2022年醫(yī)學(xué)專題-.血栓與止血

第四節(jié)血栓(xuèshuān)與止血檢查第一頁，共五十一頁。出血(chūxiě)血栓(xuèshuān)第二頁，共五十一頁。平衡(pínghéng):止凝血抗凝血〔纖溶〕失平衡:止凝血抗凝血〔纖溶〕

血栓(xuèshuān)出血第三頁，共五十一頁。根底理論 血小板止血(zhǐxuè)機(jī)制 血管凝血機(jī)制抗凝機(jī)制第四頁，共五十一頁。血管壁的止血(zhǐxuè)作用血管的收縮〔N反射和收縮血管的活性物質(zhì)〕血小板的激活〔內(nèi)皮C的膠原纖維暴露〕凝血系統(tǒng)(xìtǒng)的活化〔膠原纖維-內(nèi)；T因子-外〕局部血粘度的增高第五頁，共五十一頁。血小板止血(zhǐxuè)血小板粘附：血小板與異物血小板聚集(jùjí)：血小板與血小板釋放反響凝血和血塊收縮維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性第六頁，共五十一頁。

GpIbVWF內(nèi)皮細(xì)胞

微纖維

膠原血小板粘附(zhānfù)機(jī)理血小板第七頁，共五十一頁。

Ca2+

Ca2+FbgCa2+Ca2+GPⅢa

GPⅢaGPⅡbGPⅡb血小板聚集(jùjí)機(jī)理纖維蛋白原第八頁，共五十一頁。

血管受損

血

小膠原暴露(bàolù)

板

止血小板粘附血

功血小板聚集能血小板釋放血小板栓子第九頁，共五十一頁。凝血因子〔12個(gè)〕

凝血活酶---凝血酶---纖維蛋白

Ⅰ纖維蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ組織(zǔzhī)因子Ⅳ鈣離子

第十頁，共五十一頁。凝血機(jī)制(jīzhì)

內(nèi)源5-10min

外源15S

ⅫⅫaⅪⅪaⅨⅨa

Ⅸa,Ca2+,Ⅷa

Ⅶa,Ca2+,ⅢPF3PF3ⅩaⅩ

Ⅹa,Ca2+,ⅤaPF3ⅡⅡaⅠⅠa

(纖維蛋白(xiānwéidànbái))用凝血酶原時(shí)間來反映缺乏---血友病凝血時(shí)間延長(zhǎng)第十一頁，共五十一頁。凝血機(jī)制(jīzhì)內(nèi)源性凝血途徑(tújìng)外源性凝血途徑凝血共同途徑第十二頁，共五十一頁。參與因子篩選試驗(yàn)(shìyàn)外源Ⅲ,Ⅶ,Ca2+PT〔血漿凝血酶原時(shí)間〕內(nèi)源Ⅷ,Ⅸ,Ⅺ,Ⅻ,Ca2+APTT(活化局部凝血活酶時(shí)間)共同Ⅴ,Ⅹ,Ⅱ,Ⅰ,Ca2+TT〔血漿凝血酶時(shí)間〕ⅩⅢ第十三頁，共五十一頁。

抗凝機(jī)制(jīzhì)細(xì)胞：?jiǎn)魏?巨噬細(xì)胞、肝細(xì)胞體液：抗凝血酶〔AT〕蛋白C〔PC〕抗凝系統(tǒng)組織因子途徑(tújìng)抑制因子〔TFPI〕其他抗凝蛋白

第十四頁，共五十一頁。蛋白(dànbái)C抗凝系統(tǒng)抑制凝血〔使Ⅴa,Ⅷa失活〕

蛋白(dànbái)C活性蛋白(dànbái)C蛋白(dànbái)SCa2+凝血酶激活纖溶酶原血栓調(diào)節(jié)素蛋白C抑制物第十五頁，共五十一頁。纖維蛋白(xiānwéidànbái)溶解機(jī)制〔纖溶〕定義：纖維蛋白被溶解(róngjiě)

組織型激活物(tPA)纖溶酶原纖溶酶尿激酶型激活物(uPA)

第十六頁，共五十一頁。

纖溶酶纖維蛋白(xiānwéidànbái)原X、Y、D、E，Bβ1～42，A、B、C、H纖溶酶纖維蛋白單體X’、Y’、D、E’，Bβ15～42，A、B、C、HFXⅢ纖溶酶纖維蛋白X’、Y’、D、E’，D二聚體等第十七頁，共五十一頁。血栓與止血(zhǐxuè)的試驗(yàn)

