肌松劑的應用和肌松監(jiān)測改

肌松藥的歷史

1516年，意大利的傳教士PeterMartyrd’Anghera首次記載了箭毒。1811年，Bancraft等證明箭毒通過抑制呼吸使動物致死。1942年加拿大的麻醉醫(yī)師首次將箭毒應用于臨床，獲得了滿意的效果。肌松劑的臨床應用，結(jié)束了深麻醉的時代，開始了現(xiàn)代麻醉學的新紀元，即深肌松和淺麻醉的時代。肌松藥的分類按阻滯性質(zhì)：去極化肌松劑：煙堿樣膽堿能受體激動劑，琥珀酰膽堿非去極化肌松劑：煙堿樣膽堿能受體的競爭性受體拮抗劑按化學結(jié)構(gòu)（對非去極化肌松藥）芐異喹啉類：阿曲庫銨氨基甾類：維庫溴銨、羅庫溴銨按維持時間：超短效、短效、中時效和長時效肌松藥的作用機制去極化肌松藥：

與神經(jīng)肌肉接頭后膜膽堿能受體結(jié)合，產(chǎn)生類乙酰膽堿興奮，使終板持續(xù)去極化，阻滯正常的神經(jīng)肌肉興奮傳遞。（I相阻滯）非去極化肌松藥：

與神經(jīng)肌肉接頭后膜膽堿能受體結(jié)合，阻礙乙酰膽堿與受體結(jié)合從而防止去極化的發(fā)生，即競爭性阻滯肌松藥的作用機制II相阻滯：去極化肌松藥長時間反復應用，其阻滯性質(zhì)由原來的去極化阻滯（I相阻滯）發(fā)展成帶有非去極化阻滯特點的阻滯稱為II相阻滯。

受體脫敏感離子通道阻滯激動劑通過離子通道進入胞漿而損傷胞內(nèi)結(jié)構(gòu)離子通道反復開放而影響臨近肌纖維膜的功能可能對突觸前膜有作用，影響乙酰膽堿的動員和釋放臨床常用的肌松藥琥珀酰膽堿－優(yōu)點：

起效迅速，60s可提供良好的插管條件。

超短時效，1.0－1.5mg/kg時，充分吸氧的病人即使不給予任何輔助呼吸，自主呼吸恢復時SpO2>90％。（困難插管）臨床常用的肌松藥琥珀酰膽堿－缺點：

無滿意的拮抗藥；

反復靜注易產(chǎn)生II相阻滯；

引起肌纖維成束收縮：眼壓、顱內(nèi)壓和胃內(nèi)壓增高，術(shù)后肌痛；

在燒傷、嚴重軟組織損傷、去神經(jīng)支配、嚴重感染和破傷風等病人中，使用琥珀膽堿易引起高血鉀，甚至心臟驟停。臨床常用的肌松藥羅庫溴銨維庫溴銨潘庫溴銨派庫溴銨插管劑量（mg/kg）0.60.10.10.07－0.1起效時間（min）1.52-33－43-4臨床有效時間（min）30-4030-45120100－160消除肝腎肝腎腎臟為主腎臟為主M受體作用無無有無蓄積無有有有輸注劑量Ug/kg/min6-100.3-1臨床常用的肌松藥阿曲庫銨順式阿曲庫銨美維松插管劑量（mg/kg）0.4-0.50.10.15起效時間（min）2－43－42-3臨床有效時間（min）35－4535－4512－20消除Hoffman為主Hoffman為主膽堿酯酶M受體作用無無無組胺釋放＋＋＋＋＋輸注劑量Ug/kg/min7－1033－4蓄積無無無適合于連續(xù)輸注順式阿曲庫銨價格昂貴阿曲庫銨長時間、大劑量輸注（ICU)，應注意神經(jīng)系統(tǒng)癥狀美維松不能用新斯的明拮抗肌松劑的相互作用去極化肌松劑與非去極化肌松劑的相互作用非去極化肌松劑的相互作用一先用去極化肌松劑對后用非去極化肌松劑的影響

