利尿劑和心力衰竭

利尿劑和心力衰竭第1頁/共41頁

利尿劑和心力衰竭

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心力衰竭和利尿劑

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院吳學(xué)思2008.10.長城會第3頁/共41頁CHF的里程碑性研究SENIORS1973;Sweden

Waagsteinetal.1978-80;Swedbergetal.Lancet;BrHeartJCONSENSUSpropranololcaptopril19601970198019902000潛在益處:血管舒張Contra-indicated:

(-)inotropiceffects對神經(jīng)體液激活的認(rèn)識CIBISMDCUSCPMERIT-HFCIBISIICOPERNICUSCOMETCIBISIIISOLVDV-HeFTIIHy-CAIRE,TRACESAVE,ISIS-42005ESC2005第4頁/共41頁60年來CHF的變遷

50年代初—60年代后期強(qiáng)心劑與利尿劑

60年代后期—70年代末血管擴(kuò)張劑

---發(fā)現(xiàn)心衰伴NE

、交感活性、RAS過度激活

80年代后期—90年代ACEI、?-阻滯劑

90年代以后ARB

醛固酮拮抗劑CHF藥物治療策略的改變生物學(xué)治療第5頁/共41頁策略改變短期血液動力學(xué)/藥理學(xué)措施長期的、修復(fù)性的策略目的:改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)治療目標(biāo)：防止和延緩心肌重塑降低心力衰竭的死亡率和住院率第6頁/共41頁心力衰竭的藥物治療

肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物

利尿劑

ACEⅠ／ARB

β-受體阻滯劑

洋地黃制劑（重要輔助）第7頁/共41頁

神經(jīng)激素在心衰進(jìn)展中的作用LVdysfunction

左室功能不全Neurohormonalstimulation

神經(jīng)激素刺激VasoconstrictionImpedance

血管收縮阻

抗LVremodelling

左室重構(gòu)Cohn(1995)Impairedmyocardial

function

影響心肌功能ACEI/ARB、β-B、醛固酮-拮抗劑、

ETA,TNFα-阻滯劑＼第8頁/共41頁

利尿劑在心力衰竭治療中

的基礎(chǔ)地位

利尿劑更快地緩解心力衰竭癥狀利尿劑是唯一能夠最充分控制心力衰竭液體潴留的藥物單一利尿劑不能保持長期臨床穩(wěn)定第9頁/共41頁作用機(jī)制–增加尿鈉排泄、減輕液體潴留–降低頸靜脈壓、肺淤血、腹水、外周水腫和體重–改善心功能、癥狀和運(yùn)動耐量第10頁/共41頁利尿劑通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，遏制心衰時的鈉潴留，減少靜脈回流和降低前負(fù)荷，從而減輕肺淤血，提告運(yùn)動耐量。第11頁/共41頁至今尚無利尿劑治療心衰的長期臨床試驗(yàn)，不過多數(shù)心衰干預(yù)試驗(yàn)的患者均同時服用利尿劑試圖用ACEI替代利尿劑的試驗(yàn)皆導(dǎo)致肺和外周淤血

第12頁/共41頁適應(yīng)證所有心衰患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用。階段B的患者，從無鈉水潴留，不需應(yīng)用利尿劑。第13頁/共41頁盡早應(yīng)用利尿劑必需最早應(yīng)用。因利尿劑緩解癥狀最迅速,數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用,而ACEI、受體阻滯劑需數(shù)周或數(shù)月。利尿劑應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用（Ⅰ類，C級）

第14頁/共41頁藥物選擇

襻利尿劑應(yīng)作為首選噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者（Ⅰ類，B級）第15頁/共41頁利尿劑的選擇輕度液體潴留而腎功能正常伴有高血壓者明顯液體潴留伴有腎功能受損

噻嗪類（100mg達(dá)最大效應(yīng)）

襻利尿劑（劑量與效應(yīng)呈線形關(guān)系）第16頁/共41頁藥物劑量利尿劑通常從小劑量開始（氫氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，或托拉噻米10mg/d）逐漸加量氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，呋塞米劑量不受限制（Ⅰ類，B級）第17頁/共41頁長期維持,監(jiān)測體重一旦病情控制（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定）,即以最小有效量長期維持。在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量（Ⅰ類，B級）每日體重的變化是最可靠的檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)（Ⅰ類，C級）。第18頁/共41頁臨床應(yīng)用

