全科醫(yī)學(xué)課件：第四章 以人為中心的健康照顧

第四章以人為中心的健康照顧第一節(jié)患者與疾病——兩個(gè)不同的關(guān)注中心第二節(jié)以人為中心的健康照顧第三節(jié)健康信念模式與健康照顧內(nèi)容目錄一、醫(yī)生的關(guān)注中心第一節(jié)患者與疾病——兩個(gè)不同的關(guān)注中心Case1

患者，男性，52歲，工人。十年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，服用2種降壓藥物，服藥不規(guī)律，血壓控制在150/90mmHg左右。吸煙20支/天。近1年來(lái)出現(xiàn)過(guò)數(shù)次胸悶、心前區(qū)不適，心臟?？漆t(yī)生診斷為冠心病。心臟?？漆t(yī)生近半年癥狀不能控制建議：1、病人住院行冠狀動(dòng)脈造影，2、必要時(shí)放置支架，3、增加一種降壓藥物。

病人擔(dān)心費(fèi)用問(wèn)題而焦慮全科醫(yī)師予病人心理疏導(dǎo)，讓其傾訴內(nèi)心感受，給予支持、鼓勵(lì)，勸其戒煙，給予適當(dāng)?shù)目菇箲]藥；同時(shí)讓病人堅(jiān)持規(guī)律服藥。數(shù)周后，病人睡眠改善，焦慮情緒緩解，血壓降至正常，胸痛發(fā)作次數(shù)明顯減少兩個(gè)中心

person-centeredcare?？漆t(yī)療全科醫(yī)療以人為本以疾病為中心強(qiáng)調(diào)生物體的健康，忽視病人的需求整體觀人體是一個(gè)多層次的整體病人是疾病的載體強(qiáng)調(diào)健康與疾病同人的關(guān)系古代醫(yī)學(xué)模式近代生物醫(yī)學(xué)模式生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式全科醫(yī)療

病人第一，疾病第二病人是疾病的載體，但病人不僅僅是疾病的載體，病人除了有疾病的生物學(xué)特征外，還具有人的心理和社會(huì)學(xué)特征“了解你的病人是什么樣的人，比了解他們患了什么病重要得多”

——希波克拉底醫(yī)生關(guān)注中心的轉(zhuǎn)移是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的結(jié)果生物醫(yī)學(xué)模式生心社醫(yī)學(xué)模式以人為中心以疾病為中心二、生物醫(yī)學(xué)模式——以疾病為中心把人作為生物體進(jìn)行解剖分析，力圖尋求每一種疾病特定的生理、病理變化，研究相應(yīng)的生物學(xué)治療方法以疾病為中心來(lái)解釋病人的健康問(wèn)題，視疾病為獨(dú)立于社會(huì)行為的實(shí)體重要缺陷——將疾病從病人的社會(huì)文化環(huán)境中抽離以疾病為中心的醫(yī)療手段用高科技的醫(yī)療手段研究病因、癥狀、體征病理生理學(xué)理論實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查病理檢查尸體解剖

治療或控制疾病生物醫(yī)學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)具有客觀性和科學(xué)性（以生物科學(xué)為基礎(chǔ)）理論和方法易于掌握（簡(jiǎn)單、直觀）可得到科學(xué)方法的確認(rèn)（實(shí)驗(yàn)室檢查、活體或尸體檢查）可治愈一些致命的疾病，控制不能治愈的疾患生物醫(yī)學(xué)模式的缺點(diǎn)1.以疾病為中心，忽視了病人的需求

醫(yī)師在搜索疾病證據(jù)，解釋癥狀和體征的過(guò)程中，存在下列問(wèn)題：對(duì)病人心理和社會(huì)問(wèn)題不予評(píng)價(jià)，如生命質(zhì)量，社會(huì)習(xí)俗和文化忽略病人主觀感受需求，診療過(guò)程機(jī)械化、失人性化2.醫(yī)患關(guān)系疏遠(yuǎn)，病人依從性降低病人被動(dòng)接受檢查處理醫(yī)師的關(guān)注重點(diǎn)在于疾病的病理生理變化對(duì)疾病的熱衷和對(duì)病人的冷漠，致使醫(yī)患關(guān)系疏遠(yuǎn)，必然導(dǎo)致病人依從性的降低3.醫(yī)師思維的局限和封閉強(qiáng)調(diào)癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查的客觀意義忽略與病人密切相關(guān)的人格、個(gè)人經(jīng)歷、經(jīng)濟(jì)情況、家庭和社會(huì)支持等因素導(dǎo)致促進(jìn)健康的措施收效不佳三、生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式——以人為中心20世紀(jì)中期以前，主要疾病是各種傳染病和營(yíng)養(yǎng)不良隨生物醫(yī)學(xué)防治手段及公共衛(wèi)生的普及，慢性非傳染性疾病愈來(lái)愈流行社會(huì)變化，心理和社會(huì)壓力便成為疾病和要求診治的主要原因生活方式和行為疾病成為人類健康的突出問(wèn)題

