HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)也成為可能。（2）在醫(yī)院運營軟件系統(tǒng)應(yīng)用方面，南京鼓樓醫(yī)院財務(wù)處與北京望?？敌趴萍加邢薰窘⒘碎L期的合作伙伴關(guān)系：鼓樓醫(yī)院負責(zé)提出完整的醫(yī)院綜合運營管理體系理論方法，并委托北京望海康信科技有限公司研發(fā)、實施適合鼓樓醫(yī)院應(yīng)用的“醫(yī)院綜合運營管理系統(tǒng)”（簡稱HBOS系統(tǒng)）。系統(tǒng)內(nèi)容包括會計核算及財務(wù)管理系統(tǒng)、預(yù)算管理及支出控制系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)、物流管理、固定資產(chǎn)管理、薪酬管理和績效考核系統(tǒng)共7大系統(tǒng)。經(jīng)過雙方的努力和應(yīng)用探索，望海公司已經(jīng)于2007年底成功地為鼓樓醫(yī)院搭建了“醫(yī)院運營綜合管理系統(tǒng)平臺”，并成功應(yīng)用了“會計核算與財務(wù)管理系統(tǒng)”以及“成本核算系統(tǒng)”，為進一步應(yīng)用財務(wù)一體化系列產(chǎn)品奠定了業(yè)務(wù)基礎(chǔ)。（3）在軟件開發(fā)和實施技術(shù)上，基于J2EE開發(fā)標準，采用JAVA語言和多種開發(fā)工具組合開發(fā)，完全能夠支持醫(yī)院上述業(yè)務(wù)需求的實現(xiàn)和實施。特別是北京望?？敌趴萍加邢薰尽搬t(yī)院運營綜合管理系統(tǒng)（HBOS）”的推出，為新醫(yī)改形式下的醫(yī)院財務(wù)一體化管理奠定了軟件系統(tǒng)方面應(yīng)用基礎(chǔ)。從從業(yè)人員素質(zhì)上來看，醫(yī)院內(nèi)部通過干部人事制度改革，干部職工隊伍逐步向年輕化、知識化過度，高學(xué)歷優(yōu)秀人才在各個崗位上逐步成為業(yè)務(wù)骨干，特別是近幾年隨著醫(yī)院信息化和辦公自動化的開展，各科室業(yè)務(wù)人員的計算機網(wǎng)絡(luò)知識和軟件應(yīng)用水平得到明顯提高。這也為醫(yī)院財務(wù)一體化運營管理奠定了良好的用戶操作基礎(chǔ)。三醫(yī)院財務(wù)一體化管理的初步解決方案（一）醫(yī)院財務(wù)一體化管理的信息基礎(chǔ)統(tǒng)一會計科目：醫(yī)院會計科目是醫(yī)院財務(wù)一體化的基礎(chǔ)信息，醫(yī)院運營的所有業(yè)務(wù)幾乎都和會計科目相關(guān)。在會計核算系統(tǒng)下，它是會計記賬的基本單元，還可以通過會計科目擴展往來、科室、供應(yīng)商、職工等輔助核算類別信息；醫(yī)院預(yù)算的收支科目也是以會計科目為基礎(chǔ)制定的；醫(yī)院的收費項目、成本項目、物資分類、資產(chǎn)分類和工資項目都會和會計科目之間建立對應(yīng)關(guān)系，與會計科目相統(tǒng)一。圖27-1醫(yī)院財務(wù)一體化管理的系統(tǒng)功能框架統(tǒng)一科室分類：從醫(yī)院運營管理的角度，我們把醫(yī)院的科室按照業(yè)務(wù)性質(zhì)分為職能科室、業(yè)務(wù)科室；按照核算類別分為臨床科室、核算科室；按照管理屬性劃分為管理科室、醫(yī)輔科室、醫(yī)技科室、直接醫(yī)療科室。在各個業(yè)務(wù)應(yīng)用中：會計可以核算科室建立科室分類賬；預(yù)算以核算科室為編制基本單元，職能科室參與審核；薪酬管理需要按照核算科室進行計算、發(fā)放；物流和固定資產(chǎn)以核算科室為服務(wù)對象；成本以核算科室為基本核算單元，并按臨床科室進行匯總分析；績效以臨床科室為被考評單元，職能科室參與考評。統(tǒng)一財務(wù)期間：以會計核算的周期為一個完整的財務(wù)管理周期，其他管理內(nèi)容都以此期間為標準，所有的管理內(nèi)容都必須在同一個會計期間內(nèi)完成。（二）醫(yī)院財務(wù)一體化管理的系統(tǒng)功能框架內(nèi)部和外部的信息門戶主要是基于醫(yī)院運營管理綜合信息平臺，為醫(yī)院提供辦公自動化、醫(yī)務(wù)公開等業(yè)務(wù)信息交流的門戶?；A(chǔ)功能部分用于實現(xiàn)醫(yī)院基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理、文檔性的內(nèi)容管理等功能，在此基礎(chǔ)上，以內(nèi)容管理和用戶管理為核心建立醫(yī)院財務(wù)一體化運營相關(guān)的應(yīng)用系統(tǒng)。所有應(yīng)用系統(tǒng)的身份驗證通過用戶管理系統(tǒng)進行，確保一個統(tǒng)一的身份驗證。應(yīng)用系統(tǒng)中的業(yè)務(wù)功能可以通過內(nèi)容管理系統(tǒng)按照權(quán)限發(fā)布，實現(xiàn)信息按權(quán)限瀏覽。