臨床現(xiàn)象

1先注射琥珀酰膽堿1mg/Kg，當肌松作用完全消除后，再注射非去極化肌松藥小于1倍的ED95

潘庫溴銨：阻滯程度從單獨使用時的44%增加到77%。維庫溴銨36ug/Kg：最大顫搐抑制由71%增加到91%，恢復指數(shù)由8.1min延長到10.4min。羅庫溴銨：起效時間由74s縮短到56s，TOFR=0.7的時間由47min延長到58min。

2先注射琥珀酰膽堿1mg/Kg，當肌松作用完全消除后，再注射非去極化肌松藥大于1倍的ED95

琥珀酰膽堿的增效作用可能并不顯著。

3若在琥珀酰膽堿肌松作用部分消除時（如TOF的T1恢復到基礎值的10%或20%），給予非去極化肌松藥

作用不增強反而有可能減弱。二先用非去極化肌松劑對后用去極化肌松劑效應的影響

為減弱或消除去極化肌松劑的肌顫搐而先用非去極化肌松劑非去極化肌松劑作用減弱時，為延長肌松效果而給予去極化肌松劑二（1）為減弱或消除去極化肌松劑的肌顫搐而先用非去極化肌松劑臨床現(xiàn)象－麻醉誘導時在給予琥珀酰膽堿之前先預注小劑量非去極化肌松藥：減少或消除肌肉束顫搐的程度。

小劑量非去極化肌松藥預處理后，使繼續(xù)給予的去極化肌松藥的起效時間延長，阻滯程度降低，肌松作用消除時間縮短。因此，使用非去極化肌松藥預處理，其后所給予的去極化肌松藥的劑量比單獨使用時增加一倍，才能獲得去極化肌松藥應有的時效。預注間隔時間以3分鐘為宜。二（2）非去極化肌松劑作用減弱時，為延長肌松效果而給予去極化肌松劑

臨床現(xiàn)象非去極化肌松劑的肌松效應部分消除時，給予去極化肌松劑的效應受去極化肌松劑的用量影響：

琥珀酰膽堿0.5mg/Kg對不同恢復程度的潘庫溴銨產(chǎn)生雙相反應，先表現(xiàn)拮抗再加深潘庫溴銨的阻滯。使用阿曲庫銨，當TOF恢復一定程度（T150%），給予小劑量琥珀酰膽堿（0.25~1.5mg/Kg）拮抗阿曲庫銨的阻滯作用，較大劑量（2~3mg/Kg）則加深阿曲庫銨的阻滯程度?？赡軙a(chǎn)生難于預測的部分拮抗非去極化肌松藥作用后，出現(xiàn)短暫肌松作用，甚至會出現(xiàn)II相阻滯。兩種非去極化肌松劑先后使用時的相互作用1臨床現(xiàn)象－為調(diào)整某種肌松劑的作用時間而換用另一種肌松劑兩種非去極化肌松藥先后使用時，后用肌松藥的作用時效受先用肌松藥特征的影響。先用長、中時效的肌松藥，再給予中、短時效肌松藥，后者的臨床作用時間會延長。后用肌松藥的時效特性需待先用肌松藥3-5個消除半衰期后才表現(xiàn)自己的時效特征。

非去極化肌松劑先后使用時的相互作用2臨床現(xiàn)象－誘導時采用預置量法給予非去極化肌松劑預置量法是在靜脈注射插管劑量肌松藥之前幾分鐘預先給予小劑量（1/10插管劑量），肌松藥的起效時間比一次注射插管劑量時顯著縮短。兩種非去極化肌松劑合用臨床現(xiàn)象：化學結(jié)構(gòu)不同的非去極化肌松藥合用時，其效應呈協(xié)同作用，且采用等效劑量合用能獲得最佳協(xié)同效果。

