急診科與重癥醫(yī)學(xué)宋瑰琦

危重病人在急診科與重癥醫(yī)學(xué)科的護(hù)理管理安徽省立醫(yī)院宋瑰琦生命體征不穩(wěn)定病情變更快兩個(gè)以上的器官、系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭病情發(fā)展可能會(huì)危及病人生命護(hù)理部:分診護(hù)士：4人搶救室：護(hù)士/搶救床(3：1)人員配置指南與三甲醫(yī)院要求預(yù)檢分診質(zhì)量視察室質(zhì)量轉(zhuǎn)運(yùn)交接質(zhì)量觀察室ICU普通病房醫(yī)囑：病人轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室輸液室積極配合搶救，完善術(shù)前檢查。填寫(xiě)圍手術(shù)期護(hù)理記錄單積極配合搶救，完善必須檢查和治療填寫(xiě)住院病人轉(zhuǎn)運(yùn)登記本協(xié)助辦理住院手續(xù)，并攜帶住院?jiǎn)?，積極配合治療，完善檢查協(xié)助辦理急診病人觀察手續(xù)，并攜帶急診留院觀察病人觀察登記表積極配合治療，完善檢查患者資料，交于患者或家屬保管電話通知接受科室當(dāng)班護(hù)士，告知患者的簡(jiǎn)要病情、需手術(shù)患者的手術(shù)部位、手術(shù)方式等整理患者資料，核對(duì)需轉(zhuǎn)送的藥物和物品；交待患者或家屬轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)再次評(píng)估患者的意識(shí)、瞳孔、T、P、R、BP、SpO2等病情，并核對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)囑根據(jù)病情需要：選擇合適的轉(zhuǎn)運(yùn)方式；攜帶監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等急救器械、藥品和物品；派遣合適的護(hù)送者妥善固定靜脈針和各種導(dǎo)管；藥物標(biāo)記明顯；上好護(hù)欄和輸液架轉(zhuǎn)運(yùn)病人床尾在前，床頭在后護(hù)士立于床頭，向前推嚴(yán)密觀察患者面色、意識(shí)、呼吸、氧氣、輸液及急救器械工作情況等發(fā)生病情變化，現(xiàn)場(chǎng)搶救與接受科室護(hù)士一起幫助病人過(guò)床交接病人核對(duì)病人按“十知道”介紹病情交待搶救經(jīng)過(guò)，已經(jīng)完成、尚未完成的檢查和治療，以及藥品交接者在轉(zhuǎn)運(yùn)登記本上簽名完善搶救及相關(guān)記錄；整理?yè)尵仁壹蔽Ｖ匕Y患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程急診質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)全程監(jiān)控與管理醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)搶救成功率分診準(zhǔn)確率急救技能熟練核心制度的落實(shí)規(guī)范急診服務(wù)流程急診等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法5．3．4．2

有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。【Ｃ】1．有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2．有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施。3．護(hù)理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。1.危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案資料。2.查危重患者交接、身份識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與告知相關(guān)制度與執(zhí)行情況。3.隨機(jī)抽查4位護(hù)士對(duì)知識(shí)的掌握情況

