胰腺十二指腸手術(shù)麻醉魯彥斌

胰腺十二指腸手術(shù)麻醉魯彥斌2016/4/281第一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日胰頭十二指腸切除術(shù)手術(shù)名稱：胰頭十二指腸切除術(shù)；Whipple手術(shù)；（惠普爾手術(shù)）適應(yīng)證

1、壺腹癌

2、下段膽總管癌

3、十二指腸腫瘤

4、胰頭腫瘤

5、部分胰十二指腸良性腫瘤

6、慢性胰腺炎

7、胰頭十二指腸受其它腫瘤侵犯2016/4/282第二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)前準(zhǔn)備注射維生素K，以提高凝血酶原活動(dòng)度；術(shù)前放置胃腸減壓管。糾正常有的低鉀和低鈉等電解質(zhì)紊亂。對(duì)因進(jìn)食量過(guò)少有明顯營(yíng)養(yǎng)不良者，術(shù)前1周開(kāi)始靜脈內(nèi)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，輸全血及血漿以糾正貧血及低蛋白血癥。對(duì)有梗阻性黃疸病人，術(shù)前1周口服膽鹽制劑，以減少腸道內(nèi)細(xì)菌滋生。術(shù)前晚服雷尼替丁150mg以降低胃酸。若已行PTBD者，應(yīng)特別注意由于大量的膽汁喪失可能引起的電解質(zhì)紊亂。2016/4/283第三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日

胰頭十二指腸切除術(shù)往事1898,AlessandroCodivilla,Italian1909,WaltherKausch,German,壺腹癌1912,describedbyWaltherKausch,German1935,AllenWhipple,American1937，Brunschwig，German,胰腺癌1941，Whipple，一期手術(shù)1941，Hunt，命名為Whipple手術(shù)1960s，并發(fā)癥率60%，死亡率25%1981，vanHeerden，是否該放棄該手術(shù)1999，美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)推薦PD治療胰腺癌2004，Imamura，RCT證明手術(shù)優(yōu)勢(shì)AllenOldfatherWhipple(1881–1963)2016/4/284第四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日外科應(yīng)用解剖2016/4/285第五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日肝臟解剖2016/4/286第六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)步驟一手術(shù)切口：兩種-長(zhǎng)縱切口、T型切口。探查再診斷：當(dāng)前尚有主張?jiān)陂_(kāi)腹前施行腹腔鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)已有轉(zhuǎn)移，可以避免不必要的剖腹探查術(shù)。游離十二指腸以及胰腺頭部。游離橫結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸的右端以便將十二指腸第2、3段向前游離，進(jìn)一步檢查胰腺頭、鉤突部及其與腸系膜血管間的關(guān)系。探查腸系膜上靜脈和門(mén)靜脈。探查分離胰腺。首先橫斷胃體部，預(yù)計(jì)胃切除量約為50%，連同其網(wǎng)膜和幽門(mén)區(qū)的淋巴結(jié)。分離出肝總動(dòng)脈及肝固有動(dòng)脈，分開(kāi)動(dòng)脈周圍的淋巴-脂肪組織，將其與胰腺及十二指腸一起切除。2016/4/287第七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日膽道解剖2016/4/288第八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日胰腺解剖2016/4/289第九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日

肝左管膽囊體膽總管上部十二指腸上曲十二指腸小乳頭降部十二指腸大乳頭十二指腸下曲下部（水平部）升部空腸胰管胰體胰尾鉤突腸系膜上動(dòng)靜脈膽囊底膽囊頸膽囊管肝右管肝固有動(dòng)脈

