肝癌TACE治療及護理

肝癌TACE治療及護理第一頁，共五十二頁，2022年，8月28日學習要點TACE定義TACE適應癥TACE并發(fā)癥TACE護理要點第二頁，共五十二頁，2022年，8月28日TACE定義肝癌介入治療(TACE)即經(jīng)導管進行肝動脈灌注化療、栓塞治療

能夠有效地控制腫瘤生長，達到臨床治療目的，已成為目前臨床治療中、晚期肝癌的重要非手術方法。第三頁，共五十二頁，2022年，8月28日發(fā)展史1951：Biermen切開肱動脈插管至腹主動脈灌注抗癌藥物1953：Seldinger開創(chuàng)經(jīng)皮穿刺股動脈插管進行血管造影1979：第一屆國際介入放射學大會1986：首屆全國介入放射學會1996：介入放射學雜志近來：超選擇性血管內灌注化療栓塞第四頁，共五十二頁，2022年，8月28日優(yōu)點1、療效確切，AFP迅速下降，腫塊縮小，疼痛減輕2、局部藥物濃度高數(shù)十倍，阻斷腫瘤血供，雙管齊下3、操作簡單；4、年老體弱及有某些疾病者也可進行，不須全麻，保持清醒；5、對部分肝癌可縮小體積后作二步切除。6、可作為綜合治療晚期腫瘤重要手段之一。7、費用相對比較低第五頁，共五十二頁，2022年，8月28日TACE理論基礎：血供正常肝組織：15-25%肝動脈

75-85%門靜脈癌組織：90-95%肝動脈

5-10%門靜脈側支循環(huán)肝內肝外43%第六頁，共五十二頁，2022年，8月28日適應癥不能耐受手術或不愿手術的肝癌；不宜手術切除中晚期肝癌；手術前后的輔助治療；術后復發(fā)不宜再次手術切除。第七頁，共五十二頁，2022年，8月28日相對禁忌癥相對禁忌癥：適當控制藥物用量腫瘤過大，超70%；彌漫性肝癌，肝功能較差；門靜脈主干癌栓；造影劑過敏。第八頁，共五十二頁，2022年，8月28日絕對禁忌癥絕對禁忌癥：肝功能childc級；白細胞、血小板低下；嚴重腎功能不全；合并有嚴重心肺疾患者；肝內外膽管阻塞；嚴重門脈高壓。第九頁，共五十二頁，2022年，8月28日術前準備術前禁食6小時；碘過敏試驗(泛影葡胺皮下注射)；備藥：抗癌藥物+栓塞藥物；備皮:雙側腹股溝區(qū)備皮；知情同意；術前常規(guī)檢查肝腎功能、血常規(guī)及出凝血時間；向病人及家屬做好解釋工作。第十頁，共五十二頁，2022年，8月28日操作程序和要點

肝動脈造影：采用塞爾丁格（Seldinger）方法，經(jīng)動脈穿刺插管，導管置于腹腔干或肝總動脈造影，造影圖像采集應包括動脈期、實質期及靜脈期。第十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日SeldingerTechnique第十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日操作程序和要點除多發(fā)結節(jié)以外，均應采用超選擇插管。對于大肝癌，超選擇插管更有利于控制腫瘤的生長，保護正常肝組織。第十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日側支循環(huán)尋找側支血管進行肝癌的栓塞治療。多次肝動脈栓塞后，肝癌的原有動脈血供減少或消失，必然會建立側支循環(huán)。如臨床上發(fā)現(xiàn)局部肝臟動脈血管缺乏、稀少或腫瘤內碘油沉積呈偏向性時應考慮有側支循環(huán)形成可能，需探查其他血管。第十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日側支循環(huán)肝癌的側支循環(huán)較多：1.肝內側支循環(huán)：有肝葉內及肝葉間2種。前者表現(xiàn)為豐富的網(wǎng)狀血管連通閉塞的肝動脈分支,而后者則表現(xiàn)為鄰近肝葉的動脈增粗經(jīng)原來葉間動脈的側支供養(yǎng)病灶或腫瘤直接從鄰近肝葉動脈分支獲得供養(yǎng)。第十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日側支循環(huán)2.肝外側支循環(huán)：（1）腹腔動脈系統(tǒng)，如胃十二指腸動脈、肝總動脈、網(wǎng)膜動脈、胃左或右動脈、胰背動脈等；（2）左、右膈下動脈；（3）腸系膜上動脈系統(tǒng)；（4）其他：如肋間動脈、右腎動脈、腎上腺動脈等。此外，中結腸動脈供養(yǎng)也有報道。第十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日膈動脈第十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日膈動脈第十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日腸系膜上動脈第十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日腸系膜上動脈第二十頁，共五十二頁，2022年，8月28日腎動脈第二十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日栓塞劑選擇碘油：長效栓塞劑(1-2年)，副作用小，正常組織1-2周排空，遠端栓塞不宜形成側枝，化療藥載體，難以超選插管時可選擇“飄”入。明膠海綿中期；4個月；近端栓塞；合用栓塞微球第二十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日栓塞劑選擇需選擇合適的栓塞劑，一般用超液化碘油與化療藥物充分混合成乳劑，碘油用量應根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血動脈的多寡靈活掌握，栓塞時必須采用超選擇插管。

