2023妊娠期腎結(jié)石疾病的管理(全文)

2023妊娠期腎結(jié)石疾病的管理（全文）懷孕期間疑似腎結(jié)石疾病是衛(wèi)生專業(yè)人員難以處理的情況。這部分是由于可以安全應用的診斷和治療策略的范圍更有限。對文獻進行了全面審查，以確定證據(jù)，以制定實用指南來幫助臨床醫(yī)生。最近的發(fā)現(xiàn)：超聲仍然是推薦的第一線成像選項。復雜的病例，例如疑似感染的阻塞系統(tǒng)，需要緊急減壓，例如經(jīng)皮腎造口術(shù)。本文重點介紹了被認為可在懷孕期間安全使用的藥物治療劑。在需要手術(shù)干預的情況下，證據(jù)支持輸尿管鏡檢查是一種安全的選擇，只要感染得到治療。與留置輸尿管支架或腎造口術(shù)相比，輸尿管鏡檢查可以明確清除結(jié)石，并且在煩人的癥狀方面負擔更小，由于妊娠期結(jié)石的高傾向，后者也需要定期更換。多學科方法是安全管理妊娠期疑似腎結(jié)石病的基礎(chǔ)。腎結(jié)石病(KSD)使1:200至1:2000的妊娠復雜化，是導致急性住院的最常見的非產(chǎn)科原因。在這種情況下，泌尿科醫(yī)生正在為兩人治療，臨床挑戰(zhàn)相應增加]。考慮到不良甚至致命后遺癥（包括早產(chǎn)和流產(chǎn)等）的風險，及時和精確管理的重要性怎么強調(diào)都不為過。多達三分之一的病例發(fā)生最初的誤診，隨后的治療延誤并不少見。由于多種因素，這種臨床情況通常會出現(xiàn)急性和非工作時間，因此可能難以駕馭。這包括診斷成像方面的限制和安全藥物療法的有限概況。此外，用于指導患者護理的證據(jù)幾乎全部來自低于最佳水平的水平。盡管存在這些局限性，但外科技術(shù)和專業(yè)知識的不斷進步已經(jīng)為管理途徑帶來了許多微妙的變化，從而可以相應地改善患者護理。雖然國際指南確實提到了妊娠期KSD，但通常會對其進行刪節(jié)并僅限于關(guān)鍵建議[6].因此，對于時間緊迫的臨床醫(yī)生來說，找到日常使用的首選資源可能是一個挑戰(zhàn)。流行病學2020年，Sohlberg等人對140萬女性進行了一項研究。顯示KSD在所有妊娠中的診斷率為1%[7]。此外，多變量分析顯示，這些受試者患腎盂腎炎的風險顯著增加，自然流產(chǎn)和胎兒早產(chǎn)的風險也增加。最近一項為期10年的回顧性研究表明，妊娠糖尿病和先兆子癇的風險在結(jié)石形成者中更為常見(p<0.002)[8]。此外，這與先前存在的糖尿病、高血壓和慢性腎病(CKD)無關(guān)。國家健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查(NHNES)的調(diào)查結(jié)果強調(diào)，先前懷孕會使隨后患KSD的風險加倍[9].與沒有KSD病史的患者相比，妊娠期間的KSD與妊娠后復發(fā)率顯著升高相關(guān)（12.5%對0.4%，p<0.0001）[10?]。懷孕期間的解剖學和生理學變化由于子宮增大，妊娠晚期腎積水發(fā)生在右側(cè)和左側(cè)的概率分別高達90%和67%。事實上，它最早可在妊娠第6周發(fā)生，并持續(xù)至分娩后6周。即使不是由KSD引起，妊娠期腎積水也會給患者帶來痛苦，因此它本身可能是患者急性表現(xiàn)的原因。