門(mén)靜脈2016/4/2810第十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日胰腺特點(diǎn)人體第二大腺體。胰頭位于十二指腸環(huán)內(nèi)，三面為十二指腸包繞，并有十二指腸前、后動(dòng)脈弓供血給胰頭及十二指腸，胰頭與十二指腸實(shí)際上不可分開(kāi)，故臨床外科將胰頭及十二指腸作為一個(gè)整體對(duì)待。胰頭十二指腸區(qū)的血液供應(yīng)非常豐富；胰腺處于門(mén)靜脈主要屬支腸系膜上靜脈和脾靜脈的交會(huì)處。胰腺鉤突部是胰十二指腸切除術(shù)的關(guān)鍵部位。由外分泌和內(nèi)分泌兩部分（外分泌部分占84％，內(nèi)分泌部分占2％）組成；胰島是胰腺的內(nèi)分泌結(jié)構(gòu)，胰島中有分泌胰島素的B細(xì)胞，其所占數(shù)量最多；A細(xì)胞產(chǎn)生胰高血糖素；D細(xì)胞產(chǎn)生生長(zhǎng)抑素；而PP細(xì)胞產(chǎn)生胰多肽，胰液每日約750-1500ML。2016/4/2811第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日乏特氏壺腹周圍癌乏特氏壺腹周圍癌，系指乏特氏壺腹、膽總管下端、胰管開(kāi)口處、十二指腸乳頭及其附近的十二指腸粘膜等處的癌腫。這些來(lái)源不同的腫瘤，由于其所在的特殊解剖部位，有著相同的臨床表現(xiàn)，手術(shù)時(shí)也難以將其截然分開(kāi)，故常作為一個(gè)類型，統(tǒng)稱為壺腹周圍癌。2016/4/2812第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)步驟二在腸系膜上靜脈左側(cè)逐步切斷胰腺，注意發(fā)現(xiàn)胰管所在的位置。提起橫結(jié)腸，找出空腸上端，剪開(kāi)Treitz韌帶，游離近端空腸，在離Treitz韌帶10～15cm處切斷空腸。胰管空腸吻合。膽管空腸吻合是消化道重建時(shí)的第2個(gè)吻合，距離胰管空腸吻合口約10cm。最后的一道吻合是胃空腸端側(cè)吻合術(shù)，胃腸吻合口與膽腸吻合口間的距離約35～40cm，輸入端空腸不宜對(duì)胃大彎側(cè)，否則會(huì)造成食物的反流。2016/4/2813第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日胰頭十二指腸切除術(shù)手術(shù)步驟2016/4/2814第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日胰頭十二指腸切除術(shù)手術(shù)步驟2016/4/2815第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日胰頭十二指腸切除術(shù)手術(shù)步驟2016/4/2816第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日胰頭十二指腸切除術(shù)手術(shù)步驟2016/4/2817第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日胰頭十二指腸切除術(shù)切除標(biāo)本切除后腹腔狀態(tài)2016/4/2818第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日胰頭十二指腸切除術(shù)-胰腸吻合2016/4/2819第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日胰頭十二指腸切除術(shù)-胰腸吻合2016/4/2820第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日胰頭十二指腸切除術(shù)-膽腸吻合2016/4/2821第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日胰頭十二指腸切除術(shù)-胃腸吻合2016/4/2822第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日胰頭十二指腸切除術(shù)-門(mén)/腸系膜上靜脈切除2016/4/2823第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日胰頭十二指腸切除術(shù)切除范圍2016/4/2824第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日消化道重建術(shù)的幾種形式2016/4/2825第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)中注意要點(diǎn)一術(shù)者探查時(shí)要對(duì)病變的性質(zhì)做出判斷，保證胰十二指腸切除術(shù)能有較低的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。胰十二指腸切除術(shù)的決定性步驟是從切斷胰腺開(kāi)始，在這以前，如游離十二指腸、分離腸系膜上靜脈及門(mén)靜脈、切斷膽管，甚至切斷胃體，若遇有不宜做根治性切除術(shù)的情況時(shí)，仍然可以改做較簡(jiǎn)單的姑息性手術(shù)，因此在準(zhǔn)備切斷胰腺之前，應(yīng)對(duì)情況有清楚的估計(jì)。