化學結(jié)構(gòu)相近者合用時表現(xiàn)效應相加。肌松藥的相互作用小結(jié)小結(jié)采用小劑量非去極化肌松藥預處理的方法能夠有效預防琥珀酰膽堿引起的術(shù)后肌痛。如按常規(guī)劑量給予琥珀酰膽堿，起效時間會延長一倍。加大劑量可避免起效時間延長。盡管當非去極化肌松藥的作用部分消除時給予去極化肌松藥發(fā)生脫敏感阻滯的幾率不高，但大多數(shù)學者建議應調(diào)整追加劑量和時間或加深麻醉的方法來增加肌松深度，而不主張使用去極化肌松藥。小結(jié)兩種非去極化肌松藥等效劑量合用，能有效縮短起效時間，同時能減少每種藥物的用量，降低不良反應的發(fā)生率。先用長時效肌松藥，再用短時效肌松藥，不能取得預想效果。聯(lián)合使用肌松藥的原則：先使用短時效肌松藥，后使用長時效肌松藥。肌松藥聯(lián)合應用的必要性正在日益減少。肌松藥殘余作用的拮抗去極化肌松藥：

無特異的拮抗藥進行有效的輔助通氣或控制通氣，直至自主呼吸恢復正常。（維持循環(huán)，糾正電解質(zhì)與酸堿紊亂，尤其是低血鉀。膽堿酯酶功能異常者可輸注新鮮冰凍血漿）肌松藥殘余作用的拮抗非去極化肌松藥：

膽堿酯酶抑制劑：新斯的明、滕喜龍、吡錠斯的明。抑制膽堿酯酶，增加神經(jīng)肌肉接頭乙酰膽堿的濃度，競爭性拮抗非去極化肌松藥的殘余作用。興奮M受體，出現(xiàn)腸蠕動增強，分泌物增多，支氣管收縮和心率減慢。新斯的明拮抗劑量

0.04mg/kg-0.07mg/kg

，同時給予半量阿托品（根據(jù)心率調(diào)整）。<0.08mg/kg的劑量對病人是安全的，總量不應超過5mg。新斯的明的拮抗作用有封頂效應。起效時間2min，達峰時間7-15min，維持時間2h。新斯的明拮抗時機當T1恢復到25％，或TOF刺激有至少兩次反應；有自主呼吸；自T1＝25％恢復到TOFR＝0.9，<10min有學者主張新斯的明一次給予0.07-0.08mg/kg，用量偏小難以達到滿意的拮抗效果，肌力恢復不充分。神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測原則上，只要使用肌松藥都應進行肌松監(jiān)測。尤其在下列情況：需要長時間的肌松藥代動力學發(fā)生改變:如肝腎功能障礙藥效學發(fā)生改變：如重癥肌無力等要求患者嚴格制動或避免肌肉緊張需避免使用拮抗藥的患者：如支氣管哮喘、AVB患者水電解質(zhì)平衡紊亂預期會出現(xiàn)明顯藥物相互作用神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測主觀監(jiān)測清醒的患者：直接測定隨意肌的肌力，如抬頭、握手、睜眼、伸舌等;麻醉未醒的患者：間接測定呼吸運動如潮氣量、肺活量、分鐘通氣量和吸氣產(chǎn)生最大負壓。主觀監(jiān)測的缺點

這些臨床表現(xiàn)除反應肌松藥的作用外，還受其他多種因素影響，如全麻深淺以及中樞神經(jīng)抑制藥的作用等;

在全麻期間，其使用受到限制;測定結(jié)果無法精確的定量/定性的評估肌松藥作用。神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測客觀監(jiān)測肌機械圖法（mechanomyographyMMG）測定肌收縮的機械效應肌電圖法（electromyographyEMG）測定肌收縮時復合動作電位肌肉加速度描記圖法（acceleromyographyAMG）測定肌收縮效應時的加速度MMG(Myograph2000?)EMG(Relaxograph?AS3/5Datex)AMG(TOF-Watch)客觀監(jiān)測三種主要方法的比較方法肌機械圖法肌電圖法加速度法原理測量肌肉收縮力測量肌肉收縮過程的電流變化測量肌肉收縮產(chǎn)生的加速度變化優(yōu)勢客觀標準，科學使用較肌機械圖法設置簡單簡便，信號強，穩(wěn)定可靠劣勢手臂和手需嚴格制動；拇指傳感器需校正；對外部的影響敏感；僅適用于內(nèi)收肌。技術(shù)復雜；電極放置位置影響其可靠性；不易回到對照值；對電的影響敏感；恢復期測得的阻滯偏低。肌肉必須能自由活動；與肌機械圖法相比，恢復期的測量值偏高。加速度法刺激及監(jiān)測的位置

