室性心律失常的危險分層和處理

室性心律失常的危險分層和處理第一頁，共五十七頁，2022年，8月28日室性心律失常的分類種類：室早、室速或室顫以心電圖圖形分類以發(fā)作時間分類以起源部位分類以血流動力學分類以發(fā)病機制分類

第二頁，共五十七頁，2022年，8月28日室性心律失常的分類以心臟基礎(chǔ)分類

——不合并器質(zhì)性心臟病

——合并器質(zhì)性心臟病以預(yù)后分類

——良性：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動過速。

——潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無癥狀的短陣室性心動過速。

——惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動過速或心室顫動。

第三頁，共五十七頁，2022年，8月28日室性心律失常的危險分層和處理無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫第四頁，共五十七頁，2022年，8月28日無器質(zhì)性心臟病的室性早搏良性室性早搏的確定：應(yīng)該避免將器質(zhì)性心臟病漏診的情況目前存在的更明顯的問題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù)。年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病室性早搏確實可以與某些心血管系統(tǒng)的疾病并存，但互相之間卻沒有因果關(guān)系醫(yī)生應(yīng)當進行詳細的工作以確定早搏是否屬于良性。第五頁，共五十七頁，2022年，8月28日無器質(zhì)性心臟病的室性早搏首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消其各種顧慮，進行心理治療，從預(yù)后角度講不支持抗心律失常藥物治療對癥狀明顯而一時無法耐受者，可以首選β-受體阻滯劑可短時間應(yīng)用抗心律失常藥，可選Ib類（如美西律）和Ic類（如普羅帕酮）以緩解癥狀，以利患者逐漸適應(yīng)和耐受不宜選用Ia類或III類藥物盡量不要用數(shù)早搏或Holter的方法來評價所謂的“治療效果”第六頁，共五十七頁，2022年，8月28日無器質(zhì)性心臟病的室速特發(fā)性室速，一般不合并有器質(zhì)性心臟病，發(fā)作時有特征性心電圖圖形可分為起源于右室流出道（偶可起源于左室流出道）的特發(fā)性室速和左室特發(fā)性室速發(fā)作終止后竇律時可出現(xiàn)電張調(diào)整性T波改變第七頁，共五十七頁，2022年，8月28日無器質(zhì)性心臟病的室速

發(fā)作時的治療：

——對起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、β-阻滯劑、腺苷或利多卡因。頑固者也可用電轉(zhuǎn)復(fù)，心室快速刺激

——對左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效

——持續(xù)發(fā)作時間過長且有血流動力學改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)第八頁，共五十七頁，2022年，8月28日無器質(zhì)性心臟病的室速

預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物治療：

——對右室流出道室速，β-阻滯劑，維拉帕米和地爾硫卓。如果無效，可換用Ic類（如普羅帕酮、氟卡尼）或Ia類（如普魯卡因胺，奎尼?。┧幬?，胺碘酮和索他洛爾的有效率為50%左右

——對左室特發(fā)性室速，可選用維拉帕米，160-320mg/天

——特發(fā)性室速（右室流出道和左室分支性）可用射頻消融根治，成功率很高第九頁，共五十七頁，2022年，8月28日室性心律失常的危險分層和處理無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫第十頁，共五十七頁，2022年，8月28日室性心律失常一級預(yù)防 有危險因素但尚未有致命的快速室性心律失常發(fā)作二級預(yù)防

已有威脅生命的室性心律失常史第十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日

無威脅生命快速室性心律失常發(fā)作史心肌梗塞后心力衰竭，EF↓↓頻發(fā)室早伴晚電位陽性、HRV↓電生理誘發(fā)+

一級預(yù)防研究的主要對象第十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日TrialsTherapyStudySizeAll-causemortalityPopulation

(F-Uduration)CASTICASTIISWORDEMIATCAMIATGESICASTAT-CHFMADITCABGPatchtrialn=1455(300days)n=1325(18months)n=3121(18months)n=1486(21months)n=1202(1.79years)n=516(24months)n=674(45months)n=196(27months)n=900(32months)Post-MIloweredLVEFcomplexVEAPost-MILVEF≤40％

