醫(yī)學(xué)精品課件：腎病綜合征

腎內(nèi)科

高美娟

腎病綜合征

(NephroticSyndrome)講授主要內(nèi)容概述病因病理生理病理類型及臨床表現(xiàn)、預(yù)后并發(fā)癥診斷和鑒別診斷治療小結(jié)是各種腎臟疾病，主要是腎小球疾病所致的臨床綜合征，特征性的臨床表現(xiàn)：大量蛋白尿(≥3.5g/d)低血漿白蛋白(Alb<30g/L)程度不等的水腫常伴高脂血癥概述診斷必需病理生理腎小球?yàn)V過膜血漿蛋白通透性↑原尿中蛋白含量增多超過近曲小管回吸收量大量蛋白尿受損分子電荷病理生理尿中丟失近曲腎小管上皮細(xì)胞中被分解肝臟代償性合成白蛋，不足以克服丟失和分解胃腸道粘膜水腫導(dǎo)致飲食減退、蛋白質(zhì)攝入不足、吸收不良或丟失血漿蛋白減低病理生理水腫循環(huán)量↓腎素、醛固酮分泌↑水鈉潴留低白蛋白血癥血漿膠體滲透壓↓水分從血管腔內(nèi)進(jìn)入組織間隙腎內(nèi)鈉、水潴留病理生理肝臟合成↑脂蛋白分解↓→脂蛋白酶↓→膽固醇代謝紊亂↑外周利用↓→脂蛋白增加高脂血癥診斷病例分析診斷：腎病綜合征上呼吸道感染

病因

腎病綜合征繼發(fā)性原發(fā)性由多種不同病理類型的腎小球疾病引起分類兒童青少年中老年primaryminimalchangenephropathy(MCD)mesangialproliferativeglomerulonephritis(MsPGN)membranousnephropathy(MN)membrano-proliferativeglomerulonephritis(MPGN)focalsegmentalglomerulosclerosis(FSGS)secondaryHenoch-Schonleinpurpuranephritis,HSPNsystemiclupuserythenlatosusnephritis，SLENdiabeticnephropathyhepatitisbvirusassociatednephritisHenoch-Schonleinpurpuranephritis,HSPNrenalamyloidosissystemiclupuserythenlatosusnephritis，SLENhepatitisbvirusassociatednephritismultiplemyelomarelatednephropathy原發(fā)性腎病綜合征的病理類型及其臨床特征一、微小病變型腎病病理改變△光鏡及免疫熒光腎小球基本正?！庖邚?fù)合物（-）→可有少量IgM沉積近端小管上皮細(xì)胞可見脂肪變性

△電鏡上皮細(xì)胞足突的超微結(jié)構(gòu)改變?yōu)樘卣鳎簭浡阅I小球上皮細(xì)胞足突融合圖：5-4-1微小病變型腎病左：正常腎小球右：病變腎小球1.上皮細(xì)胞足突廣泛融合2.基底膜3.內(nèi)皮細(xì)胞4.系膜細(xì)胞男性多見，好發(fā)兒童，成人發(fā)病率低，老年人有升高趨勢典型NS，僅15%伴有鏡下血尿,無持續(xù)高血壓及腎功能損害30~40%可能在數(shù)月后自然緩解，90%對激素敏感→2周→尿蛋白↓→完全緩解復(fù)發(fā)率高達(dá)60%，反復(fù)發(fā)作→系膜增生性、局灶節(jié)段硬化成人（治愈率）緩解率降低，復(fù)發(fā)率較兒童低臨床表現(xiàn)二、局灶性節(jié)段性腎小球硬化病理改變△光鏡病變?yōu)榫衷钚浴⒐?jié)段性分布，腎小球受累為節(jié)段硬化→系膜基質(zhì)增多，毛細(xì)血管腔閉塞、球囊粘連節(jié)段硬化小球相應(yīng)小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化△免疫熒光IgM、C3在受累部位沉積△電鏡腎小球上皮細(xì)胞廣泛足突融合FSGS亞型經(jīng)典型：血管極周圍的毛細(xì)血管袢塌陷型：外周血管，節(jié)段或球性；預(yù)后最差頂端型：尿極；預(yù)后最好細(xì)胞型：局灶性內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生伴足細(xì)胞增生、肥大和空炮變性非特殊型：最常見經(jīng)典型細(xì)胞型好發(fā)青少年，隱匿起病，部分微小病變轉(zhuǎn)變而來NS為主，3/4伴有血尿，20%可見肉眼血尿，確診時(shí)常有高血壓及腎功能減退部分患者可有腎性糖尿、氨基酸尿及磷酸鹽尿等小管（近曲管）損傷臨床表現(xiàn)治療和預(yù)后激素及CTX治療反應(yīng)較慢，

