心力衰竭護理

12015年N1級三基培訓1

2大綱概述臨床表現(xiàn)實驗室檢查護理診斷及護理措施案例分析2015年N1級三基培訓23心臟解剖圖4體循環(huán)5一、概述心力衰竭定義：是由各種心臟疾病引起的心排血量減少，不能滿足機體代謝的需要，臨床上以器官、組織血液灌注不足，體循環(huán)和/或肺循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。2015年N1級及以上護士三基培訓56一、概述---疾病概要

心力衰竭的分類按發(fā)生速度分按發(fā)生部位分按性質(zhì)分急性心力衰竭慢性心力衰竭較常見左心衰右心衰全心衰收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭2066615年N1級三基培訓6概述-----誘因2.誘因誘因

感染心律失常

過度體勞及情緒激動

妊娠與分娩血容量增加治療不當其他8二、臨床表現(xiàn)左心衰竭右心衰竭全心衰竭心功能分級2015年N1級三基培訓8

臨床表現(xiàn)

1．左心衰

呼吸困難(勞力、夜間陣發(fā)、端坐呼吸)

癥狀

咳嗽、痰、咯血

心排血量降低表現(xiàn)：疲倦、乏力、頭暈腎：尿少、腎功減退體征心臟：左室大HR↑

心尖搏動下移、第二心音亢進脈搏：交替脈

肺部：濕羅音

原有心臟病的體征2．右心衰

癥狀:體循環(huán)淤血胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多12圖13全心衰的臨床表現(xiàn)左右心衰的表現(xiàn)同時存在繼發(fā)于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量減少，可使肺瘀血減輕，夜間陣發(fā)性呼吸困難等肺部表現(xiàn)反而減輕2015年N1級三基培訓1314急性左心衰的搶救程序靜脈給藥相關護理措施心電監(jiān)護建立通道給氧體位15體位立即協(xié)助病人取端坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流，減少心臟前負荷

給氧予以高流量鼻導管吸氧，6-8升∕分，對于病情嚴重者應給以面罩加壓給氧，使肺泡內(nèi)壓在吸氣時增加，利于氣體交換，同時對抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。在吸氧的同時使用抗泡沫劑，使肺泡表面張力降低而破裂，消失，增加氣體交換面積，一般通過50％乙醇濕化，若病人不能耐受，可降低乙醇的濃度（30％-40％）或間歇使用迅速建立雙通道安裝心電監(jiān)護遵醫(yī)囑急查血（BNP,心衰新指標）遵醫(yī)囑靜脈用藥16藥物治療：

a、鎮(zhèn)靜：嗎啡5~10毫克皮下注射，必要時間隔15min重復使用，共2-3次年老體弱者應減少劑量或改為肌注。嗎啡依據(jù)：①擴張外周血管→外周阻力下降。②鎮(zhèn)靜→減輕病人的煩躁不安→心負荷下降。③嗎啡降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性→呼吸淺表緩解。

b、強心劑：西地蘭0.2~0.4mg靜脈推，增強心肌收縮力→使心排血量增加。洋地黃類藥物的毒性反應：①心臟毒性反應；最危險、是中毒最常見的早期心臟反應。主要表現(xiàn)為各類心律失常，

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②神經(jīng)系統(tǒng)反應：頭暈、頭痛、視力模糊、黃、祿視。③消化道反應：惡心、納差、嘔吐腹瀉。預防：避免精神創(chuàng)傷、感染、低鉀、高鈣、低鎂、心肌缺血。洋地黃中毒的處理：停用洋地黃；補充鉀鹽，可口服或靜脈補充氯化鉀，停用排鉀利尿劑；糾正心律失常，快速性心律失常首選本妥英鈉或利多卡因，心率緩慢者可用阿托品靜脈注射或安置臨時起搏器。18c、利尿：速尿20~40毫克或者托拉塞米10-20毫克緩推d、血管擴張劑：硝酸甘油：5~10毫克靜脈滴注。硝酸甘油的作用：①降低心肌耗氧量→舒張小靜脈使會心血量減少→前負荷減少。②擴張小動脈→降低后負荷及射血阻力→降低耗氧量。③增加心肌缺血區(qū)供血供氧量，擴張冠狀動脈和側枝循環(huán)→血流重新分配。不良反應：面紅、頭痛、血壓下降、乏力、連用2—3周可產(chǎn)生耐受性。19心功能分級

