病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)

臨床營(yíng)養(yǎng)科病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

與營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)完整的醫(yī)療模式臨床醫(yī)生營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生護(hù)士住院病人營(yíng)養(yǎng)治療了解病人情況（反饋）實(shí)現(xiàn)治療方案疾病治療如何判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀況？有時(shí)判斷營(yíng)養(yǎng)不良很簡(jiǎn)單！但有時(shí)只是眼見(jiàn)而無(wú)法判斷！肥胖與體重測(cè)量缺鐵性貧血便秘膳食習(xí)慣與健康營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS）是指由醫(yī)護(hù)人員、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生等實(shí)施的快速、簡(jiǎn)便方法，已決定是否需要制定和實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。

營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)(nutritionalassessment)是通過(guò)人體測(cè)量、生化檢查、臨床檢驗(yàn)及多項(xiàng)綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法等手段,判定人體營(yíng)養(yǎng)狀況,確定營(yíng)養(yǎng)不良的類(lèi)型及程度,估計(jì)營(yíng)養(yǎng)不良所致后果的危險(xiǎn)性,并監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持的療效。

一、膳食調(diào)查與評(píng)價(jià)

二、人體測(cè)量

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

四、綜合評(píng)定

第一步：膳食調(diào)查與評(píng)價(jià)飲食習(xí)慣：餐次、對(duì)食物的喜惡、口味等食物攝入量調(diào)查：回憶法、記錄法，至少記錄3天（飲食日記）患病前后食物攝入種類(lèi)的變化有無(wú)食物禁忌、胃腸道癥狀、食欲、咀嚼及吞咽能力、胃容量的改變以及藥物和治療手段的影響。吃什么吃最多吃多些吃最少吃適量食物模型吃多少有沒(méi)有更簡(jiǎn)單的方法？手掌法則碳水化合物碳水化合物：一個(gè)拳頭。根據(jù)自己的拳頭大小選擇一頓的主食量。水果一天需要量相當(dāng)于1個(gè)拳頭大小。蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)：一個(gè)掌心。50克蛋白質(zhì)相當(dāng)于掌心大小、約為小指厚的一塊。每天吃50-100克的蛋白質(zhì)。瘦肉瘦肉量：一指厚兩指寬。相當(dāng)于50克的瘦肉。蔬菜蔬菜：兩手抓。兩只手能夠抓住的菜量（一把）相當(dāng)于500克的量。每天進(jìn)食500-1000克蔬菜。包括黃紅色蔬菜及深綠色蔬菜。脂肪脂肪：一個(gè)拇指尖。每天僅取拇指的尖端。手掌測(cè)肉法：一兩肉：男性手掌1/5；女性手掌1/3。一把青菜：500g；

膳食調(diào)查和評(píng)價(jià)：初步了解病人營(yíng)養(yǎng)狀況，為制定營(yíng)養(yǎng)方案提供初步依據(jù)。第二步：人體測(cè)量體重體重指數(shù)腰圍臀圍皮褶厚度上臂圍和上臂肌圍人體成分測(cè)定一、體重：理想體重=身高-105(實(shí)際體重/理想體重)×100（%）＞90%正常；80-90%輕度營(yíng)養(yǎng)不良；60-80%中度營(yíng)養(yǎng)不良；＜60%嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良優(yōu)勢(shì)？局限？應(yīng)結(jié)合內(nèi)臟蛋白二、體重指數(shù)（BMI，bodymassindex）計(jì)算方法：BMI（kg/㎡）=體重（kg）/身高（㎡）BMI≥28肥胖24≤BMI≤27.9超重18.5≤BMI≤23.9營(yíng)養(yǎng)正常BMI＜18.5營(yíng)養(yǎng)不良局限性？肌肉發(fā)達(dá)/水腫病人？老年人？體型？表體重變化評(píng)定