通過內(nèi)容管理系統(tǒng)還可以實現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)科室與科室之間的信息互動，獲取所需要的管理信息，實現(xiàn)信息共享，并傳遞給相關(guān)的應(yīng)用系統(tǒng)進行管理，達到預(yù)算——執(zhí)行——核算的有效監(jiān)督和約束等。企業(yè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫存儲應(yīng)用系統(tǒng)產(chǎn)生的業(yè)務(wù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。用戶基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫主要用來存儲除了業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)之外的其他數(shù)據(jù)。（三）醫(yī)院財務(wù)一體化綜合運營管理中業(yè)務(wù)關(guān)系概述從管理和組織的邏輯性和嚴密性分析，整個醫(yī)院的運營管理過程應(yīng)該是一個相互關(guān)聯(lián)、互相制約的閉環(huán)式的業(yè)務(wù)流程：以醫(yī)院預(yù)算編制為起點，在預(yù)算執(zhí)行過程中，一方面對固定資產(chǎn)、醫(yī)療物資耗材和預(yù)算收入起到了事前控制和提醒，同時在會計核算的時候，起到了事后監(jiān)督的作用；另一方面，物資、固定資產(chǎn)和收入在確認執(zhí)行結(jié)果后，記入成本和會計，同時又能適時核銷預(yù)算。再以歷史的收入和成本核算為預(yù)算依據(jù)，為下一年度編制預(yù)算作準備。圖27-2以預(yù)算為起點的財務(wù)一體化閉環(huán)式管理流程以預(yù)算為起點的財務(wù)一體化閉環(huán)式管理流程如下。（1）以預(yù)算管理為控制主線。①強調(diào)預(yù)算對物流的事前控制：通過預(yù)算的物資分類編碼和物資消耗定額預(yù)算，對物流管理的各環(huán)節(jié)加以控制，達到預(yù)算對物流事前控制的目的。②體現(xiàn)預(yù)算對會計的事后監(jiān)督：對于支出科目，在錄入憑證保存的時候，進行預(yù)算約束。對于收入科目，在月末結(jié)賬的時候檢查是否完成收入預(yù)算，并提醒。③以支出控制系統(tǒng)為控制點進行事前約束：通過明細物資\固定資產(chǎn)和藥品分類編碼的設(shè)置，可以對日常報銷\物資\藥品和固定資產(chǎn)的審購進行控制。（2）以會計核算為核心。①會計系統(tǒng)與物流、固定資產(chǎn)、薪酬管理系統(tǒng)的整合：物流、固定資產(chǎn)、薪酬系統(tǒng)可以根據(jù)薪酬工資項目以及業(yè)務(wù)性質(zhì)自動生成記賬憑證。②會計系統(tǒng)與成本系統(tǒng)的整合：會計可以按照支出科目直接歸集為成本項目進入成本系統(tǒng)。③會計系統(tǒng)與預(yù)算系統(tǒng)的整合：會計系統(tǒng)產(chǎn)生的支出數(shù)據(jù)可以直接核銷預(yù)算系統(tǒng)的支出科目預(yù)算、支出科目部門預(yù)算和支出科目項目預(yù)算。（3）以成本、物流、固定資產(chǎn)和薪酬管理為基礎(chǔ)。①成本與預(yù)算：可以通過成本的原始收支會計科目數(shù)據(jù)核銷預(yù)算系統(tǒng)中的部門收支預(yù)算。②成本與物流：物流可以用科室物資消耗的實際發(fā)生數(shù)據(jù)進入成本系統(tǒng)，作為科室直接成本中的一部分。③物流與預(yù)算：物流可以按照物資編碼核銷預(yù)算系統(tǒng)中的物資消耗定額預(yù)算。④成本與薪酬：通過薪酬管理可以將職工按照發(fā)放薪酬的科室進行歸集，形成直接人工成本進入成本系統(tǒng)，作為科室直接成本中的一部分。⑤固定資產(chǎn)對科室成本的業(yè)務(wù)支持：固定資產(chǎn)系統(tǒng)中提取的折舊費用、維修費用、檢測計量等費用可以直接進入成本系統(tǒng)，作為科室直接成本中的一部分。⑥固定資產(chǎn)對項目成本的業(yè)務(wù)支持：通過固定資產(chǎn)中大型設(shè)備單機核算產(chǎn)生的部分直接成本信息，包括該設(shè)備的使用頻率、工作量、使用效率、單機收入、折舊費用、維修費用、檢測計量、費用信息，和成本中的診療項目以及作業(yè)步驟對應(yīng)，為項目成本提供數(shù)據(jù)。（4）以績效為杠桿。①成本與績效系統(tǒng)的關(guān)系：將科室成本或者項目成本作為績效的一個財務(wù)指標，通過成本系統(tǒng)計算出的數(shù)據(jù)結(jié)果，傳入績效系統(tǒng)，在績效系統(tǒng)中按照設(shè)定的方法進行考核；成本核算結(jié)果主要包括：收入、成本、工作量是績效考核和獎金分配的重要基礎(chǔ)指標，人力成本比例也是獎金分配參