室性心律失常的治療現(xiàn)狀及進展

室性心律失常的治療現(xiàn)狀及進展1第一頁，共十九頁，2022年，8月28日21世紀初在心律失常方面仍有兩大難題擺在我們面前，有待研究解決。其一是房顫，其二是以頑固性室速為首的室性心律失常。尤其后者，因為頑固性室速的致死率太高。前1～2年大家都稱之為惡性室性心律失常，包括了：室顫、室撲、扭摶型室速、多形性室速、單形性室速但其室率很快＞230次／分，持續(xù)性室速，特別伴有血液動力學(xué)障礙。這種稱呼對治療有積極性，但近來從醫(yī)療保險等方面考慮，上述這些內(nèi)容其核心部分是各種嚴重室速，最近大家稱為頑固性室速有其道理。

2第二頁，共十九頁，2022年，8月28日1.評價藥物療效的國際分類方法Ⅰ類：非常好，有明確的證據(jù)證實其安全有效，明確推薦采用。Ⅱa類：可接受，安全、有用，有好至很好的證據(jù)支持應(yīng)用。Ⅱb類：可接受，有用，有一般至好的證據(jù)支持應(yīng)用。未確定類：處于初步研究階段，現(xiàn)有證據(jù)不足以進行分類，目前無益無害，有希望但需進一步證實，不推薦使用。Ⅲ類：不可接受，無益，可能有害。

3第三頁，共十九頁，2022年，8月28日2.室性早搏室早由于其病因不同，其治療方法及預(yù)后很大差異，故應(yīng)進行危險分層治療。幾經(jīng)詳細檢查和隨訪能明確患者系不伴有器質(zhì)性心臟病的室早，即便動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)有頻發(fā)室早，或少數(shù)多形、成對、成串室早其預(yù)后一般亦良好，這種患者不需要常規(guī)抗心律失常治療。為了解除其精神緊張可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或小劑量β－阻滯劑，其治療終點是緩解癥狀而并非減少室早的數(shù)量。個別患者迫切要求服藥則可應(yīng)用美西律或普羅帕酮。4第四頁，共十九頁，2022年，8月28日對伴有器質(zhì)性心臟病的室早，除了注意其復(fù)雜程度（多形、成對、成串）的室早，心功能程度（左室射血分數(shù)），晚電位，心律變異分析等進行危險分層。更重要的是注意病因，若系心肌梗死后的室性早搏，我們則按照CASTI及CASTⅡ臨床試驗結(jié)果進行治療，如抗心律失常藥物Iｃ（氟卡胺，恩卡胺等）及莫雷西嗪均不能選用，因為已經(jīng)證實用這些藥物患者比安慰劑其死亡率反而高得多。我國學(xué)者諸駿仁等對非心肌梗死后的器質(zhì)性心臟病中應(yīng)用普羅帕酮、莫雷西嗪、美西律治療室早結(jié)果療效均較好分別為66.8％、72.7％、64.2％，并且均比較安全，致心律失常不多見，具有一定安全性，值得推薦應(yīng)用。5第五頁，共十九頁，2022年，8月28日國際Toe等大規(guī)模試驗對心肌梗死后的室性早搏（包括復(fù)雜室早）應(yīng)用Ⅲ類抗心律失常藥物特別是胺碘酮可使總死亡率明顯下降，特別是伴有心功能不全的患者，因此評價屬Ⅱa，但索他洛爾短期療效較好，但長期療效尚待進一步證實，加上索他洛爾對梗死后室早有1～2％患者出現(xiàn)出現(xiàn)扭摶型室速，也影響對它的療效評價屬Ⅱb。6第六頁，共十九頁，2022年，8月28日3.非持續(xù)性室速

器質(zhì)性心臟病伴發(fā)非持續(xù)性室速常是惡性心律失常的先兆。這是很常見的一種類型。若有條件可作電生理檢查及選擇藥物，但臨床上常是迅速發(fā)生的病因和誘因需處理，此外糾正心衰、電介質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等，首先應(yīng)用β－受體阻滯劑有助于減少發(fā)作及防止猝死。若室速發(fā)作頻繁者則按照持續(xù)性室速處理。

7第七頁，共十九頁，2022年，8月28日4.持續(xù)性室速的治療8第八頁，共十九頁，2022年，8月28日4.1.終止持續(xù)性室速的治療

1.血液動力學(xué)不穩(wěn)定者，立即同步電摶復(fù)。2.血液動力學(xué)穩(wěn)定者，允許選用藥物終止發(fā)作。(1)利多卡因，首選用于AMI并發(fā)的室速，其他病因的室速療效不及AMI高。(2)普魯卡因胺：15～20分鐘內(nèi)靜推6～13mg/kg負荷量，2~6mg/分靜滴，在24小時內(nèi)總量1000～2000mg，用于非缺血性室速療效好。評價屬Ⅱa。(3)胺碘酮：10分鐘內(nèi)靜推150mg，以后1mg/分靜滴6小時，0.5mg/分靜滴18小時，24小時用量2000～3000mg，可用于器質(zhì)性心臟病并發(fā)室速或心功能不全伴室速評價屬Ⅱa。(4)索他洛爾：靜脈用藥可采用1～5mg/kg的劑量，以10mg/分的速度靜注。需注意其低血壓和促心律失常作用，特別是扭摶型室速，心功能不佳者宜慎用。評價屬Ⅱb9第九頁，共十九頁，2022年，8月28日4.2.長期預(yù)防用藥1.有癥狀者:常用β－阻滯劑，如無效，則可選用胺碘酮（有器質(zhì)性心臟病者），個別可選用晉羅帕酮（無器質(zhì)性心臟病者）。2.心臟有心梗異常，猝死高危者：

