冠心病不同治療方法的選擇

關(guān)于冠心病不同治療方法的選擇2023/2/271第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三冠心病不同治療方法的選擇藥物治療介入治療外科手術(shù)治療2023/2/272第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三冠心病的藥物治療藥物治療是最經(jīng)典的治療方法,仍然占有重要的地位.2023/2/273第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三冠心病的藥物治療藥物治療的適應(yīng)征1.無癥狀心肌缺血或輕微心絞痛(CCS1或2級):

⑴小面積心肌缺血

⑵無心肌缺血客觀證據(jù)

⑶冠狀動脈狹窄<50%.2.自發(fā)性心絞痛:冠狀動脈痙攣

（1）“正?！惫诿}：內(nèi)膜損傷？

（2）輕度固定狹窄冠脈：2023/2/274第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三冠心病的藥物治療藥物治療的適應(yīng)征

3.微血管性心絞痛:冠狀動脈微血管功能障礙(X綜合征)

→直徑300微米以下血管舒縮功能障礙

→治療：鈣拮抗劑、中成藥

4.無癥狀性心肌缺血

5.雖然是PCI適應(yīng)癥,但拒絕PCI或試行PCI不成功的心絞痛

6.拒絕CABG或非CABG適應(yīng)癥的心絞痛

7.CABG,冠脈雜交手術(shù)，PCI或姑息PCI術(shù)后

2023/2/275第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療一般處理1.去除誘發(fā)因素:氣候環(huán)境因素、勞累、精神緊張、感染、高血壓、甲亢、心動過速、心衰。2.治療危險因素:高血壓、糖尿病、高脂血癥、痛風(fēng)。

2023/2/276第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療中止心絞痛發(fā)作用藥：

1.硝酸甘油、消心痛、心痛定舌下含服

2.硝酸甘油或消心痛氣霧劑

3.其他擴冠藥物的氣霧劑

4.鈣拮抗劑的快速新劑型的開發(fā)2023/2/277第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療預(yù)防心絞痛發(fā)作的藥物

1.β-受體阻滯劑:降低心肌耗氧量

2.硝酸酯類制劑:

①擴張冠狀動脈→血供增加

②擴張靜脈系統(tǒng)→回心血流減少→心臟前負(fù)荷減低→心肌耗氧量降低

2023/2/278第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療預(yù)防心絞痛發(fā)作的藥物

3.鈣拮抗劑

⑴擴張冠狀動脈→增加血供

⑵擴張動脈系統(tǒng)→降低血壓及心臟后負(fù)荷→減少心肌耗氧量

⑶減少冠脈痙攣

2023/2/279第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療改善心絞痛預(yù)后藥物

1.抗血小板藥物

①阿司匹林:抑制血栓素A-2生成→降低血小板聚集→抗血小板作用

②波立維:抑制血小板聚集的ADP途徑→抗血小板作用

③GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑:抑制血小板聚集的最后通路→抗血小板作用

2023/2/2710第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療改善心絞痛預(yù)后藥物

2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI):改善合并高血壓、左心衰、OMI、

糖尿病患者預(yù)后3.他汀類降脂藥:穩(wěn)定斑塊，降低ACS、AMI和猝死等心臟事件發(fā)生率2023/2/2711第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療關(guān)于抗血小板藥物

①阿司匹林:小劑量阿司匹林仍為首選(75-150mg/d)②單用阿司匹林療效優(yōu)于阿司匹林與氯吡格雷連用

③不能耐受阿司匹林的患者可選用氯吡格雷(50—75mg/d)2023/2/2712第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三穩(wěn)定勞力型心絞痛的藥物治療阿司匹林抵抗？

①服用阿司匹林仍發(fā)生心血管事件（治療失敗）

②實驗室檢查確定患者對阿司匹林的藥理作用有抵抗

?目前尚無診斷“阿司匹林抵抗”的金標(biāo)準(zhǔn)2023/2/2713第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三

不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療不穩(wěn)定性心絞痛的特點

1.急性發(fā)病

①內(nèi)膜損傷→血管痙攣→繼發(fā)血栓形成

②斑塊破裂→急性血栓形成

2.多種發(fā)病機制參與

①冠狀動脈病變②痙攣③血栓2023/2/2714第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療硝酸酯類藥物β-受體阻滯劑:鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑降血脂治療抗血小板治療:

①阿司匹林

②氯吡格雷(波力維)

③血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑

2023/2/2715第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療抗凝血酶治療

①普通肝素②低分子肝素曲美他嗪

、、2023/2/2716第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三冠心病的介入治療(PCI)經(jīng)皮穿刺周圍動脈送入球囊導(dǎo)管或其他器械,解除冠狀動脈閉塞或狹窄,重建冠狀動脈血流,消除癥狀,改善預(yù)后.該療法發(fā)展迅速,在現(xiàn)代冠心病治療中占有非常重要的位置.