（一）社會(huì)現(xiàn)實(shí)呼喚生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式公害、交通事故、自殺、吸毒、酗酒、飲食過(guò)度、犯罪率升高、“家庭瓦解”等，是許多心因性疾病的心理社會(huì)因素必須把人作為生態(tài)系統(tǒng)的組成部分（包括自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境）從生物的、心理的、社會(huì)的水平來(lái)綜合考察人類的健康和疾病采取綜合的措施來(lái)防治疾病，增進(jìn)人類健康。服務(wù)對(duì)象：包括病人、有健康問(wèn)題需要幫助的人人有自然性和社會(huì)性人的自然性由自然物質(zhì)，如蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、礦物質(zhì)等分子組成的細(xì)胞、組織、器官和系統(tǒng)等構(gòu)成最終人又分解成這些物質(zhì)回歸自然自然物構(gòu)成人的微觀世界（microcosmicworld），可用自然科學(xué)方法研究、量化和精確測(cè)定（二）患者的宏觀和微觀世界人的社會(huì)性特定背景（個(gè)人背景、家庭、社區(qū)、社會(huì)）特定的社會(huì)關(guān)系（人-人、-家庭、-社區(qū)、-社會(huì)、-國(guó)家、-生態(tài)環(huán)境等）特定背景和關(guān)系構(gòu)成人的宏觀世界，屬于心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)和人類學(xué)等許多社會(huì)科學(xué)的研究范疇社會(huì)性受法律、道德、文化、宗教、經(jīng)濟(jì)等眾多因素的影響是一個(gè)復(fù)雜的、多元的、難以量化的世界

人社心類會(huì)理……

學(xué)學(xué)學(xué)解微生生剖生理物……學(xué)物學(xué)學(xué)學(xué)學(xué)

病人背景生物醫(yī)學(xué)模式(疾病為中心)

生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式(以人為中心)生

環(huán)社國(guó)社文家經(jīng)態(tài)境會(huì)家區(qū)化庭歷系器組細(xì)分統(tǒng)管織胞子

疾病定位生

環(huán)社國(guó)社文家經(jīng)態(tài)境會(huì)家區(qū)化庭歷生

環(huán)社國(guó)社文家經(jīng)態(tài)境會(huì)家區(qū)化庭歷個(gè)人人存在于自然和社會(huì)所組成的生態(tài)系統(tǒng)中，處于宏觀世界和微觀世界的焦點(diǎn)兩個(gè)世界相互聯(lián)系、作用；兩者都影響健康人類有共同的自然性和社會(huì)性規(guī)律，但作為個(gè)體存在的人又有其獨(dú)特的個(gè)性，這是人的宏觀世界和微觀世界共同作用所產(chǎn)生的個(gè)性也是影響人健康的重要因素

進(jìn)入病人的世界，了解人的個(gè)性

——以人為中心的基本點(diǎn)

（三）以人為中心的健康照顧基本點(diǎn)——進(jìn)入患者的世界，了解人的個(gè)性在生物醫(yī)學(xué)模式中，病人是待修理的機(jī)器，疾病是機(jī)器上損壞的零件，醫(yī)師是負(fù)責(zé)修理各種零部件的工程師

生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式是以人的整體健康為最終目標(biāo)，疾病是病人的一部分而并非全部，病人的需求和期望與生理疾病同等重要。

全科醫(yī)師在向病人提供以人為中心的健康照顧時(shí)就需要進(jìn)入病人的世界中去，了解病人的宏觀和微觀世界，同時(shí)了解病人的個(gè)性理由一

病人是一個(gè)身心統(tǒng)一的整體，是具有生理功能和心理活動(dòng)的生物體，精神和軀體是不可分割的，是生命活動(dòng)中相互依賴、相互影響的兩個(gè)方面，共同作用于機(jī)體的健康。因此全科醫(yī)師不僅需要了解病人的病理生理過(guò)程，還需要了解病人的心理過(guò)程。理由二

具有獨(dú)特個(gè)性的病人有完整的社會(huì)背景，這些也將對(duì)人的健康產(chǎn)生影響。因此，不了解病人的個(gè)性、背景和關(guān)系就不可能完整地認(rèn)識(shí)病人，也就無(wú)法全面了解和理解病人的健康問(wèn)題。