Post-MILVEF≤40％

Post-MILVEF≤40％

Post-MIcomplexVEACHFLVEF≤35%CHF10VPCs/hourPost-MILVEF≤35%NSVTInducible,non-suppressibleVTCoronarybypasssurgerypatientsLVEF≤35%AbnormalSA-ECGEncainide/FlecainideMoricizined-SotalolAmiodaroneAmiodaroneAmiodaroneAmiodaroneImplantabledefibrillatorImplantabledefibrillator7.7%vs3.0%(PL)p<0.001EarlySD:17vs3(PL)p<0.025.0%vs3.1%(PL)p<0.0113.9%vs13.7%(PL)p=NS6.2%vs8.3%(PL)p=NS33.5%vs41.4%(control)p<0.339%vs42%(PL)p=NS15%vs38%(control)p=0.00922.6%vs20.9%(control)p=NS

抗心律失常治療對猝死一級預(yù)防的研究匯總一級預(yù)防以藥物為主，ICD？第十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日心肌梗塞后心律失常研究對象：心梗后頻發(fā)室早，部分伴左心功能不全研究藥物：氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪研究結(jié)果：與安慰劑相比，雖能有效抑制心律失常，但死亡率顯著增加CASTI和CASTII研究

--N.Engl.J.Med.1989,1991第十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日Ⅰ類抗心律失常藥對死亡率的影響

死亡危險性 ⅠAAct,253/3292;pla217/3290 ⅠBAct,306/7068;pla,275/6945ⅠCAct,97/1303;pla74/1235 1.79總計Act,660/11712;pla571/11517 p=0.05 0.50.60.70.80.91.01.11.21.31.41.5 OR(oddsratio) Ⅰ類藥物對死亡率的影響（51項隨機試驗，23000例）注：（）方形面積大小代表信息量（病例數(shù)） 橫線代表比數(shù)比（OR）95%可信限 直線：相當于OR<1.0的左側(cè)部分提示治療使危險性降低（↓） OR>1.0的右側(cè)部分提示治療使危險性降低（↑） OR=1.0表示無差異 死亡率資料：（死亡數(shù)接受治療數(shù)）分為積極治療（Act）和安慰劑（Pla)第十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日Ⅱ類抗心律失常藥物β受體阻滯劑β阻滯劑在AMI中的應(yīng)用 對照組優(yōu)于治療組←→治療組優(yōu)于對照組(%)-100-80-60-40-200+20+40+60+80+100β阻滯劑長度治療試驗（組別）

Wilhelmsson （↓49.5%）Ahlmark （↓38.9%）Barber （↓13%）Mltistudy （↓23.1）Andersen （↓3.0%）Baber （↓-6.7%）novwegian （↓35.8%）BHAT （↓22.5%）Hunsteen （↓31.5%）Julian （↓17.9%） β阻滯劑治療AMI長程效益比較第十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日ATMA13個研究的結(jié)果綜述總死亡率研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)總括相關(guān)性檢驗P=0.030異源性檢驗P=0.058比數(shù)比1/8 1/4 1/2 1 2 4 80.87(95%Cl0.78~0.99)第十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日心律失常/猝死研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)總括相關(guān)性檢驗P=0.00026異源性檢驗P=0.24比數(shù)比1/8 1/4 1/2 1 2 4 80.71(95%Cl0.59~0.85)ATMA13個研究的結(jié)果綜述第十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日有器質(zhì)性心臟病的室性早博基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無造成早搏的誘因心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險增加。β-受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實有療效一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用III類藥物第十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應(yīng)該認真評價預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評價預(yù)后的方法之一第二十頁，共五十七頁，2022年，8月28日有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

電生理檢查進行誘發(fā)試驗可以誘發(fā)持續(xù)室速：安裝ICD（MADIT適應(yīng)癥）無條件安裝者按持續(xù)性室速進行藥物治療未誘發(fā)持續(xù)室速：藥物治療第二十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日ICD在一級預(yù)防中的應(yīng)用

（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）冠心病、既往心梗、左室功能不全。電生理試驗中誘發(fā)持續(xù)VT,不能被I類抗心律失常藥物所終止（I，證據(jù)級別A)心肌梗死后1個月或冠狀動脈搭橋手術(shù)后3個月左室射血分數(shù)小于等于30%(IIa，證據(jù)級別B)推測由室顫造成的心臟驟停，由于其他醫(yī)療原因不能行電生理檢查(IIb.證據(jù)級別C)有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遺傳史的高?；颊?，如QT延長綜合征或肥厚性心肌病。(IIb，證據(jù)級別B)冠心病、既往MI、左室功能不全的患者在電生理試驗中誘發(fā)出持續(xù)室顫或室速（IIb，證據(jù)級別B)第二十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日ICD在一級預(yù)防中的應(yīng)用