根據(jù)病情輕重，劃分為四級：Ⅰ級：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但一般體力活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。III級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。IV級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。

血液、尿液常規(guī)檢查

X線檢查心電圖

超聲心動圖：EF＜50%

心-肺吸氧運動試驗：1）最大耗氧量（VO2max）正常＞20ml/(min.kg)2）無氧閾值，正常＞14ml/(min.kg)

創(chuàng)傷性血流動力學檢查

放射性核素與磁共振

(PCWP＜12mmHg、CO：5-6L/min、CI＞2.5L/min?m2、CVP:50-120mmH2O)

當PCWP＞18mmHg-肺淤血

PCWP達30mmHg-肺水腫

實驗室及其他檢查21

腦鈉肽臨床意義正常值：》300BNP是診斷心衰的很好的心肌標記物。目前應用于心衰的診斷、鑒別診斷及預后分析。

A.

可用于急診室心源性心臟病和肺源性心臟病的鑒別，BNP的靈敏度大于90%，特異性達80-90%。

B.

對慢性心衰患者進行危險性分層和預后評估。BNP是獨立的心衰預測因子，BNP水平低，存活期長；水平高，死亡率高（隨訪3年60%）。

C.

指導心衰的治療及效果監(jiān)測，目前還需大量臨床觀察，有待研究。

D.

可用于急性心肌梗死的危險性分級，其檢測可在心梗早期發(fā)現(xiàn)高危人群，從而給予積極干預，預防心衰以及再梗的發(fā)生2015年N1級三基培訓21治療要點1．病因和誘因的治療2．減輕心臟負荷（1）休息（2）飲食（3）利尿劑：制劑與用法（4）血管擴張劑

1）擴張小靜脈，降低前負荷為主：①硝酸甘油②硝酸異山梨醇

2）同時擴張動靜脈降低前后負荷：

ACE-I、硝普鈉3．增強心排血量（1）洋地黃類藥物制劑與用法：

1）地高辛：0.25mg,1/d,2-3h血濃度達高峰,4-8h獲最大效應

2）毛花甙丙（西地蘭）：靜注后10min

起效，1-2h達高峰，總量0.8-1.2mg

（2）非洋地黃類正性肌力藥物1）腎上腺能受體興奮劑多巴胺和多巴酚丁胺—70年代研究出來用于臨床，小劑量擴血管、增加心肌收縮力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重2）磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)）：短期用4．抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)藥物（1）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）

1）作用：

①擴血管②抑制醛固酮③抑制交感興奮性④改善心室及血管重構

2）制劑：卡托普利（開博通）12.5-25mg,

2/d,

貝那普利（洛汀新）5-10mg

1/d

培哚普里（雅施達）2-4mg

1/d3）抗醛固酮制劑—螺內(nèi)酯小劑量應用5．受體阻滯劑：27

護理評估

病史（癥狀）評估心衰的病因誘因，病程發(fā)展經(jīng)過心理-社會狀況身體評估（體征）生命體征，一般狀態(tài)（發(fā)紺、體位）心肺：啰音、心臟大小、心率、奔馬律其他：肝大、水腫、胸水、腹水相關檢查：X線、心超、電解質(zhì)、血氣分析28護理診斷護理診斷BECDA潛在并發(fā)癥氣體交換受損恐懼體液過多活動無耐力29病人呼吸困難減輕；病人無缺氧的表現(xiàn)病人保持體液的平衡；病人能說出限鈉的重要性病人活動耐力增加；活動時心率、血壓正常病人無洋地黃中毒發(fā)生；發(fā)生時能及時發(fā)現(xiàn)和控制2015年N1級三基培訓29目標30氣體交換受損1、活動與休息讓病人去半臥位或端坐位，限制活動量，盡量減少活動中的疲勞。2.給氧。3.使用血管擴張劑如使用硝酸酯類的藥物，嚴格控制滴數(shù)，監(jiān)測血壓。4.減少機體耗氧，減輕心臟負擔保持環(huán)境安靜，舒適，空氣通暢，限制探視；安慰鼓勵病人，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，家屬給予積極的支持，以利于病人情緒的穩(wěn)定；給予易咀嚼，易消化，富含維生素的飲食，少量多餐，避免過飽；勿用力大便，必要時使用緩瀉劑。31體液過多