總之，全科醫(yī)師要了解病人所患的疾病，更要了解所患疾病的病人。在健康服務(wù)的過(guò)程中，全科醫(yī)師不是作為旁觀者和指揮者，而是作為與病人處于平等地位的醫(yī)患互動(dòng)公式的一部分而發(fā)揮作用，是維護(hù)人的整體健康和提高人的生命質(zhì)量的藝術(shù)家

（四）

全科醫(yī)師的“病人”范疇

疾病disease病患illness患病sickness1.“疾病”、“病患”、“患病”的不同概念“疾病”，指可以判明的人體生物學(xué)上的異常情況?？梢酝ㄟ^(guò)體格檢查、化驗(yàn)或其他特殊檢查加以確定?！安』肌?，即有病的感覺，指一個(gè)人的自我感覺和判斷，他有不適的感覺，可能同時(shí)存在疾病，也可能僅僅是心理與社會(huì)方面的失調(diào)。“患病”，是指一種社會(huì)地位或狀態(tài)，即他人（社會(huì)）知道此人處于不健康狀態(tài)。本人可能有病，也可能是裝病。

——醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，指可以判明的人體生物學(xué)上的異常情況，可以從體格檢查、化驗(yàn)或其他特殊檢查加以確定

疾病

——有病的感覺，指一個(gè)人的自我感覺和判斷，認(rèn)為自己有病，可能確實(shí)有病，也可僅僅是一種心理或社會(huì)方面的失調(diào)

病患

——指一種社會(huì)地位，即他人（社會(huì)）知道此人現(xiàn)處于不健康狀態(tài)

患病

三種情況可以單獨(dú)、同時(shí)或交替存在Disease(疾病：生物學(xué)異常)Illness(病患：有病的感覺)Sickness(患?。荷鐣?huì)承認(rèn))(三者可單獨(dú)、同時(shí)、交替存在)

病人醫(yī)師顯微鏡：細(xì)胞………..Disease肉眼：人……………Illness望遠(yuǎn)鏡：社會(huì)背景…..Sickness就醫(yī)目的期望情感科學(xué)與藝術(shù)的結(jié)合病人的需求與醫(yī)師的眼光示例一位早期肝癌患者，可以說(shuō)是有嚴(yán)重的“疾病”但他自己并無(wú)明顯不適，無(wú)“病患”因而未就醫(yī)，別人也不知情，就沒有人知道他“患病”他也不被視為“病人”一旦癌癥進(jìn)展，出現(xiàn)癥狀（病患）而就醫(yī)確診為肝癌（疾?。┐蠹抑浪盎疾　绷松镝t(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)“疾病”生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式則強(qiáng)調(diào)以“病人為中心”對(duì)三種情況同等對(duì)待，應(yīng)當(dāng)具有三種眼光

–

用顯微鏡檢查病人身體器官上可能的病灶

–

用肉眼審視目前的病人，了解其患病的體驗(yàn)

–

用望遠(yuǎn)鏡觀察病人的身后，了解其社會(huì)背景情況以人為本，以病人為中心醫(yī)師進(jìn)入病人世界，用病人的眼光面對(duì)疾病，三種情況同等對(duì)待以疾病為中心疾病拿到醫(yī)師的世界中，病理學(xué)解釋疾病，忽視了病患和患病兩種情況兩個(gè)不同中心2.全科醫(yī)生的責(zé)任和面臨的挑戰(zhàn)專科醫(yī)院

疑難雜癥

無(wú)法解釋種種身心不適，生物學(xué)與行為學(xué)的相關(guān)性全科醫(yī)療

需特定的照顧方式以及立體的、全方位的思維方式，解決病患，即有病的感覺問(wèn)題

生物醫(yī)學(xué)

?？漆t(yī)師接受處理的多為疑難危重病人；基層的全科醫(yī)生面對(duì)的多是常見病、慢性病、輕癥病人以及健康人群各自服務(wù)的對(duì)象不同，決定了全科醫(yī)師的責(zé)任不僅是對(duì)病種或知識(shí)、技術(shù)負(fù)責(zé)，更必須對(duì)人負(fù)責(zé)

全科醫(yī)師所處理的不限于健康問(wèn)題的類型，甚至不局限于嚴(yán)格定義上的健康問(wèn)題，而且全科醫(yī)生不會(huì)因?yàn)榧膊〉闹斡?，療程的結(jié)束或疾病的不可治性而中止服務(wù)因此，全科醫(yī)師必須與服務(wù)對(duì)象建立起互動(dòng)式的醫(yī)患關(guān)系，提供人格化的服務(wù)或稱人格化的照顧（personalizedcare）