30-50%可能得到臨床緩解，半數(shù)以上療效不佳主張激素治療可用至3-6個(gè)月再減量繼發(fā)于微小病變者，25%輕癥有可能得到臨床緩解三、膜性腎病病理改變△光鏡：腎小球彌漫性病變早期腎小球基底膜側(cè)上皮側(cè)多數(shù)排列整齊的嗜復(fù)紅小顆粒（Masson染色）→進(jìn)而形成釘突（嗜銀染色）→基底膜逐漸增厚。△免疫熒光IgG、C3，顆粒狀沿著毛細(xì)血管壁沉積

△電鏡基底膜上皮下排列整齊電子致密物，伴有廣泛足突融合男多于女，好發(fā)中老年占我國原發(fā)性NS

25~30%，起病隱匿，50%為NS1/4-1/3病人可自行緩解，但病理仍進(jìn)展→復(fù)發(fā)→NS30%鏡下血尿，一般無肉眼血尿約50%患者5-10年后才出現(xiàn)高血壓與腎功能損害極易發(fā)生血栓、栓塞，腎V血栓高達(dá)40-50%臨床表現(xiàn)治療I期膜性腎病激素加CTX治療可有效II、III期病變療效差，易產(chǎn)生感染及高凝預(yù)后蛋白尿程度是判斷預(yù)后指標(biāo)：蛋白尿越多→預(yù)后差；蛋白尿＜3.5g→預(yù)后較好出現(xiàn)高血壓、腎功能↓、嚴(yán)重小管間質(zhì)病變→預(yù)后差治療和預(yù)后四、系膜增生性腎小球腎炎病理特點(diǎn)△光鏡系膜細(xì)胞與基質(zhì)彌漫性增生△病變程度不同輕度：少數(shù)系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生（局灶）中度：中度系膜細(xì)胞增生重度：彌漫系膜增生毛細(xì)血管廣泛受壓，常伴局灶節(jié)段腎小球硬化→相應(yīng)小管間質(zhì)病變▲以IgG或IgM沉積為主，常伴有補(bǔ)體C3，沉積于腎小球系膜區(qū)或毛細(xì)血管壁△電鏡系膜區(qū)、有時(shí)在內(nèi)皮下電子致密物圖：5-4-2系膜增生性腎小球腎炎左：正常腎小球右：病變腎小球1.上皮細(xì)胞2.基底膜3.內(nèi)皮細(xì)胞4.系膜細(xì)胞

5.免疫復(fù)合物系膜增生型系膜增殖性腎小球腎炎。系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生好發(fā)于青少年，50%有前驅(qū)癥狀（上呼吸道感染），發(fā)病較多樣化→急性腎炎綜合征或隱匿起病我國原發(fā)性NS中系膜增生占30%

，國外僅5-10%，而以膜性腎病占首位。50%患者表現(xiàn)為NS，70%患者伴有血尿腎臟疾病程度由輕→重→腎功能↓→高血壓，逐漸增加對糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥治療反應(yīng)與病理改變輕重相關(guān)臨床表現(xiàn)分類NS肉眼血尿鏡下血尿IgA

15%

60%100%

非IgA50%30%70%

IgA與非IgA臨床表現(xiàn)比較預(yù)后輕者治療效果同微小病變重者常規(guī)治療無效→腎穿刺：

△輕、中度繼續(xù)治療：緩解、好轉(zhuǎn)、陰轉(zhuǎn)△伴腎小球硬化及間質(zhì)纖維化、小管萎縮→療效差

五、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎

病理改變△光鏡系膜細(xì)胞與基質(zhì)彌漫重度增生，可插入到腎小球基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間，形成毛細(xì)血管袢“雙軌征”△熒光IgG和C3呈粒粒狀在系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁沉積△電鏡系膜區(qū)和內(nèi)皮下可見電子致密物沉積圖：5-4-3系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎左：正常腎小球右：病變腎小球1.上皮細(xì)胞2.基底膜3.內(nèi)皮細(xì)胞4.系膜細(xì)胞