（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）存在心功能不全，電生理試驗誘發(fā)室性心律失常的反復(fù)暈厥患者，不能用其他原因解釋（IIb，證據(jù)級別C)不可解釋的暈厥或有不可解釋的猝死家族史，伴有典型或不典型的RBBB和ST抬高(Brugadasyndrome)(IIb，證據(jù)級別C)晚期器質(zhì)性心臟病的暈厥患者，創(chuàng)傷或無創(chuàng)檢查不能確定原因(IIb，證據(jù)級別C)第二十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

藥物治療：治療器質(zhì)性心臟病糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因應(yīng)用β-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作第二十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日室性心律失常的危險分層和處理無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫第二十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室顫

（摘自“心律失常藥物治療建議”）發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良，容易引起心臟性猝死除了治療基礎(chǔ)心臟病、認真尋找可能存在的誘發(fā)因素外，必須及時治療室速本身常見的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等對室速、室顫的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)第二十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日急性心律失常處理程序第二十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序第二十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日持續(xù)室速：終止發(fā)作血流動力學穩(wěn)定的室速：可首先進行藥物治療

——應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滯劑

——利多卡因終止室速相對療效不好，但半衰期短，便于接續(xù)使用其他藥物

——有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮

——心功能好者也可試用普羅帕酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)原則上試用一種藥物，若無效，應(yīng)盡快電轉(zhuǎn)復(fù)第二十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日持續(xù)室速：終止發(fā)作對反復(fù)多次發(fā)作者，應(yīng)在電轉(zhuǎn)復(fù)的基礎(chǔ)上使用藥物可以考慮安裝臨時起搏電極進行快速刺激終止可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時聯(lián)合Ⅰb類藥物（利多卡因、美西律）或β-阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）第三十頁，共五十七頁，2022年，8月28日胺碘酮：反復(fù)發(fā)作的室性心律失常

2001年楊艷敏等

合并器質(zhì)性心臟病的反復(fù)發(fā)作VT和/或VF患者56例男42例，女14例年齡49.6±13.8（41～66）歲基礎(chǔ)心臟病冠心病、陳舊心肌梗死42例、心肌病13例、先心病1例心功能分級（NYHA分級）Ⅱ級13例，Ⅲ級38例，Ⅳ級5例左室射血分數(shù)38.0±8.7%（23～48%）第三十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日胺碘酮：反復(fù)發(fā)作的室性心律失常

胺碘酮（Cordarone）用藥方法——靜脈：首劑3～5mg/kg，10min內(nèi)注入，維持：1.0～1.5mg/min，以后漸減——口服：600～1200mg/日，以后依病情漸減量過渡至長期口服維持——再負荷：初次負荷量后控制不滿意或VT、VF復(fù)發(fā)，可每隔15～30min再追加1.5～3.0mg/kg的靜脈負荷量1～２次

第三十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日胺碘酮：反復(fù)發(fā)作的室性心律失常

結(jié)果：第一個24小時用藥劑量第三十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日胺碘酮：反復(fù)發(fā)作的室性心律失常

療效：第三十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日持續(xù)室速：終止發(fā)作多形性室速：一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長不伴QT延長的多形性室速

——病因治療

——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因

——其他情況可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普魯卡因胺（Ⅱb）、索它洛爾（Ⅱb）、β-阻滯劑（未確定類）第三十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日室顫和有血流動力學障礙的持續(xù)室速：

終止發(fā)作首先進行3次除顫（Ⅰ類）不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者應(yīng)按治療程序進行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）抗心律失常藥首選胺碘酮（Ⅱb）利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）第三十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日室顫/無脈搏室速處理程序第三十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日

靜脈胺碘酮在院外難治性室性心律失常中的應(yīng)用ARREST試驗Amiodarone

inoutofHospitalResuscitation

ofRefractory

SustainedVentricularTachyarrhythmiasNEngJMed1999;341:871-878PeterJ.Kudenchuk,etc.第三十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日

心跳驟停VF或無脈搏VT

除顫x3腎上腺素再次除顫

持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF

研究藥物

標準的ACLS治療

安慰劑

胺碘酮

穩(wěn)定節(jié)律

停搏或無脈搏的電生理活動

從研究中排除ARREST流程圖第三十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日胺碘酮或安慰劑治療在所有患者