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求—結(jié)構(gòu)質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法5．3．4．1護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能?！荆谩?．護(hù)理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等。2．護(hù)理人員經(jīng)過(guò)危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3．有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。4．護(hù)理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能。1．查科室資料及護(hù)士能力情況。2．隨機(jī)抽查4位護(hù)理危重患者的護(hù)士對(duì)知識(shí)的培訓(xùn)和考核情況。3.查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和護(hù)士安全防范措施及執(zhí)行情況。4.查4位護(hù)士的掌握情況危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與規(guī)范（一）病危、病重、大手術(shù)術(shù)后患者、特級(jí)護(hù)理患者、病情變更患者均為危重風(fēng)險(xiǎn)患者。（二）危重患者風(fēng)險(xiǎn)管理重點(diǎn)在：壓瘡管理、管道滑脫、跌倒墜床、用藥平安、轉(zhuǎn)運(yùn)交接、病情變更等方面。（三）評(píng)估分別依據(jù)我院意識(shí)狀態(tài)評(píng)分、Braden壓瘡評(píng)重量表、管道滑脫緊急因素量表、跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表，病情變更評(píng)估表。嚴(yán)格按要求執(zhí)行，確保病人平安。附各評(píng)估表。3.建立由護(hù)理部主任-科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)參與的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)三級(jí)質(zhì)量限制網(wǎng)絡(luò)，依據(jù)評(píng)估狀況加強(qiáng)對(duì)危重病人管理。護(hù)士長(zhǎng)每日、科護(hù)士長(zhǎng)每周、護(hù)理部每月對(duì)危重病人進(jìn)行質(zhì)量督查。1）依據(jù)醫(yī)囑或病情變更嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，通過(guò)意識(shí)、呼吸、脈搏、血壓、體溫、SPO2等狀況視察。如有二項(xiàng)或以上出現(xiàn)異樣提示病情變更。2）當(dāng)發(fā)覺(jué)病情變更或潛在的變更，一邊通知醫(yī)生，一邊進(jìn)行以下的視察，主動(dòng)協(xié)作醫(yī)生剛好處理。2.1快速確認(rèn)氣道通暢、推斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。2.2確認(rèn)全部的監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。2.3確認(rèn)ICU全部的監(jiān)護(hù)報(bào)警設(shè)置適當(dāng)。2.4確認(rèn)呼吸機(jī)連接正確。2.5檢查氣管插管的位置和氣囊容量。2.6確認(rèn)胸引管開(kāi)放并引流。2.7檢查心率和心律。2.8檢查四周脈搏、皮膚顏色、體和順尿量。測(cè)定中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓（如有漂移導(dǎo)管）。2.9檢查術(shù)后出血狀況：留意傷口有無(wú)滲血、引流管及胸管的引流量。2.10意識(shí)水平，應(yīng)包括意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)及四肢活動(dòng)變更。2.11視察尿量和尿的性質(zhì)2.12確認(rèn)胃管的通暢和位置，視察胃管引流有無(wú)血性液體。2.13測(cè)定體溫：通過(guò)測(cè)定中心體和順外周體溫，比較二者差異。2.14檢查特殊用藥輸注狀況，確保給藥無(wú)誤。3）備好必要的搶救藥品和設(shè)備。ICU管理與持續(xù)改進(jìn)（1）符合指南的基本要求（2）醫(yī)護(hù)人員實(shí)行準(zhǔn)入管理（3）設(shè)備藥品達(dá)標(biāo)，醫(yī)護(hù)人員駕馭搶救的技能（4）加強(qiáng)院感染的限制ICU質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）VAP的預(yù)防和發(fā)生率（2）中心靜脈導(dǎo)管感染率（3）導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染率（4）重癥患者死亡率（5）重癥患者壓瘡發(fā)生率（6）導(dǎo)管滑脫與再插率（7）人工氣道脫出例數(shù)依據(jù)指南重新修訂了ICU的各種制度和流程護(hù)理人員崗位資質(zhì)培訓(xùn)規(guī)范ICU感染監(jiān)控與防范措施，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性氣管插管口腔護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理和換藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及流程危重病人的心理護(hù)理和難過(guò)管理簡(jiǎn)化修訂ICU護(hù)理監(jiān)護(hù)表格專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)質(zhì)量管理年檢查礎(chǔ)完善修訂ICU專(zhuān)科評(píng)估單..\評(píng)估表.doc專(zhuān)科疾病搶救流程、護(hù)理指引約束帶運(yùn)用管理規(guī)范特殊用藥的管理以及平安標(biāo)識(shí)的運(yùn)用制定與修訂改進(jìn)與完善1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估---日常管理GCSisassessedandscoredas評(píng)定 E_V_M_ifnosedationisused.Ramsayscoreforsedatedpatients鎮(zhèn)靜病人用Ramsay評(píng)分注：Glasgow評(píng)分系統(tǒng)運(yùn)用說(shuō)明：用以推斷患者的昏迷程度及顱腦損傷的分級(jí)，總分15分?；杳猿潭龋?3～15分為輕度昏迷；9～12分為中度昏迷；3～8分為重度昏迷。顱腦損傷的分級(jí)：13～15分為輕度；9～12分為中度；3～8分為重度；3分以下為特重度。

Theprocedure步驟No不是YesSponteyeopeningAddresspatient’sname&askhimtoopeneye叫病人的名字和張開(kāi)眼睛Openeye張開(kāi)Noeyeopen不張開(kāi)Applypainstimulus刺激病人Noeyeopen不張開(kāi)眼睛Openeye張開(kāi)眼睛4

points

3points1point

2points自動(dòng)張開(kāi)是分

2.Verbalresponse(V)言語(yǔ)的反應(yīng)