a.Ⅰ類藥物不選為長期預(yù)防用藥。

b.按經(jīng)驗應(yīng)用胺碘酮，優(yōu)于電生理指導(dǎo)下抗心律失常藥物選擇。

c.植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）優(yōu)于胺碘酮，持續(xù)性室速，EF＜0.35者，植入ICD為首選，持續(xù)性室速，EF正常者，胺碘酮與ICD取得相似的結(jié)果。在猝死防治中不能應(yīng)用胺碘酮才考慮短期選用索他洛爾、普魯卡因胺、美西律等。心肌梗死后長期應(yīng)用β－阻滯劑有助于降低猝死率。

10第十頁，共十九頁，2022年，8月28日5.特發(fā)性室速本病不合并器質(zhì)性心臟病，發(fā)作時有特征心電圖圖形，而可分為起源于右室流出道，及左室流出道。1.發(fā)作時治療：對起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米，普羅帕酮、β－受體阻滯劑、腺苷，或利多卡因；對左室特發(fā)性室速首選維拉帕米靜注。2.特發(fā)性室速可用射頻消融根治，成功率很高。

11第十一頁，共十九頁，2022年，8月28日6.多形性室速及扭摶性室速

多形性室速及扭摶性室速一般其血液動力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)按室顫處理。血液動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)進一步鑒定其Q－T間期是正常抑或延長。凡Q－T正常者為多形性室速，而延長者則為扭摶型室速，兩者處理完全不同。

12第十二頁，共十九頁，2022年，8月28日6.1.扭摶型室速的緊急處理

a.首先尋找并處理Q－T延長的原因，如低血鉀，低血鎂或藥物，停用一切可能引起或加重Q－T延長的藥物。b.采用藥物終止心動過速時，首選硫酸鎂（未確定類），首劑2～5g靜注（3～5分鐘），然后以2～20mg/分速度靜滴。無效時，可試用利多卡因，美西律或苯妥英鈉靜注。c.上述治療效果不佳者行心臟起搏（未確定類），可以縮短Q－T，消除心動過緩，預(yù)防心律失常進一步加重。d.異丙腎上腺素能增快心率，縮短心室復(fù)極時間，有助于控制扭摶型室速，但可能使部分室速惡化為室顫，使用時應(yīng)小心，適用于獲得性Q－T延長綜合征，心動過緩所致扭摶型室速而沒有條件立即行心臟起搏者。

13第十三頁，共十九頁，2022年，8月28日6.2.多形性室速的緊急處理方案

多形性室速的Q－T間期是正常的，其處理盡量先作到病因治療，如最常見的病因是缺血—再灌注心律失常，所以大量鈣拮抗劑聯(lián)合大劑量硝酸鹽類的靜脈應(yīng)用，至于抗心律失常藥物本身的應(yīng)用，可選用靜脈胺碘酮評價為Ⅱa，利多卡因為Ⅱb，普魯卡因胺（Ⅱb）靜脈索他洛爾為Ⅱb，β－阻滯劑（未確定類）。

14第十四頁，共十九頁，2022年，8月28日7.急性心肌梗死并發(fā)室性心律失常處理原則

1.室顫、血液動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性多形性室速應(yīng)迅速非同步電摶復(fù)。2.持續(xù)性單形性室速，伴心絞痛、肺水腫、低血壓(＜90mmhg)應(yīng)盡早同步電摶復(fù)。3.持續(xù)性單形性室速不伴上述情況者可選用靜脈利多卡因、胺碘酮、普魯卡因胺和索他洛爾治療。4.頻發(fā)室早、室早成對、非持續(xù)性室速可嚴密觀察或利多卡因治療（＜24小時若療效不顯著則換用胺碘酮靜脈治療。5.溶栓、急診PTCA支架、主動脈內(nèi)氣囊反搏、糾正電解質(zhì)紊亂（特別是低鉀）均能減少心律失常的發(fā)生。

15第十五頁，共十九頁，2022年，8月28日8.梗死后室性心律失常治療

由于CASTI及CASTⅡ等幾項大規(guī)模試驗證實Iｃ類藥物甚至擴大到I類藥是增加死亡率原因是其負性肌力作用及促心律失常等不利作用的結(jié)果。而Ⅲ類藥中胺碘酮可降低此類心律失常的死亡率，其促心律失常作用低，宜用低劑量維持，以減少良反應(yīng)的發(fā)生。Ⅱ類藥（β－阻滯劑）降低死亡率，其有利作用并不主要與心律失常抑制有關(guān)。

16第十六頁，共十九頁，2022年，8月28日9.心衰中室性心律失常的處理

有關(guān)心律失常的治療必須在積極治療心衰及原發(fā)病、消除誘因及糾正電解質(zhì)紊亂基礎(chǔ)上進行。心臟性猝死約占心衰總死亡率的30~70%，主要與心衰時快速室性心律失常有關(guān)。9.1.對于無癥狀非持續(xù)性室速，不主張積極抗心律失常治療。9.2.室顫、血液動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)室速首選胺碘酮，其次利多卡因，無效者電摶復(fù)。9.3.心衰中ICD植入對預(yù)防猝死的價值尚待證實，一項臨床試驗（SCD－HｅFT）正在進行中。17第十七頁，共十九頁，2022年，8月28日