及各亞組中對入院存活率的療效所有患者室顫 心臟停搏或 PEA轉(zhuǎn)成室顫ROSC無ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰劑第四十頁，共五十七頁，2022年，8月28日從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物的時間

對患者存活率的影響患者的入院存活率%第四十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日

ARREST試驗胺碘酮用于難治性室顫顯著提高患者的入院存活率在一些亞組中更為有效恢復(fù)自主循環(huán)后發(fā)生低血壓/心動過緩的較多，但屬可控制對出院時的存活率影響尚有待進一步研究第四十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日在電復(fù)律無效的心室顫動中

胺碘酮與利多卡因的對比研究ALIVE試驗Amiodarone

ascomparedwith

LIocaine

forshock-resistant

VEtricular

fibriliation

DorianP,etalNEngJMed,2002;346(12):884-90第四十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日

心跳驟停VF或無脈搏VT

除顫x3腎上腺素再次除顫

持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF

研究藥物

標準的ACLS治療

利多卡因

胺碘酮

穩(wěn)定節(jié)律

停搏或無脈搏的電生理活動

從研究中排除ALIVE流程圖第四十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日ALIVE試驗結(jié)果

試驗藥物對入院存活率的影響入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08第四十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日ALIVE試驗結(jié)果

試驗藥物對入院存活率的影響入院存活率早用藥組：派遣至用藥＜24分鐘晚用藥組：派遣至用藥＞24分鐘19±3分19±4分32±7分31±5分時間作用：p＜0.001藥物作用：p=0.005時間與藥物相互作用：p=0.26第四十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日ALIVE試驗結(jié)論胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效對院外頑固的心室顫動，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根據(jù)本試驗的結(jié)果和其他試驗累計的資料，似說明在院外除顫無效的室顫中無使用利多卡因的指征第四十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日TrialsTherapyStudySizeAll-causemortalityPopulation

(F-Uduration)CASCADEWeveretalAVIDCASHCIDSEmpiricalamiodaronevsguidedconventionalAADImplantabledefibrillatorasfirstchoiceImplantabledefibrillatorvsclassIII(mainlyamiodarone)Groups:implantabledefibrillator,amiodarone,metoprolol,PropafenoneImplantabledefibrillatorvsamiodaronen=202(6years)n=60(24months)n=1016(18.2months)n=346(2years)n=659(3years)IncludingresuscitatedVFandsyncopaldefibrillatorshocks47%vs60%P=0.007Includingsuddencirculatoryarrestandterminalpumpfailure14%vs35%p=0.0215.8%vs24.0%(drugs)P<0.02Propafenonelimbinterruptedduetoexcessmortality12.1%vs19.6%(druglimb)p=0.04725%vs30%(amiodarone)p=0.072CardiacarrestsurvivorsCardiacarrestsurvivorsPtsresuscitatedfromcardiacarrestorpoorlytoleratedVTCardiacarrestsurvivorsCardiacarrestsurvivorsandpatientswithpoorlytoleratedVT

抗心律失常治療對猝死二級預(yù)防的研究匯總結(jié)論:

目前支持用ICDs進行二級預(yù)防，ICDs已成為心臟猝死病人復(fù)蘇后首選的預(yù)防措施第四十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日ICD在二級預(yù)防中的應(yīng)用

（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）非短暫或可逆性原因的室速或室顫引起心臟驟停(I.證據(jù)級別A)與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的自發(fā)持續(xù)性室速(I.證據(jù)級別B)暈厥原因不明，電生理試驗誘發(fā)與臨床相關(guān)的有血流動力學意義的室速，藥物治療無效，不可耐受或不優(yōu)先考慮(I.證據(jù)級別B)無器質(zhì)性心臟病的自發(fā)持續(xù)室速，不服從其他治療(I.證據(jù)級別C)第四十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作Ⅰ類藥物在治療中的地位明顯下降Ⅰa類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他Ⅰa藥物若無明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用Ⅰb類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時可考慮與美西律合用Ⅰc類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認為屬Ⅰc類。由于明顯的負性肌力作用，負性傳導(dǎo)作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用。第五十頁，共五十七頁，2022年，8月28日持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作β-阻滯劑的應(yīng)用日益增多β-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用β-阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨胺碘酮療效不理想者