全科醫(yī)師的責(zé)任還在于維護(hù)其服務(wù)人群的健康，這就要求全科醫(yī)師有群體觀念，熟悉服務(wù)人群的生活習(xí)慣，環(huán)境因素和人文地理等，這樣有助于全科醫(yī)師有的放矢地工作，提高其服務(wù)人群的生命質(zhì)量

生物醫(yī)學(xué)模式采用客觀和實(shí)證主義方法，而生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式要求全科醫(yī)師不但要重視這種客觀現(xiàn)象，更要重視服務(wù)對(duì)象的主觀感受，重視病人的生命質(zhì)量

全科醫(yī)師是“守門人”，也是衛(wèi)生資源的管理者。要求全科醫(yī)師具有預(yù)防觀念和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)觀念，通過(guò)預(yù)防疾病和杜絕浪費(fèi)，使有限的衛(wèi)生資源得到合理的使用

全科醫(yī)師的服務(wù)對(duì)象包括病人、亞健康和健康的人群。不同的人群有著不同的醫(yī)療保健需要，全科醫(yī)師必須根據(jù)服務(wù)對(duì)象的不同需要提供預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等服務(wù)全科醫(yī)師的任務(wù)無(wú)疾病時(shí)（易感期）

——預(yù)防保健、健康咨詢、生活方式指導(dǎo)，關(guān)系協(xié)調(diào)等整體性照顧，防止疾病的發(fā)生（一級(jí)預(yù)防）疾病尚未分化（臨床早期）

——盡早識(shí)別問(wèn)題，早查早治，提供適當(dāng)干預(yù)措施，逆轉(zhuǎn)健康向疾病發(fā)展的進(jìn)程（二級(jí)預(yù)防）疾病確診時(shí)(臨床期)

——減少并發(fā)癥和后遺癥，避免殘障，提供康復(fù)和善終服務(wù)。特別對(duì)于一些不可治愈的慢性病，建立互動(dòng)協(xié)作式的醫(yī)患關(guān)系，提高病人的依從性（三級(jí)預(yù)防）第二節(jié)以人為中心的健康照顧

—全科醫(yī)師應(yīng)診的任務(wù)

Case2

女性，68歲，有糖尿病史10年，高血壓病史近20年，口服藥物控制血糖和血壓，偶爾測(cè)空腹血糖在9mmol/L左右，血壓在150/90mmHg左右，近1月來(lái)因口干、體重下降前來(lái)就診，測(cè)空腹血糖為16.8mmol/L。

一、確認(rèn)和處理現(xiàn)患問(wèn)題

是應(yīng)診的核心任務(wù)病人陳述其健康問(wèn)題醫(yī)師了解兩類同等重要的事項(xiàng)醫(yī)師的事項(xiàng)病人的事項(xiàng)病史期望查體情感實(shí)驗(yàn)室檢查恐懼、擔(dān)憂鑒別診斷了解病患體驗(yàn)

整體評(píng)價(jià)與干預(yù)計(jì)劃↓↑與病人協(xié)商現(xiàn)患問(wèn)題的性質(zhì)，問(wèn)題對(duì)病人的影響、看法、顧慮、需求現(xiàn)存問(wèn)題就診原因生物層面心理層面社會(huì)層面問(wèn)題的特性產(chǎn)生問(wèn)題的可能心理背景問(wèn)題對(duì)病人的影響產(chǎn)生問(wèn)題的可能社會(huì)背景病人的看法、顧慮、期望以生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式確認(rèn)現(xiàn)患問(wèn)題解剖分析病患現(xiàn)有問(wèn)題患者因口干、體重下降前來(lái)就診，全科醫(yī)生通過(guò)血糖檢測(cè)判斷患者的癥狀是否由血糖升高引起制定處理計(jì)劃向病人解釋病情，并表示同情、理解向病人說(shuō)明處理方案了解病人的看法

病人滿意

改善遵醫(yī)行為與病人達(dá)成共識(shí)，協(xié)商、調(diào)整處理方案

增進(jìn)病人健康爭(zhēng)取病人的自主性，鼓勵(lì)其承擔(dān)自我管理的責(zé)任二、連續(xù)性問(wèn)題的管理兩個(gè)中心

person-centeredcare專科醫(yī)療全科醫(yī)療以人為本以疾病為中心慢性病干擾病人正常生活，需要醫(yī)療保護(hù)慢性病影響病人形象、地位、他人觀感