尺神經(jīng)-拇內(nèi)收肌脛后神經(jīng)-踇短屈肌面神經(jīng)-眼輪匝肌面神經(jīng)-皺眉肌神經(jīng)刺激的種類刺激神經(jīng)的基本脈沖波形是單相的矩形波，其波寬為0.2～0.3ms，刺激器是恒流輸出，可調(diào)控范圍0～60mA。刺激神經(jīng)的矩形波以不同頻率與方式組合就構(gòu)成不同的刺激種類。

常用的NMT監(jiān)測刺激模式

單次肌顫搐刺激

singletwitchstimulation(SS)四個成串刺激trainoffour(TOF)強直刺激后單刺激計數(shù)posttetaniccount(PTC)雙短強直刺激doubleburststimulation(DBS)強直刺激titanicstimulation(TS)SS基本方法：用波寬為0.2或0.3ms的脈沖波刺激神經(jīng)。常用的刺激頻率為１Ｈz和0.1Hz。

1Hz用于確定超強刺激（可以節(jié)省時間）

0.1Hz用于術(shù)中監(jiān)測在使用肌松藥前需要設定參照值（T0）。

術(shù)中通過觀察T/T0來判斷肌松藥的作用。

SS臨床應用測定起效時間，決定插管時機：T1<10%決定追加肌松藥，腹部手術(shù)：T1<10％決定肌松藥拮抗時機：T1=25%恢復指數(shù)：肌松藥消退過程中T1由25%恢復到75%的時間,反映肌顫搐恢復速率

SS缺點：

敏感性差：當突觸后膜的受體被肌松藥占據(jù)７５％時，肌顫搐才開始降低。

不能區(qū)分阻滯的性質(zhì)：如II相阻滯無法評價肌松殘余:即使恢復到對照值水平，仍有可能有殘余肌松TOF一串由4個頻率為2HZ，波寬為0.2~0.3ms的矩形波組成的成串刺激波。TOF引起四個肌顫搐分別為T1、T2、T3、T4。T1的價值等同于SS。連續(xù)刺激時，串間距離為10~12秒。電流強度為50—60mATOF根據(jù)4個肌顫搐的收縮強度和各個肌顫搐之間是否依次出現(xiàn)衰減，確定肌松藥阻滯特性及評定肌松作用。神經(jīng)肌肉興奮傳遞功能正常時：TOFR即T4/T1

接近1TOF正常的去極化阻滯不引起衰減，當肌顫搐被壓抑時，T4/T1

比值始終>0.9或接近1.0持續(xù)應用去極化肌松藥其阻滯性質(zhì)變成Ⅱ相阻滯，T4/T1逐漸變小，當T4/T1<0.70時提示阻滯性質(zhì)已可能發(fā)生Ⅱ相阻滯；當T4/T1≤0.5時阻滯性質(zhì)已肯定演變?yōu)棰蛳嘧铚OF非去極化肌松藥的阻滯程度逐漸增強時，TOFR逐漸變小，直至T4消失，TOFR變?yōu)榱?。阻滯再進一步加深，T3、T2和T1依次消失，當T4消失時約相當于單次刺激肌顫搐抑制75%，T3、T2和T1消失，分別相當于單刺激時肌顫搐抑制80%、90%和100%。非去極化肌松藥作用消退時，TOF的T1到T4先后順序恢復，當4個肌顫搐均出現(xiàn)時，約相當于單刺激時肌顫搐的25%恢復。

TOF監(jiān)測值的臨床含義100%未松弛55%肌肉活動性減弱20%準備進行插管2counts進行插管0counts病人完全松弛1-2counts追加肌松藥藥量2counts使用拮抗藥90%拔管100%病人恢復TOF臨床應用

TOFR評定肌松藥的殘余作用方