時(shí)間中度體重喪失重度體重喪失

1周l～2％＞2％

1月5％＞5％3月7.5％＞7.5％6月10％＞10％

三、腰圍（waistcircumference，WC）衡量脂肪在腹部積蓄（即中心性肥胖）程度的最簡(jiǎn)單、實(shí)用的指標(biāo)。中心性肥胖對(duì)健康相對(duì)于周?chē)具^(guò)多有更大的危害。測(cè)量方法：受試者直立，兩腳分開(kāi)30-40cm，用一根沒(méi)有彈性，最小刻度為1mm的軟尺放在右側(cè)腋中線胯骨上緣與第十二肋骨下緣連線的中點(diǎn)（通常是腰部的天然最窄部位），沿水平方向圍繞腹部一周，緊貼而不壓迫皮膚，在正常呼吸末測(cè)量，讀數(shù)準(zhǔn)確至1mm。正常值：男＜90cm，女＜80cm。四、臀圍（hipcircumference，HC）腰圍/臀圍（腰臀比）可提示脂肪區(qū)域性分布。測(cè)量方法：被測(cè)者自然站立，臀部放松，平視前方，將卷尺置于臀部向后最突出部位，以水平圍繞臀一周測(cè)量。理想值：男性≤1，女性≤；否則則屬于腹型肥胖。皮褶厚度測(cè)量——皮下脂肪含量三頭肌皮褶厚度（TSF）肩峰、尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)提起部分皮膚和皮下組織連測(cè)三次、取平均值參考值：男性：女性：上臂圍和上臂肌圍——肌蛋白量上臂圍：上臂中部周長(zhǎng)上臂肌圍（cm）=上臂圍（cm）-0.314×三頭肌皮褶厚度（mm）參考值（日本）：男性女性21cm體成分測(cè)定第三步：實(shí)驗(yàn)室檢查各種營(yíng)養(yǎng)成分的血液濃度血清蛋白血清白蛋白血清前白蛋白氮平衡肌酐身高指數(shù)血清蛋白1.血清白蛋白（ALB）半衰期：14-20天白蛋白降低說(shuō)明蛋白質(zhì)攝入不足時(shí)間已長(zhǎng)急性丟失時(shí)白蛋白水平可正常不適于用于評(píng)價(jià)短期營(yíng)養(yǎng)治療效果明顯降低一般伴隨水腫。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用意義：長(zhǎng)期機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)影響因素甲功低下、血漿皮質(zhì)醇水平過(guò)高、肝實(shí)質(zhì)病變、應(yīng)激狀況液體潴留出血、腫瘤、腎病35-55g/L正常28-34g/L輕度營(yíng)養(yǎng)不良21-28g/L中度營(yíng)養(yǎng)不良＜21g/L重度營(yíng)養(yǎng)不良2、血清前白蛋白（PA）半衰期：天對(duì)蛋白質(zhì)急性改變較敏感早期內(nèi)臟蛋白合成指標(biāo)影響因素多↑：脫水、慢性腎功衰竭↓：水腫、急性分解狀態(tài)、外科手術(shù)后、能量和氮平衡改變、感染、透析等氮平衡（nitrogenbalance，NB）評(píng)價(jià)機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的中長(zhǎng)期指標(biāo)（＞1周）試驗(yàn)時(shí)間：7天計(jì)算公式=蛋白質(zhì)攝入量(g)/6.25-[24h尿素氮（g）+3.5]為其他氮排出途徑。（糞氮、非蛋白氮、體液丟失氮）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：±1g正常-5~-10g輕度營(yíng)養(yǎng)不良-10~-15g中度營(yíng)養(yǎng)不良＜-15g重度營(yíng)養(yǎng)不良肌酐身高指數(shù)測(cè)定方法：收集24h尿，連續(xù)3天，測(cè)定其肌酐排出量。取平均值與相同性別、相同身高健康人24h尿肌酐的比值。測(cè)定肌蛋白消耗的指標(biāo)，也是衡量機(jī)體蛋白質(zhì)水平的一項(xiàng)靈敏指標(biāo)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：＞90%正常80-90%輕度營(yíng)養(yǎng)不良60-80%中度營(yíng)養(yǎng)不良（瘦體組織虧損）＜60%重度營(yíng)養(yǎng)不良（嚴(yán)重虧損）免疫功能指標(biāo)遲發(fā)性超敏皮膚試驗(yàn)（SDH）：在前臂表面不同部位皮內(nèi)注射的抗原，待24～48小時(shí)后測(cè)量接種處硬結(jié)直徑，正常>5㎜。淋巴細(xì)胞總數(shù)（TLC）反應(yīng)細(xì)胞免疫狀態(tài)的簡(jiǎn)易參數(shù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常輕度中度重度意義血清白蛋白（g/L）35-5528-3421-28＜21長(zhǎng)期機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)前白蛋白（mg/L）167～296100～15050～100＜50機(jī)體蛋白質(zhì)急性改變氮平衡(g)±1-5-10-10-15＜-15機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的中長(zhǎng)期指標(biāo)肌酐身高指數(shù)＞90%80-90%60-80%＜60%機(jī)體瘦體組織虧損情況臨床檢查