胰十二指腸切除術(shù)后腹腔內(nèi)出血的并發(fā)癥并非很少見(jiàn)，腹腔內(nèi)出血的來(lái)源，常見(jiàn)的部位有：①胃十二指腸動(dòng)脈的殘端，可出血至腹膜腔內(nèi)或穿破至其鄰近的膽腸吻合空腸襻內(nèi)引起嚴(yán)重的上消化道出血；②胰頭鉤突部的系膜斷端處，可因手術(shù)時(shí)忽略了小的活動(dòng)出血或手術(shù)后殘留過(guò)多的胰腺組織壞死出血，有時(shí)是胰十二指腸下動(dòng)脈未能單獨(dú)分離結(jié)扎處理，以致術(shù)后大塊縫扎的組織壞死后線結(jié)松動(dòng)繼發(fā)出血；③胰腺斷端的上緣或后緣，因手術(shù)時(shí)止血不徹底，以致術(shù)后腹膜腔內(nèi)出血或形成搏動(dòng)性血腫穿破至空腸襻內(nèi)發(fā)生消化道出血。2016/4/2826第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)中注意要點(diǎn)二有時(shí)門(mén)靜脈與胰頭的粘連較緊，須謹(jǐn)慎處理。切除胰腺時(shí)，手術(shù)者的左手4指在腸系膜上動(dòng)脈的后方，經(jīng)常感覺(jué)動(dòng)脈的搏動(dòng)，以得知?jiǎng)用}的位置和行徑，這是避免損傷腸系膜上動(dòng)脈的可靠方法。胰管空腸吻合是此手術(shù)的關(guān)鍵步驟，當(dāng)胰管有明顯擴(kuò)張，胰腺有纖維化時(shí)，如見(jiàn)于壺腹部癌，胰管有時(shí)擴(kuò)張直徑達(dá)＞1.0cm，此時(shí)行胰管空腸吻合較為容易，黏膜對(duì)合準(zhǔn)確，術(shù)后一般不致產(chǎn)生胰汁漏，手術(shù)亦較安全。但是，當(dāng)胰管未呈明顯擴(kuò)張時(shí)，胰管空腸吻合多不能做到準(zhǔn)確的黏膜對(duì)黏膜縫合，手術(shù)后發(fā)生胰液滲漏或胰瘺的機(jī)會(huì)較高，而胰汁漏常是手術(shù)后多種嚴(yán)重并發(fā)癥的原因，故有些作者甚至主張?jiān)谝认侔┦中g(shù)時(shí)，若發(fā)現(xiàn)胰腺屬正常，胰管無(wú)明顯擴(kuò)張者，可考慮行全胰十二指腸切除術(shù)。2016/4/2827第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后處理手術(shù)后病人均應(yīng)住入外科重癥監(jiān)護(hù)病室，周密地觀察生命體征和各種臨床指標(biāo)。根據(jù)循環(huán)狀況、尿量、傷口滲出液量和各種引流量調(diào)節(jié)輸入量，務(wù)必保持血壓穩(wěn)定，尿量＞1500ml/d，保持電解質(zhì)平衡。重度黃疸的病人，多在手術(shù)過(guò)程中給予20%甘露醇125～250ml，手術(shù)后若循環(huán)狀況穩(wěn)定而尿量較少時(shí)，可給予呋塞米10～20mg；應(yīng)每小時(shí)記錄尿量，要求每小時(shí)尿量在60ml以上，以確保腎臟灌注。持續(xù)胃腸減壓至胃腸功能恢復(fù)；避免使用有腎毒性的抗生素，如慶大霉霉素等。術(shù)后2周內(nèi)主要經(jīng)腸道外提供營(yíng)養(yǎng)支持；膽管及胰管引流可在術(shù)后2～3周時(shí)關(guān)閉，若恢復(fù)順利，可予拔除；若有胰汁漏或膽汁漏并發(fā)癥則應(yīng)繼續(xù)保留。雷尼替丁50mg靜脈內(nèi)注入，每日2次，保持胃液酸度pH5.0左右。2周后可停藥。2016/4/2828第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日早期并發(fā)癥腹腔內(nèi)出血發(fā)生在手術(shù)后24～48h內(nèi)者，主要是由于止血不夠徹底。如在勾突部系膜的切斷處，胰腺斷端、術(shù)中損傷血管、胃十指腸動(dòng)脈、胰十二指腸下動(dòng)脈的處理欠妥善等；手術(shù)后早期出血若量多而不能很快停止時(shí)，應(yīng)采取緊急措施再手術(shù)探查止血，應(yīng)避免因處理不及時(shí)或使用升血壓藥物使病人長(zhǎng)時(shí)間處于休克或低血壓狀態(tài)下，否則，雖然最后出血可以制止，但病人可能死于多器官衰竭。手術(shù)后消化道出血：①胃腸吻合口出血；②應(yīng)激性潰瘍；遇有術(shù)后的上消化道出血時(shí)，應(yīng)行纖維胃鏡檢查，以求發(fā)現(xiàn)出血的來(lái)源，若出血量多而不能及時(shí)停止者，應(yīng)再次手術(shù)探查止血。胰瘺、膽瘺、胃腸吻合口瘺、腹腔內(nèi)感染，膈下膿腫常與吻合口瘺有關(guān)、急性腎功能衰竭、肝功能衰竭、胃潴留，胃排空功能障礙、其他并發(fā)癥如心血管并發(fā)癥，門(mén)靜脈血栓形形形形成等。2016/4/2829第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日胰頭十二指腸切除術(shù)-引流管的放置引流的意義排除炎性滲出液、消化液、血液和壞死組織促使膿腔或手術(shù)野死腔縮小或閉合引流的指征治療性引流預(yù)防性引流引流方式