5.免疫復(fù)合物6.基底膜樣物質(zhì)膜增生性腎小球腎炎膜增生型男性多于女性，好發(fā)青少年，1/4~1/3患者有上呼吸道感染50~60%表現(xiàn)為NS幾乎所有患者均有血尿，少數(shù)有發(fā)作性肉眼血尿腎功能損害，高血壓，貧血出現(xiàn)早，病情持續(xù)進(jìn)展50~70%患者持續(xù)性低補(bǔ)體血癥臨床表現(xiàn)20%患者3年進(jìn)入CRF，50%患者10年進(jìn)入尿毒癥期病情有血壓升高，持續(xù)NS伴肉眼血尿→預(yù)后差CTX及激素治療無效，僅部分兒童有效，病情進(jìn)展快→預(yù)后差預(yù)后與治療并發(fā)癥(一）感染（三）急性腎衰竭（四）蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂

（二）血栓、栓塞并發(fā)癥并發(fā)癥

一感染

呼吸道、泌尿道、皮膚蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫功能紊亂激素治療

感染可使NS復(fù)發(fā)與療效不佳，甚至死亡二血栓與栓塞栓塞、腎靜脈栓塞（膜性腎病50%），下肢V、肺栓塞、冠脈及腦血管→直接影響NS治療效果及預(yù)后病因：蛋白尿丟失↑→血液濃縮→血液粘度↑大分子凝血因子合成↑低蛋白血癥→肝臟代償合成蛋白↑→機(jī)體凝血、抗凝與纖容系統(tǒng)失衡NS時(shí)血小板功能亢進(jìn)→血液粘度↑激素→高凝、利尿劑的使用并發(fā)癥

三急性腎功能衰竭（ARF）腎前性氮質(zhì)血癥→有效血容量↓（擴(kuò)容、利尿）腎實(shí)質(zhì)性ARF：

腎間質(zhì)高度水腫壓迫腎小管以及大量蛋白管型阻塞腎小管所致

腎小管腔內(nèi)高壓△腎小球?yàn)V過率↓△腎小管上皮細(xì)胞可正常，部分細(xì)胞變性壞死并發(fā)癥

四蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂蛋白質(zhì)代謝長期低蛋白→營養(yǎng)不良IgG↓→免疫力↓→繼發(fā)感染微量元素缺乏：銅、鐵、鋅，轉(zhuǎn)鐵蛋白丟失→貧血，內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白不足→低T3綜合征脂肪代謝：高脂血癥增加血液粘稠度，促進(jìn)血栓、栓塞并發(fā)癥↑A硬化→心血管并發(fā)癥↑（LDL/HDL↑）刺激系膜細(xì)胞增生→腎小球硬化并發(fā)癥

診斷與鑒別診斷診斷確診NS主要依據(jù)：低蛋白血癥，大量蛋白尿確認(rèn)病因除外繼發(fā)與遺傳→原發(fā)哪種腎小球疾病引起→腎活檢判斷有否并發(fā)癥診斷病例分析診斷：原發(fā)性腎病綜合征微小病變型腎病上呼吸道感染鑒別診斷過敏性紫癜性腎炎小兒、上感后、血IgA↑、關(guān)節(jié)痛、皮疹、腹痛、血便，皮疹出現(xiàn)后2周→血尿、蛋白尿肚子疼啊

腿痛?。。∠到y(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎中青年、女性全身多系統(tǒng)損害免疫血清學(xué)

IgG↑、C3↓ds-DNA↑、Sm抗體（+）鑒別診斷肚子好脹呢腳腫起來了啊糖尿病腎病口喝、多飲、多尿中老年、10年以上糖尿病史（眼底）NS→5年進(jìn)入尿毒癥鑒別診斷鑒別診斷腎淀粉樣變：中老年

原發(fā):病因不清→心、腎、消化道繼發(fā)：

慢性化膿性感染、結(jié)核、惡性腫瘤

累及腎、肝、脾

表現(xiàn)NS，體積增大，剛果紅染色（+），腎活檢確診骨髓瘤性腎?。褐欣夏曦氀?、骨痛、損害扁平骨M帶、單株免疫球蛋白↑骨髓大量漿細(xì)胞異常增生，占15%以上尿本周氏蛋白陽性，累及小球表現(xiàn)NS乙肝相關(guān)性腎炎血清HBV抗原（+）腎組織HBsAg（+）腎小球腎炎→NS（兒童及青少年MN者）鑒別診斷治療

一般治療休息：嚴(yán)重的水腫伴有胸、腹腔積液時(shí)需臥床休息，水腫消退后可起床活動。治療

飲食療法

蛋白質(zhì)攝入過去認(rèn)為應(yīng)予高蛋白飲食。目前提倡攝入0.8~1.0g/kg/d高質(zhì)量動物蛋白。鈉鹽攝入水腫時(shí)應(yīng)予低鹽飲食，攝入食鹽<3g/d。