營(yíng)養(yǎng)素缺乏表現(xiàn)及原因

臨床表現(xiàn)可能的營(yíng)養(yǎng)素缺乏頭發(fā)：干燥、變細(xì)、易斷、脫發(fā)、失去光澤蛋白質(zhì)-能量、必需脂肪酸、鋅鼻部：皮脂溢煙酸、維生素B2、維生素B6眼：干燥癥、夜盲癥、Bitot斑

瞼角炎維生素A維生素B2、B6舌：舌炎、舌裂、舌水腫維生素B2、B12，B6，葉酸，煙酸牙：齲齒齒齲出血、腫大

氟維生素C口腔：口味減退或改變、口角炎、干裂鋅、維生素B2、煙酸營(yíng)養(yǎng)素缺乏表現(xiàn)及原因(續(xù)）甲狀腺：腫大碘指甲：舟狀指、指甲變薄鐵皮膚：干燥、粗糙、過(guò)度角化維生素A、必需脂肪酸瘀斑維生素C、K傷口不愈合鋅、蛋白質(zhì)、維生素C陰囊及外陰濕疹維生素B2、鋅

癲皮病皮疹煙酸

骨骼：佝僂病體征、骨質(zhì)疏松、維生素D、鈣維生素C缺乏病（長(zhǎng)骨停止生長(zhǎng)）維生素C神經(jīng)：肢體感覺(jué)異?；騿适А⑦\(yùn)動(dòng)無(wú)力維生素B1、B12腓腸肌觸痛維生素B12肌肉：萎縮蛋白質(zhì)-能量

心血管；維生素地缺乏病心臟體征維生素B1心肌病體征硒生長(zhǎng)發(fā)育：營(yíng)養(yǎng)性矮小蛋白質(zhì)-能量性腺功能減退鋅小結(jié)目前尚無(wú)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)不良的最佳的、普遍可接受的標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)

體重及血漿白蛋白仍是目前普遍采用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指標(biāo)

第四步：綜合評(píng)定全面主觀評(píng)定（SGA）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）主觀全面評(píng)定（subjectiveglobalassessment，SGA）主要指標(biāo)：體重改變、飲食狀況、胃腸道癥狀、活動(dòng)能力、應(yīng)激反應(yīng)、肌肉消耗情況、三頭皮褶肌厚度及有無(wú)水腫等

預(yù)后指標(biāo)美國(guó)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)（ASPEN）推薦使用指標(biāo)A級(jí)B級(jí)C級(jí)近期（2周)體重改變無(wú)／升高減少＜5%減少＞5%飲食改變無(wú)減少不進(jìn)食／低熱量流食胃腸道癥狀（持續(xù)2周）無(wú)／食欲不振輕微惡心、嘔吐嚴(yán)重惡心、嘔吐活動(dòng)能力改變無(wú)／減退能下床走動(dòng)臥床應(yīng)激反應(yīng)無(wú)／低度中度高度肌肉消耗無(wú)輕度重度三頭肌皮褶厚度正常輕度減少重度減少踝部水腫無(wú)輕度重度不足之處不能評(píng)價(jià)表面肥胖但內(nèi)臟蛋白缺乏者缺少客觀指標(biāo)，準(zhǔn)確性差營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分，主觀性小，客觀性強(qiáng)簡(jiǎn)便易行，可在3分鐘內(nèi)迅速完成在中國(guó)住院患者適用性99%歐洲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）及中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦使用第一步：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)初篩：（初篩結(jié)果其中一項(xiàng)為“是”，則需要進(jìn)行NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查）？過(guò)去3個(gè)月內(nèi)體重減輕？過(guò)去1周進(jìn)食減少？病人是否病重？任意一問(wèn)題回答“是”，則直接進(jìn)入第二部分如果所有的問(wèn)題回答“否”，應(yīng)每周重復(fù)調(diào)查1次第二步NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查人體測(cè)量：BMI<18.5,（3分）近期體重是否下降>5%？（是□，否□0分）如果下降，是在：3個(gè)月內(nèi)（1分）2個(gè)月內(nèi)（2分）1個(gè)月內(nèi)（3分）一周內(nèi)進(jìn)食量是否減少？（是□，否□0分）如果減少，較從前減少：25-50%（1分）51-75%（2分）76-100％（3分）注：上述3個(gè)評(píng)分中取1個(gè)最高值

2.疾病嚴(yán)重程度（營(yíng)養(yǎng)需要量增加）評(píng)分無(wú)（0分）：正常營(yíng)養(yǎng)需要量輕度（1分）：髖骨折；慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者；COPD