2023/2/2717第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三冠心病的介入治療1977年Gruentzig等成功進行第一例經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)1984年國內(nèi)第一例PTCA目前將以PTCA為基礎(chǔ)的可以解除冠狀動脈病變的介入治療技術(shù)統(tǒng)稱為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)

、2023/2/2718第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三冠心病的介入治療PCI的種類經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)

冠狀動脈斑塊旋切術(shù)冠狀動脈腔內(nèi)斑塊旋磨術(shù)經(jīng)皮冠狀動脈激光成形術(shù)冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)血管內(nèi)放射治療經(jīng)皮激光心肌血管重建術(shù)治療性血管生成

2023/2/2719第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三冠心病介入治療的適應(yīng)證無癥狀心肌缺血或輕微心絞痛

①冠狀動脈狹窄>70%②嚴(yán)重心肌缺血證據(jù):平板運動、

24h動態(tài)ECG、運動核素心肌顯像2023/2/2720第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三冠心病介入治療的適應(yīng)證穩(wěn)定性心絞痛

①經(jīng)藥物治療仍有心絞痛癥狀(CCS3級),單支或多支、一處或多處嚴(yán)重病變,適合做PCI,預(yù)期成功率高,并發(fā)癥或危險性低者②CABG術(shù)后,一處或多處大隱靜脈橋局限狹窄并不適合再次手術(shù),而PCI預(yù)期成功率高,并發(fā)癥或危險性低者2023/2/2721第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三冠心病介入治療的適應(yīng)證不穩(wěn)定性心絞痛和非ST抬高心肌梗死

①冠狀動脈病變適合PCI,且無PCI禁忌癥者②CABG術(shù)后,大隱靜脈橋血管病變不適合再次CABG者2023/2/2722第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三冠心病介入治療的適應(yīng)證不穩(wěn)定性心絞痛和非ST抬高心肌梗死患者急診或盡早PCI的指征①強化抗缺血治療下仍有心肌缺血發(fā)作②肌鈣蛋白升高③出現(xiàn)新的ST段壓低④心功能不全,血流動力學(xué)不穩(wěn)定⑤持續(xù)性室性心動過速、室顫⑥六個月內(nèi)曾行PCI

⑦即往CABG史2023/2/2723第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三冠心病介入治療的適應(yīng)證急性ST段抬高心肌梗死

1.直接PCI:較溶栓治療更有效

①發(fā)病12小時以內(nèi)的患者均可②有溶栓禁忌癥的患者③一般只對梗死相關(guān)動脈行介入治療

④應(yīng)用藥物洗脫支架的優(yōu)勢:

術(shù)后心臟不良事件↓↓靶病變管腔丟失和再狹窄率↓↓并不增加亞急性血栓的發(fā)生率

2023/2/2724第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三冠心病介入治療的適應(yīng)證急性ST段抬高心肌梗死

2.即刻或補救性PCI

①溶栓治療后胸痛不緩解

②血流動力學(xué)不穩(wěn)定

③心電圖持續(xù)異常改變?nèi)狈ρ葑?/p>

3.溶栓治療后早期PCI

①有持續(xù)性心肌缺血②EF<40%

③嚴(yán)重危險性室性心律失常

2023/2/2725第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三冠心病介入治療的適應(yīng)證CABG后心絞痛復(fù)發(fā)的原因

①血管重建不完全②旁路移植血管狹窄或閉塞③自身冠狀動脈病變進展

2023/2/2726第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三冠心病介入治療的適應(yīng)證CABG后心絞痛的病變特點

1.術(shù)后早期(30天)

①吻合口狹窄②血栓形成

2.術(shù)后1-12個月靜脈和內(nèi)乳動脈旁路血管狹窄

3.術(shù)后一年以上

①旁路血管狹窄:靜脈橋血管內(nèi)常有易碎血栓→血流減慢、無再流和心肌梗死

②自身冠狀動脈新病變2023/2/2727第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三冠心病介入治療的適應(yīng)證CABG術(shù)后心絞痛的PCI適應(yīng)證

①吻合口狹窄

②血栓形成:遠(yuǎn)端保護裝置

③旁路血管的局限和多發(fā)性狹窄

④適合PCI的自身冠狀動脈病變

CABG術(shù)后心絞痛的PCI非適應(yīng)證

①旁路移植血管慢性完全閉塞②不適合PCI的自身冠狀動脈多處多支病變

③嚴(yán)重左心功能不全2023/2/2728第28頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三冠心病介入治療不成功的常見原因嚴(yán)重鈣化病變:球囊或支架不能充分?jǐn)U張→旋磨術(shù)嚴(yán)重彎曲:球囊或支架不能到達(dá)靶部位慢性完全閉塞病變術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥:如嚴(yán)重冠脈夾層、破裂、心包填塞、嚴(yán)重心律失常

對策:①再次PCI