被動(dòng)引流主動(dòng)引流引流物的放置

遵循捷徑和低位原則

引流物的取除

治療性引流：出血停止、感染控制、漏口愈合、積液或積膿被清除后即應(yīng)拔除引流，膿腔內(nèi)的引流物應(yīng)放至膿腔縮小接近愈合為止預(yù)防性引流：出血或滲漏的主要危險(xiǎn)已經(jīng)解除若引流是對(duì)重建部位的減壓，一旦組織可靠愈合就應(yīng)拔出引流管2016/4/2830第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日胰頭十二指腸切除術(shù)的引流管胰管支架引流管T形引流管1.腹腔引流管：小網(wǎng)膜囊2.腹腔引流管：胰腸吻合前3.腹腔引流管：胰腸吻合后胃管空腸營(yíng)養(yǎng)管2016/4/2831第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日胰漏（瘺）的定義及標(biāo)準(zhǔn)定義術(shù)后上腹部富含淀粉酶的引流持續(xù)超過(guò)3天以上，量>10ml/天，淀粉酶水平超過(guò)血清水平3倍，胰腺切除手術(shù)10天后，每天腹腔引流液量>50ml，淀粉酶測(cè)定>血漿正常最高值3倍或影像診斷胰腸吻合破裂。胰瘺分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)A級(jí)：短暫性，引流液淀粉酶升高(>正常3倍)、無(wú)癥狀、不需特別治療。B級(jí)：有癥狀如腹痛、發(fā)熱、進(jìn)食不佳、胃腸道癥狀、CT胰周液體存留，需處理，常住院>3周。C級(jí)：嚴(yán)重臨床癥狀、胰周液體積存、感染、需積極治療或再手術(shù)。2016/4/2832第三十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日晚期并發(fā)癥膽腸吻合口狹窄及梗阻性黃疸。吻合口潰瘍。糖尿病。胰外分泌功能障礙。2016/4/2833第三十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日胰腺十二指腸切除麻醉要點(diǎn)重視術(shù)前訪視，手術(shù)患者多系癌癥晚期，體質(zhì)較差；除心肺功能外，還需