利尿劑的起始和維持：通常從小劑量開始第19頁/共41頁合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一用量不足液體潴留，降低ACEⅠ反應(yīng)；增加使用β-受體阻滯劑的危險(xiǎn)不恰當(dāng)?shù)拇髣┝垦萘坎蛔愕脱獕耗I功能不全第20頁/共41頁利尿劑不良作用電解質(zhì)丟失神經(jīng)內(nèi)分泌激活低血壓和氮質(zhì)血癥第21頁/共41頁長期服用利尿劑應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)的出現(xiàn)如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓，以及腎功能不全，特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時（Ⅰ類，B級）。第22頁/共41頁非甾體類抗炎劑吲哚美辛能抑制多數(shù)利尿劑的利鈉作用，特別是襻利尿劑，并促進(jìn)利尿劑的致氮質(zhì)血癥傾向，應(yīng)避免使用。第23頁/共41頁電解質(zhì)丟失利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥，而誘發(fā)心律紊亂，當(dāng)RAAS高度激活時尤易發(fā)生并用ACEI，或給予保鉀利尿劑特別是醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯常能預(yù)防鉀鹽、鎂鹽的丟失RALES試驗(yàn)表明，小劑量螺內(nèi)酯（25mg/d）與ACEI以及襻利尿劑合用是安全的第24頁/共41頁神經(jīng)內(nèi)分泌的激活利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS長期激活會促進(jìn)疾病的發(fā)展，除非患者同時接受神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的治療。因而，利尿劑應(yīng)與ACEI以及β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用第25頁/共41頁出現(xiàn)低鈉血癥時缺鈉性低鈉血癥發(fā)生于大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥，患者可有體位性低血壓，尿少而比重高，治療應(yīng)予補(bǔ)充鈉鹽。稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，見于心衰進(jìn)行性惡化者，此時鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低，治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。第26頁/共41頁出現(xiàn)低血壓時無液體潴留,且有氮質(zhì)血癥(利尿劑過量、血容量減少)----應(yīng)減少利尿劑劑量有持續(xù)液體潴留(心衰惡化:終末器官灌注不足)-----應(yīng)繼續(xù)利尿，并可短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺（Ⅰ類，C級）第27頁/共41頁對利尿劑的反應(yīng)取決于藥物濃度和進(jìn)入尿液的時間輕度心衰對小劑量利尿劑即可反應(yīng)好，因其從腸道吸收快，到達(dá)腎小管的速度也快隨心衰加重(腸管水腫/小腸低灌注)，藥物吸收延遲，且腎血流和腎功減低，藥物轉(zhuǎn)運(yùn)受損---需加大利尿劑劑量最終出現(xiàn)利尿劑抵抗

第28頁/共41頁利尿劑抵抗時常伴有心衰癥狀惡化對策為:呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（10～40mg/h）2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100～250μg/min

第29頁/共41頁監(jiān)測體重

每日測定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留如在3天內(nèi)體重突然增加2kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(可為隱性水腫),需加大利尿劑劑量第30頁/共41頁限鈉

心衰患者的潴鈉能力明顯增強(qiáng)，限鈉攝入很重要要避免成品食物，因這種食物含鈉量較高鈉鹽攝入:輕度心衰2～3g/d

中-重度心衰患者應(yīng)＜2g/d慎用鹽代用品(尤其腎功不全者)，因常富含鉀鹽，如與ACEI合用，可致高血鉀癥第31頁/共41頁限水嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L)者，液體攝入量應(yīng)＜2L／d第32頁/共41頁醛固酮受體拮抗劑I類推薦的適應(yīng)癥：“中、重度心衰，Ⅲ、Ⅳ級患者；及AMI后并發(fā)心衰患者”必須權(quán)衡其利弊，指出“在不能檢測血鉀和腎功能的情況下使用醛固酮受體拮抗劑風(fēng)險(xiǎn)大于益處”心衰中應(yīng)用此類藥物的目的是“生物學(xué)治療”，而不是作為利尿劑其劑量不宜過大，如螺內(nèi)酯起始劑量10mg/d，最大劑量20mg/d，有時也可隔日給與第33頁/共41頁

慢性心衰急性加重時在發(fā)生急性加重癥狀之前，常有水鈉潴留的發(fā)生對于CHF患者應(yīng)加強(qiáng)自我管理，監(jiān)測體重變化如3天內(nèi)體重增加2kg以上，應(yīng)及時加大利尿劑用量。多數(shù)患者會迅速改善對于CHF急性加重時伴有液體潴留的患者及時調(diào)整利尿劑，必要時靜脈給予襻利尿劑，同時注意監(jiān)測血鉀第34頁/共41頁從禁忌證轉(zhuǎn)變?yōu)橐痪€治療的關(guān)鍵病生理模式的支持具體實(shí)施方法——使其成功的秘訣:

起始劑量遠(yuǎn)低于HBP、AP中的劑量緩慢滴定穩(wěn)定狀態(tài)時使用：干體重第35頁/共41頁

Getthepatientsdryweightbeforeβ-blockertreatment,Keepthepatientsdryweightduringβ-blockertreatment.

Dr.Packer第36頁/共41頁心力衰竭一般治療

改善生活方式飲食宜低脂、低鹽每日稱體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留動態(tài)運(yùn)動（如步行）避免作用力的等長運(yùn)動第37頁/共41頁利尿劑是首要的基礎(chǔ)用藥

2007中國心衰指南重新強(qiáng)調(diào)了利尿劑在心力衰竭治療中首要的基礎(chǔ)和關(guān)鍵作用利尿劑控制緩解心衰癥狀立竿見影，是其他任一有效“生物學(xué)治療”的基礎(chǔ)在C