脂肪攝入少進(jìn)食富含飽和脂肪酸的飲食（動物油脂），多吃不飽和脂肪酸，如魚油與植物油。熱量

不應(yīng)<30~35Kcal/kg/d。治療一利尿治療

噻嗪類利尿劑作用于髓袢升支厚壁段和遠(yuǎn)曲小管前段，通過抑制鈉、氯的重吸收增加鉀排泄利尿。常用雙氫克尿噻，25mg,3次/d。防止低鉀、低鈉血癥

保鉀利尿劑作用于遠(yuǎn)曲小管后段，排鈉，排氯，潴鉀。常用氨苯喋啶50mg，3次/d，或安體舒通20mg，3次/d

袢利尿劑主要作用于髓袢升支，對鈉、氯、鉀的重吸收具有強(qiáng)力的抑制作用，常用速尿20~120mg/d，注意低鈉血癥以及低鉀、低氯性堿中毒治療利尿治療

滲透性利尿劑（少尿時(shí)不用）

常用低分子右旋糖酐，劑量為500mlivgttqd，可使腎小管內(nèi)液呈高滲狀態(tài)，減少水分及鈉的重吸收，起到利尿效果。提高血漿膠體滲透壓（少尿時(shí)用）血漿和白蛋白靜脈輸入可提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)組織中水分回收并利尿腎病綜合征患者利尿治療的原則：不宜過快、過猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥治療二減少蛋白尿血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）受體拮抗劑（ARB）減少蛋白尿（40~50%）嚴(yán)重低蛋白血癥慎用治療三

糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物治療糖皮質(zhì)激素是通過抑制免疫、抑制炎癥反應(yīng)，減少腎小球基底膜的通透性，并能抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌而發(fā)揮治療作用。根據(jù)對激素治療的敏感程度，腎病綜合征可分為“激素敏感型”（用藥8~12周內(nèi)腎病綜合征緩解）、“激素依賴型”（激素減量到一定程度即復(fù)發(fā)）、“激素抵抗型”（對激素治療無反應(yīng)）糖皮質(zhì)激素治療原則與方案起始用量要足，強(qiáng)的松每日每公斤1mg，共用8~12周；減量要慢，有效病例每1~2周減少原用量的10%。20mg/日維持長期維持，最小劑量10mg/日，半年治療治療細(xì)胞毒藥物

對于激素依賴型和激素抵抗型者與激素聯(lián)合應(yīng)用，則可增加療效。

環(huán)磷酰胺△是目前國內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物，劑量為每日每公斤體重2mg，分1~2次口服或200mg隔日靜脈注射。有人主張0.8g每半月沖擊治療一次，可減少其副作用?？偭窟_(dá)到6~8g。骨髓肝臟治療鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑

環(huán)孢素A

該藥能選擇性抑制T輔助淋巴細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)淋巴細(xì)胞，故近年來用于治療激素及細(xì)胞毒藥物治療無效的難治性腎病綜合征。用量一般為每日每公斤體重5mg，分二次口服。但本藥6月內(nèi)停藥后易復(fù)發(fā)，而且有較重的肝腎毒副作用。他克莫司0.05mg/kg/d濃度維持5~8ng/ml，持續(xù)半年治療麥考酚嗎乙酯（MMF）次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖和抗體形成。用量1.5~2mg/d，3~6個(gè)月，減量維持半年微小病變型腎病激素聯(lián)合烷化劑治療主要為有病變進(jìn)展高危因素者激素治療敏感，預(yù)后好膜性腎病單用激素?zé)o效，必需聯(lián)合烷化劑。效果不佳可單用小劑量環(huán)孢素或聯(lián)合激素

早期膜性腎病療效相對較好膜性腎病易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，應(yīng)予以積極防治不同的病理類型NS的相應(yīng)治療方案小結(jié)局灶節(jié)段性腎小球硬化30%～50%患者激素治療有效，但顯效慢，足量激素治療[1mg/kg·d]可延長至3～4個(gè)月，效果不佳者可試用環(huán)孢素

系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎療效差，長期足量激素治療可延緩部分兒童患者的腎功能惡化不同的病理類型NS的相應(yīng)治療方案治療其它治療措施

中藥雷公藤多甙具有一定降低尿蛋白效果，可以改變腎小球基底膜的電荷狀態(tài)，從而減少蛋白濾出。劑量為每日30~60mg，分三次口服

治療感染不預(yù)防性治療；明確診斷，需積極治療；免