第二十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日影響療效的因素肝功能腫瘤數(shù)目TACE次數(shù)腫瘤大小腫瘤血供小肝癌＞巨塊型＞多發(fā)結節(jié)＞少血管型＞動靜脈瘺型＞彌漫型第二十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日影響療效的因素TACE完全壞死率9.1-26.1%殘留癌細胞主要分布在腫瘤的邊緣、間隔包膜附近。腫瘤的不完全壞死與腫瘤的多支血供、側支循環(huán)、栓塞不完全有關，是復發(fā)轉移重要因素第二十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日CT及TACE圖像對照第二十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日造影及碘油注入后圖像對照第二十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日TACE并發(fā)癥栓塞后綜合征穿刺點出血、血腫骨髓抑制膽道損傷肝功能損傷心臟損傷腹壁皮膚損傷第二十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日栓塞綜合征栓塞后綜合征是TACE術后最為常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、上腹部疼痛、黃疸，以及轉氨酶升高等肝功能指標的異常。其發(fā)生率高，文獻報道TACE術后出現(xiàn)發(fā)熱占49.3%-82.4%，惡心嘔吐37.5%-100%，上腹部疼痛50.0%-90.4%，肝功能指標有一項以上異常占2.9%-45.8%第二十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日栓塞綜合征通常認為TACE術后出現(xiàn)發(fā)熱可能與以下機制有關：一是腫瘤壞死物質吸收；二是無菌操作不規(guī)范，造成醫(yī)源性感染，嚴重時可致肝膿腫形成。第三十頁，共五十二頁，2022年，8月28日栓塞綜合征惡心嘔吐產生原因為腹痛、麻痹性腸梗阻等反射性引起惡心嘔吐，或由化療藥物引起的腸胃道反應。上腹部疼痛可能由于肝臟供血動脈栓塞后引起肝組織缺血、壞死、組織腫脹、肝包膜擴張性牽拉所致，或栓塞劑誤入非靶組織供血動脈如胃十二指腸動脈、胃右動脈、膽囊動脈、胰動脈等，引起上腹部劇烈疼痛。原發(fā)性肝癌患者多合并肝硬化，肝臟供血動脈的栓塞和化療藥物的毒副作用可加重原有肝功能不全繼而引起肝功能指標的異常變化。第三十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日穿刺點出血感染多因穿刺操作不規(guī)范、術后壓迫不當或肝功能受損、凝血機制障礙引起。第三十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日骨髓抑制經(jīng)肝動脈化療灌注雖是局部治療，但化療藥物經(jīng)過肝臟的首過效應后仍有部分可進入外周循環(huán)，導致骨髓抑制，造成白細胞減少及貧血。第三十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日膽道損傷TACE術后膽道并發(fā)癥在臨床上常有報道，包括急性膽囊炎、膽道梗阻、彌散性肝內膽管擴張、膽結石、膽汁瘤以及肝動脈-膽管瘺等。第三十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日膽道損傷膽道并發(fā)癥機理主要是因為膽管的營養(yǎng)血管多次被栓塞而沒有及時建立起有效的側支循環(huán)，膽管缺血，管壁發(fā)生無菌性炎性增生，上級膽管擴張、膽汁淤積、膽石形成所致。動脈膽管瘺則是由于膽管缺血性改變以及動脈內灌注時血流壓力過大，栓塞藥物分流進入膽管引起。第三十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日肝功能損傷中晚期肝癌患者都有不同程度的肝功能不全，肝癌TACE術有加劇肝功能惡化的風險。90%的患者出現(xiàn)不同程度的慢性肝功能損害，表現(xiàn)為血清白蛋白下降，70%的患者可出現(xiàn)肝硬化或肝硬化程度加重。第三十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日肝功能損傷發(fā)生肝功能衰竭多因術前未充分估計患者肝功能儲備能力；患者肝癌病灶廣泛而術者未采取超選擇插管技術，造成肝臟大面積受損，肝功能急劇下降；或合并糖尿病、高血壓、冠心病患者，TACE后早期階段由于細胞大量壞死，生物活性物質大量釋放產生應激反應過程，可能使這些合并癥加重，繼而全身狀況惡化，誘發(fā)肝昏迷，也可因合并癥直接導致死亡。另外，肝癌介入間隔時間與肝功能衰竭也存在相關性，TACE周期太短可以促進肝功能惡化。