篩選(shāixuǎn)試驗(yàn)診斷試驗(yàn)第十八頁，共五十一頁。篩選(shāixuǎn)試驗(yàn)止血:出血時(shí)間測(cè)定(cèdìng)〔BT〕血小板計(jì)數(shù)〔BPC〕凝血:活化的局部凝血活酶時(shí)間〔APTT〕血漿凝血酶原時(shí)間〔PT〕血漿纖維蛋白測(cè)定〔Fg〕纖溶：血漿凝血酶時(shí)間〔TT〕血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)〔3P〕(plasmaprotamineparacoagulation)纖維蛋白〔原〕降解產(chǎn)物測(cè)定

第十九頁，共五十一頁。出血時(shí)間(shíjiān)測(cè)定

(BleedingTimeBT)【原理】將皮膚毛細(xì)血管刺破，出血自然停止所需的時(shí)間【參考值】6.9±2.1min，＞9min異常(yìcháng)

【臨床意義】1.血小板數(shù)量與功能2.血管3.血漿vWF第二十頁，共五十一頁。血小板(Platelet)正常(zhèngcháng)：

園、橢圓異常：幼稚血小板大小不等畸形正常值(100–300)×109/L

第二十一頁，共五十一頁。

血小板計(jì)數(shù)(jìshù)臨床意義

減少生成障礙：再障、巨幼貧白血病骨纖破壞或消耗亢進(jìn)：ITP、SLE、DIC

增加原發(fā)性：骨髓(ɡǔsuǐ)增生性疾病(慢粒、真紅)反響性：炎癥、癌癥第二十二頁，共五十一頁。危險(xiǎn)PC＜20×109/L可引起自發(fā)性出血第二十三頁，共五十一頁。

毛細(xì)血管抵抗力試（capillaryresistancetest，CRT）亦稱毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)脆性試驗(yàn)或束臂試驗(yàn)

做法(zuòfǎ)第二十四頁，共五十一頁。臨床意義：1CAP壁異常(yìcháng)：紫癜，VitC缺乏癥2血小板質(zhì)、量異常3血管性血友病

參考值男性＜5個(gè);女性(nǚxìng)及兒童＜10個(gè)

第二十五頁，共五十一頁?；罨?huóhuà)的局部凝血活酶時(shí)間測(cè)定

(activatedpartialthromboplastintime)

APTT

Ca2+接觸因子激活劑＋腦磷脂(línzhī)血漿(xuèjiāng)Ⅻ內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)第二十六頁，共五十一頁。APTT延長(zhǎng)常見于參與內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血因子缺乏(quēfá)：血友病、DIC、嚴(yán)重肝病等APTT是臨床(línchuánɡ)監(jiān)測(cè)肝素治療的常用試驗(yàn)第二十七頁，共五十一頁。血漿(xuèjiāng)凝血酶原時(shí)間

(ProthrombinTimePT)組織(zǔzhī)浸出液組織因子(Ⅲ)血漿(xuèjiāng)Ca2+外源性凝血系統(tǒng)的綜合性檢查第二十八頁，共五十一頁。PT延長(zhǎng)(yáncháng)常見于參與外源性凝血系統(tǒng)的凝血因子缺乏：遺傳性因子Ⅶ缺乏、嚴(yán)重肝病、DIC。PT是監(jiān)測(cè)雙香豆素類口服抗凝藥的首選(shǒuxuǎn)指標(biāo)第二十九頁，共五十一頁。凝血酶時(shí)間(shíjiān)測(cè)定

ThrombinTimeTT標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)凝血酶血漿(xuèjiāng)纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白第三十頁，共五十一頁。TT延長(zhǎng)可見(kějiàn)于DIC、低或〔無〕纖維蛋白原等第三十一頁，共五十一頁。

參考值診斷意義篩選(shāixuǎn)途徑

APTT32~43s>10s

內(nèi)源PT11~13s>3s外源TT16~18s>3s共同第三十二頁，共五十一頁。

凝血酶因子(yīnzǐ)ⅩⅢ非交聯(lián)交聯(lián)纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白

纖溶酶纖溶酶X,Y,D,E片斷DD二聚體第三十三頁，共五十一頁。第三十四頁，共五十一頁。血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定[fibrin(ogen)degradationproducts,FDP]

參考值小于5mg/L

FDP陽性或增高見于原發(fā)性纖溶、DIC、血栓形成及溶栓等。

第三十五頁，共五十一頁。血漿D-二聚體（D-dimer,DD）正常值陰性(乳膠凝集法)小于200μg/L（ELISA法）DD是繼發(fā)性纖溶的標(biāo),在繼發(fā)性纖溶（如DIC)為陽性;在原發(fā)性纖溶為陰性。？什麼是原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶第三十六頁，共五十一頁。血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗(yàn)（plasmaprotamineparacoagulationtest,3P）

結(jié)果判斷(pànduàn)