1.水腫的評估注意觀察水腫的消長情況，每日測量體重，準確記錄24h出入量，并將其重要性告訴病人和家屬，取得配合。2.飲食護理

飲食有營養(yǎng)，少食多餐，選用低熱量、低鹽、富含維生素、易于消化、不易產(chǎn)氣的食物。多食蔬菜、水果，補充維生素C、B，保持大便通暢，防止干燥。.如果缺鉀可食用含鉀高的海帶、紫菜、瘦肉、橘子等.適當控制總熱量，蛋白質(zhì)也要適當控制。限制鈉鹽的攝入，每日食鹽攝入量少于5克，服利尿劑者可適當放寬。限制含鈉量高的食品如酵面食、腌制品、海產(chǎn)品、罐頭、味精、啤酒、碳酸飲料等，可用糖、醋、蒜調(diào)味以增進食欲3.使用利尿劑的護理遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，并注意觀察有關副作用和預防。如排鉀利尿劑：氫氯噻嗪呋塞米，故應檢測血鉀及有無乏力，腹脹，胃腸鳴音減弱的低血鉀的表現(xiàn)，多吃含鉀豐富的食物，必要是遵醫(yī)囑補鉀。另外，非緊急情況下，利尿劑的應用時間選擇早晨或日間為宜，避免夜間排尿過頻而影響病人的睡眠32

4.輸液的護理控制輸液量和速度，并告訴病人及家屬此做法的重要性，以防其隨意調(diào)快滴速，誘發(fā)急性肺水腫。靜滴過程中保證液路通暢，防止藥液外滲，引起組織壞死。5.皮膚護理協(xié)助病人經(jīng)常更換體位；囑其穿質(zhì)地柔軟、寬松的衣服；保持床褥柔軟、平整、潔凈，嚴重水腫者可使用氣墊床；保持皮膚清潔，經(jīng)常按摩骨隆突處，預防壓瘡的發(fā)生。、危重病人限制活動，絕對臥床33護理措施活動無耐力：與心輸出量減少，組織缺血，缺氧有關1、體力休息原則

Ⅰ級：不限制一般的體力活動，積極參加體育鍛煉，但必須避免劇烈運動和重體力勞動。

Ⅱ級：適當限制體力活動，增加午睡時間，強調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務勞動。

Ⅲ級：嚴格限制一般的體力活動，每天有充分的休息時間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。

Ⅳ級：絕對臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧，待病情好轉后活動量逐漸增加。2015年N1級三基培訓3334護理措施2、鼓勵病人參與設計活動計劃，以調(diào)節(jié)其心理狀況，促進活動的動機和興趣。3、逐漸增加活動量，活動時注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動，報告醫(yī)生。4、讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心臟負荷突然增加的因素。5、指導臥床病人每2h進行肢體活動，防止靜脈血栓形成，必要時協(xié)助肢體被動運動2015年N1級三基培訓3435藥物指導1、洋地黃類的毒性反應：胃腸道反應：最早出現(xiàn)，有食欲不振、惡心嘔吐神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、憂郁、無力、視力模糊、黃綠視心臟毒性：表現(xiàn)為各種類型的心律失常，以室性心律失常尤其是室性早搏最為常見3、洋地黃中毒的治療：立即停用洋地黃；補充鉀鹽和停用排鉀利尿劑；糾正心律失常。2015年N1級三基培訓3536藥物指導（2）利尿劑的應用及護理□給藥時間：盡量白天□觀察☆記24小時出入量（尿量）☆有無低血鉀（低血鉀是最主要的副作用）☆有無高尿酸☆體重是否減輕2015年N1級三基培訓3637藥物指導3）β-受體阻滯劑（美托洛爾）的應用及護理