第三十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日肝破裂肝破裂的發(fā)生多由于：肝癌為彌漫型及巨塊型病灶，未應用超選擇插管技術，導致栓塞范圍較廣，對正常肝臟損害程度重，肝包膜內肝組織迅速壞死腫脹；肝腫瘤巨大時化療栓塞劑推注過量，肝內壓急劇升高超過肝包膜張力導致肝破裂。另外TACE術后活動過多也能可誘發(fā)肝破裂。第三十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日上消化道出血上消化道大出血是TACE術后嚴重的并發(fā)癥，其死亡率較高。隨著TACE次數(shù)的增加，食管靜脈曲張破裂出血的機會也增多。有人觀察852例經(jīng)導管肝動脈化療栓塞治療的肝癌，有11例在行TACE后12ｈ出現(xiàn)上消化道大出血(其中3ｈ內發(fā)病者6例)，表現(xiàn)柏油便者6例，嘔血加柏油便者5例，出血前無劇烈嘔吐(2例僅有輕微嘔吐)，經(jīng)內科治療后，9例出血停止(其中5例后經(jīng)鋇餐檢查診斷為食管下段、胃底靜脈曲張，2例經(jīng)內鏡證實)，2例死亡。合并有出血性疾病患者行TACE時應十分謹慎。第三十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日上消化道出血上消化道出血多因：化療后胃腸道反應劇烈，頻繁惡心嘔吐導致食管賁門粘膜血管破裂；TACE導致肝功能進一步受損，凝血功能異常；TACE后門脈壓增高，加重原有肝硬化形成的食管胃底靜脈曲張、出血；化療藥經(jīng)胃十二指腸動脈進入胃腸道引起潰瘍而出血。也有學者認為大量碘油進入肝血竇引起肝臟微循環(huán)改變，碘油逆流入門靜脈引起門脈高壓或/和加重原有門靜脈高壓是出血的主要原因。第四十頁，共五十二頁，2022年，8月28日肺栓塞肺栓塞臨床少見，一旦發(fā)生往往危及患者生命。典型肺栓塞癥狀表現(xiàn)為：突發(fā)極度呼吸困難、紫紺，心率120～140次/min。發(fā)生肺梗塞原因是：（1）肝肺有交通支，部分藥物可經(jīng)由肝動脈－肝靜脈瘺途徑直接達到肺部，引起急性的類似于間質性肺炎的肺損傷，甚至呼吸暫停。.第四十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日肺栓塞（2）肝癌有動靜脈瘺，合并有門靜脈癌栓者介入治療時加壓推注碘油及藥物，使癌栓脫落通過肝內短路(動靜脈瘺)進入肺部導致肺梗塞；（3）介入時損傷動脈壁和導管壁表面血小板沉積均可形成血栓，介入后病人過早起床活動，促使血栓脫落進入肺內引起梗塞。因此TACE術后幾天內對患者肺部體征進行嚴密的觀察以防肺梗塞的發(fā)生十分有必要。第四十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日肝膿腫肝膿腫的發(fā)生率為2.0％，并認為肝切除后行膽腸吻合術是TACE術后發(fā)生肝膿腫的危險因素。化療栓塞后腫瘤液化壞死是膿腫形成的基礎，在此基礎上由腸道回流肝臟或介入操作帶入的細菌在壞死的癌組織中生長繁殖可形成肝膿腫。第四十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日心臟損傷杜端明等報道4例原發(fā)性肝癌病人經(jīng)導管肝動脈化療栓塞治療后所有病人出現(xiàn)心前區(qū)不適感，Ｔ波輕度改變，心型肌酸激酶(ＣＫ-ＭＢ)升高，提示有心肌受損現(xiàn)象。其原因可能為：①化療藥物對心肌的毒性；②碘油的栓塞作用，部分碘油可通過肝竇、肝動脈-（門）靜脈瘺進入門靜脈和肝靜脈分支內，小部分進入冠狀動脈末梢分支內，出現(xiàn)末梢分支栓塞作用而引起心肌缺血性損傷。第四十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日腹壁皮膚損傷腹壁皮膚損傷在臨床也有報道。其機制為反復肝動脈栓塞治療使乳腺動脈成為肝癌的側枝循環(huán)，提供癌灶的血供，栓塞劑進入乳腺動脈，使其供血區(qū)域的腹壁皮膚發(fā)生缺血性損傷。第四十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日TACE并發(fā)癥的防治嚴格掌握TACE適應證。晚期腫瘤（明顯黃疸、腹水或遠處轉移）、嚴重肝功能障礙、嚴重門脈高壓或近期曾有食管胃底靜脈破裂出血、嚴重的門脈癌栓、嚴重骨髓抑制以及心、肺、腎等臟器功能不全者，應屬TACE的禁忌證。第四十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日TACE并發(fā)癥的防治有針對性地進行術前、術后防治。如肝功能異常可先進行保肝治療，待肝功能好轉后再進行TACE治療，如通過使用抑酸劑、保肝藥物等防治TACE術后上消化道出血、肝功能損害等并發(fā)癥。第四十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日TACE并發(fā)癥的防治合理使用化療藥物和栓塞劑。選擇恰當?shù)幕熕?/p>