正常人和原發(fā)性為陰性也是鑒別繼發(fā)性纖溶與原發(fā)性纖溶的試驗(yàn)第三十七頁，共五十一頁。診斷(zhěnduàn)試驗(yàn)止血:血小板相關(guān)免疫球蛋白測(cè)定(PAIg)血小板聚集試驗(yàn)〔PAgT〕凝血:凝血時(shí)間(shíjiān)測(cè)定〔CT〕血漿凝血因子活性時(shí)間纖溶：纖維蛋白〔原〕降解產(chǎn)物測(cè)定第三十八頁，共五十一頁。凝血時(shí)間(shíjiān)測(cè)定

(CoagulationtimeCT)【原理】靜脈血置玻管中，觀察自采血開始至血凝所需時(shí)間。【參考值】

4–12分試管法【臨床意義】延長(zhǎng)：血友病(ⅧⅨⅪ)纖維蛋白原減少(jiǎnshǎo)抗凝藥物第三十九頁，共五十一頁。血栓(xuèshuān)與止血檢查工程的選擇和應(yīng)用篩選試驗(yàn)一期止血缺陷---BT出血時(shí)間、PC血小板計(jì)數(shù)〔血管壁、血小板〕二期止血缺陷----APTT、PT〔凝血因子、病理性抗凝物質(zhì)〕纖溶活性亢進(jìn)----FDP、D-D〔纖維蛋白(xiānwéidànbái)降解產(chǎn)物〕第四十頁，共五十一頁。血栓和止血(zhǐxuè)檢查Testsofthrombusandhaemostasis?原發(fā)性血小板增多癥

血小板數(shù)量增加(zēngjiā)

vWD

血小板功能異常，

凝血因子缺乏

過敏性紫癜

單純血管通透性和脆性增加

所致的血管性紫癜特發(fā)性血小板

血小板數(shù)量減少減少性紫癜

BTPltBTPltBTPltBTPlt第四十一頁，共五十一頁。血栓和止血(zhǐxuè)檢查Testsofthrombusandhaemostasis

DIC肝病

血友?。ˋ、B、C)遺傳性因子Ⅶ缺乏

APTTPTAPTTPTAPTTPT第四十二頁，共五十一頁。出血性疾病(jíbìng)血小板功能(gōngnéng)異常血友病肝病第四十三頁，共五十一頁。彌漫性血管(xuèguǎn)內(nèi)凝血

〔DIC〕定義： 某些疾病根底上發(fā)生的一種病理生理過程發(fā)病機(jī)制:血管受損釋放凝血因子增加,早期血凝亢進(jìn)致彌漫性血管血栓形成,此后因凝血因子大量消耗和繼發(fā)纖溶使血液出于低凝狀態(tài)致出血嚴(yán)重臨床表現(xiàn)：出血,休克,栓塞(shuānsè),溶血第四十四頁，共五十一頁。檢查工程DIC判定標(biāo)準(zhǔn)〔>3項(xiàng)〕PC進(jìn)行性下降(xiàjiàng)<100×109/L或血小板活化分子標(biāo)志物>2項(xiàng)增高Fbg進(jìn)行性降低或增高<1.5g/L或>4g/L3P陽性或FDP、D-D增高PT、APTT延長(zhǎng)或縮短AT或PC活性降低PLG:Ag<200mg/LⅧ:C<50%ET-1或TM增高第四十五頁，共五十一頁。四〕DIC診斷的根本檢查DIC過篩試驗(yàn)和確證試驗(yàn)檢查工程DIC判定(pàndìng)標(biāo)準(zhǔn)過篩試驗(yàn)1.血小板計(jì)數(shù)<100×109/L2.凝血酶原時(shí)間較正常對(duì)照延長(zhǎng)3S以上3.纖維蛋白原定量<2g/L確證試驗(yàn)1.3P試驗(yàn)陽性2.凝血酶時(shí)間較正常對(duì)照延長(zhǎng)3S以上3.纖溶酶原活性增強(qiáng)診斷標(biāo)準(zhǔn):過篩試驗(yàn)全部或兩項(xiàng)陽性,再有一項(xiàng)確證試驗(yàn)陽性,結(jié)合臨床可確診。第四十六頁，共五十一頁。

PC15×109/L一天前，PC130×109/LCT20minAPTT95s正常對(duì)照：35sPT21s正常對(duì)照：13sFg1.0g/LTT26s正常對(duì)照：16sDD陽性3P(+++)

檢驗(yàn)報(bào)告第四十七頁，共五十一頁。出血性疾病檢查(jiǎnchá)小結(jié)〔一〕出血性疾病的原因1、血管異常：老年性紫癜、單純性紫癜、壞血病、感染毒素所致的血管損傷。2、血小板異常：①血小板減少