因此，全科醫(yī)師除了在應(yīng)診時(shí)處理病人的現(xiàn)患問(wèn)題外，還應(yīng)對(duì)連續(xù)性問(wèn)題如慢性病等進(jìn)行長(zhǎng)期管理。與病人一起制定慢性病長(zhǎng)期管理目標(biāo)，針對(duì)該目標(biāo)指導(dǎo)病人改變生活方式，協(xié)助病人和家屬對(duì)付長(zhǎng)期的困境。這種持續(xù)性的醫(yī)療照顧應(yīng)涵蓋人生的各個(gè)時(shí)期、疾病的各個(gè)階段及各種新或舊、急性或慢性的健康問(wèn)題

醫(yī)師要考慮現(xiàn)患問(wèn)題對(duì)慢性病的影響長(zhǎng)期用藥非藥物方法：低鹽

情緒

隨訪血壓三、根據(jù)時(shí)機(jī)，提供預(yù)防性照顧以醫(yī)療為切入點(diǎn)，在病人尚未意識(shí)到不健康的生活方式對(duì)健康的影響時(shí)，要給予解說(shuō)與科學(xué)指導(dǎo)，醫(yī)師在處理現(xiàn)患問(wèn)題的同時(shí)適時(shí)提供個(gè)體化、適當(dāng)?shù)念A(yù)防照顧

一級(jí)預(yù)防：病因預(yù)防，切斷危險(xiǎn)因素和病因二級(jí)預(yù)防：臨床前期預(yù)防，篩查、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療三級(jí)預(yù)防：臨床期預(yù)防，防止并發(fā)癥或后遺癥、康復(fù)治療例：健康教育：戒煙、低鹽飲食、控制體重

50歲以上的婦女作乳房X線鉬靶檢查絕經(jīng)期婦女進(jìn)行骨質(zhì)疏松的評(píng)定

家庭醫(yī)師對(duì)因不同原因來(lái)求診的病人，應(yīng)主動(dòng)地評(píng)估危害健康的各種因素并加以處置，即將預(yù)防措施視作日常診療中應(yīng)執(zhí)行的工作

—

加拿大家庭醫(yī)學(xué)專家Mcwhinney

四、改善病人就醫(yī)遵醫(yī)行為教育病人：如何有效地利用醫(yī)療服務(wù)兩個(gè)誤區(qū)：1.就醫(yī)過(guò)多:病人敏感緊張或依賴的心理…浪費(fèi)資源2.就醫(yī)過(guò)少:健康意識(shí)不夠或?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件所限…延誤診治

醫(yī)療服務(wù)自我服務(wù)2/3問(wèn)題能解決親友幫助全科醫(yī)師處理?？漆t(yī)師處理教育內(nèi)容什么情況下就醫(yī)什么情況下不該就醫(yī)什么情況下尋求哪一個(gè)層次及類型的醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何加強(qiáng)自我管理確認(rèn)現(xiàn)患問(wèn)題管理連續(xù)性問(wèn)題預(yù)防性照顧改善就醫(yī)行為

應(yīng)診二、以患者為中心的接診模式LEARN接診模式：5個(gè)步驟1、全科醫(yī)生要先站在患者的角度傾聽，收集患者所有的健康問(wèn)題及其對(duì)健康問(wèn)題的認(rèn)知或理解；2、詳細(xì)收集所有可供疾病診治的資料后，醫(yī)生需向患者及其家屬解釋對(duì)上述健康問(wèn)題的診斷或看法；3、在說(shuō)明病情后，要容許患者有機(jī)會(huì)參與討論溝通彼此對(duì)病情的看法，使醫(yī)患雙方對(duì)健康問(wèn)題的看法趨向一致；4、醫(yī)生按所達(dá)成的共識(shí)提出對(duì)患者最佳或最合適的健康教育、檢查及治療建議；5、如患者對(duì)檢查及治療建議存在疑惑，需要與患者進(jìn)一步協(xié)商，最后確定醫(yī)患雙方皆可接受的方案。問(wèn)診方式

社區(qū)的長(zhǎng)期綜合性健康管理與慢性病控制的關(guān)鍵指標(biāo)和管理環(huán)節(jié)用BATHE方法評(píng)估病人的心理狀態(tài)，作出相應(yīng)的處理－Background：引出病人的背景“What’syoustory?”

－Affect：情緒狀態(tài)“你心情如何？”，病人現(xiàn)時(shí)的情緒狀態(tài)－Trouble：煩惱“What’syourtrouble?”，了解問(wèn)題對(duì)病人的影響程度

－Handling：處理“你是如何處理那件事的？”，了解病人的自我管理能力－Empathy：移情，對(duì)病人傾訴表示理解和同情關(guān)切，使他感受到醫(yī)生對(duì)他的支持。“你可是不