5pointscaleavailable用五分計(jì)算法

Response反應(yīng)

Point分?jǐn)?shù)

Oriented 正常對(duì)話 5 Confusedconversation回答混亂 4 Inappropriatewords 答案不當(dāng) 3 Incomprehensiblesounds答話不清 2 Nil沒(méi)有回答 1

Theprocedure步驟Endotrachealintubationortracheostomy插管或氣切的No不Yes是Marked‘T’fortheV紀(jì)錄為‘T’

Askpatient’sownname問(wèn)病人自己的名字Abletoanswer能答話Askpatient’sorientationsensei.e.place,time問(wèn)病人對(duì)周?chē)磻?yīng)Oriented正常5points分Unabletoanswer不能答話ConfusedSpeech回答混亂InappropriateWord答案不當(dāng)Mute沒(méi)有聲音4points3pointsApplyPainstimulusApplyPainStimulus加刺激IncomprehensibleSound回答不清Mute沒(méi)有聲音2points1point

Theprocedure

步驟

Askpatienttoperformmotoractivityabovelevelofneck叫病人移動(dòng)頸以上部位 Abletodoeitherone可以造到任何一種Unable不能6points分Painfulstimulus加刺激Observeanyupperlimbmovement觀察任何上肢的活動(dòng)NoMovement沒(méi)有活動(dòng)ElbowjointExtend肘伸直ULmoveswithabnormalflexionofelbows上肢移動(dòng)并肘部屈曲折ULmovestoChestbutbelowSternum上肢移到胸ULmovesaboveChest上肢活動(dòng)過(guò)頭1point2pointS3pointS4pointS5pointS2.肌力的分級(jí)---日常評(píng)估級(jí)別表現(xiàn)0級(jí)肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無(wú)收縮力Ⅰ級(jí)肌肉有主動(dòng)收縮力，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（可見(jiàn)肌肉略微收縮）Ⅱ級(jí)可以帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力（肢體能在床上平行移動(dòng)）Ⅲ級(jí)能對(duì)抗地心引力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，不能對(duì)抗阻力（肢體可以克服地心吸取力，抬離床面）Ⅳ級(jí)能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱（肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)）Ⅴ級(jí)正常肌力（肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如）3.呼吸系統(tǒng)評(píng)估--日常評(píng)估（1）自主呼吸狀況及呼吸型態(tài)。（2）依據(jù)病情選擇應(yīng)用鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧或其它氧療方式等。（3）氧氣運(yùn)輸狀況。（4）人工氣道的種類(lèi)、深度、固定及氣囊狀況。（5）呼吸機(jī)運(yùn)行狀況。（6）兩肺呼吸音。（7）血?dú)夥治鰻顩r。(8)胸腔閉式引流：置管深度及部位、引流位置清潔、引力水柱波動(dòng)狀況、密閉系統(tǒng)緊密性穩(wěn)固、引流物狀況。4.心血管系統(tǒng)評(píng)估--日常評(píng)估（1）心電監(jiān)護(hù)連接狀況。（2）心電血壓監(jiān)護(hù)結(jié)果評(píng)估并記錄。（3）有創(chuàng)血流淌力學(xué)導(dǎo)管通暢度、固定、沖管狀況，置管處的視察和換藥。（4）強(qiáng)心藥遵醫(yī)囑用微量泵輸注。（6）其他靜脈輸入遵醫(yī)囑輸注，依據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)乃俣取?.養(yǎng)分或代謝系統(tǒng)評(píng)估--日常評(píng)估（1）皮膚完整性及溫度、色澤、腫脹度等評(píng)估。（2）進(jìn)食實(shí)力、胃腸引流狀況、液體平衡、生化指標(biāo)等狀況。(3)評(píng)估和記錄壓瘡分期,位置,大小及處理。6.排泄系統(tǒng)評(píng)估--日常評(píng)估（1）導(dǎo)尿管在位、穩(wěn)固、緊接于量度裝置。（2）液體平衡、生化指標(biāo)等狀況（3）異樣排尿視察、記錄及處理。LinesandDraincare–

CentralLine中心導(dǎo)線

Dressingwithtransparentdressing透亮敷料的應(yīng)用Dailydressing每天更換DresswithNS用生理鹽水清洗Coverwith蓋透亮紗布transparentdressingHourlyobserve每小時(shí)觀察Reportfor報(bào)告異常abnormalitiesAdvantage好處:easyobservation簡(jiǎn)潔觀察LinesandDraincare