通常在骨盆邊緣下方觀察不到擴張，因此低于該水平的阻塞會引起繼發(fā)于KSD的腔內(nèi)阻塞的懷疑。這種擴張還會增加結(jié)石移位和隨后阻塞的風險.在懷孕期間確診時，結(jié)石位于輸尿管的可能性是腎臟的兩倍。延長的擴張導致尿液淤滯，這與升高的孕激素水平一起減少輸尿管蠕動并促進尿結(jié)晶的形成。妊娠期腎小球濾過率(GFR)和血漿流量（高達50%）的增加會進一步加速這種情況，從而導致尿酸、草酸鹽和鈉的排泄增]。與妊娠相關(guān)的其他致石因素包括尿液pH值升高和高鈣尿癥。后者的發(fā)生是由于GFR增加和胎盤產(chǎn)生1,25-二羥基膽鈣化醇以滿足胎兒的需要.然而，糖蛋白、腎鈣素和尿酸鹽等結(jié)石形成抑制劑的排泄被認為可以補償上述的結(jié)石特性。與一般人群中的草酸鈣相比，磷酸鈣是最常見的結(jié)石成分類型。Dai等人最近的一項系統(tǒng)性綜述得出結(jié)論，妊娠期KSD最常見的癥狀是脅側(cè)疼痛（80–100%）、惡心/嘔吐（20–69%）、血尿（不可見：57–94%，可見：15–23%）和發(fā)燒/寒戰(zhàn)（7–11%）[2]。除此之外，他們的結(jié)果證實，診斷通常發(fā)生在妊娠中期（38%）和妊娠晚期（48%）?；颊咭部赡芤蚪Y(jié)石事件的產(chǎn)科并發(fā)癥（如先兆子癇）而住院[。盡管泌尿外科有許多諾模圖可預測患者因輸尿管結(jié)石（如結(jié)石）進入急診科的可能性，但目前沒有任何一個諾模圖經(jīng)驗證可用于妊娠?；颊邞邮芘R床病史和體格檢查。應根據(jù)需要進行尿液分析并送去進行培養(yǎng)檢測。根據(jù)需要，應在啟動膿毒癥方案時進行標準血液檢測。所有轉(zhuǎn)診的懷孕患者都必須接受緊急婦科評估，以確認胎兒的健康狀況并排除產(chǎn)科原因引起的疼痛和/或結(jié)石事件的產(chǎn)科并發(fā)癥。N'gamba等人。報道稱，在82名因疑似腎絞痛急性轉(zhuǎn)診的孕婦中，只有29.3%經(jīng)進一步調(diào)查后發(fā)現(xiàn)有結(jié)石。這突出了額外測試可以發(fā)揮的重要作用。成像超聲波（美國）胎兒暴露于輻射是有害的，會造成隨機（致癌）和非隨機（致畸）后遺癥[20]。因此，除非絕對必要，否則應避免。國際指南相應地建議美國作為一線調(diào)查[6]。應注意確定以下情況：腎積水、輸尿管遠端擴張和輸尿管噴射。缺乏后者，診斷KSD所致單側(cè)梗阻的敏感性和特異性分別為100%和91%[21]。然而，15%的孕婦可能缺少輸尿管噴射，因此建議根據(jù)其他診斷結(jié)果進行解釋[22]。多普勒超聲可用于測量腎阻力指數(shù)（RI）（峰值收縮速度-舒張末期速度]/峰值收縮速度），這有助于進一步區(qū)分泌尿系統(tǒng)擴張的可能原因[23]。妊娠期腎積水不會導致RI升高；然而，由輸尿管梗阻引起的梗阻確實存在（敏感性45%，特異性91%）[24,25]。經(jīng)陰道超聲可用于補充腹部超聲，尤其是在腹部超聲不確定的情況下，并可幫助確定遠端輸尿管結(jié)石[26]。然而，除了身體習慣，操作員依賴性是與US相關(guān)的限制因素，妊娠期KSD的敏感性范圍為34至92.5%。要求進行超聲檢查時，重要的是要強調(diào)和詳細說明可能不會在一般人群中常規(guī)執(zhí)行的附加信息，例如輸尿管射流的存在。同樣重要的是要傳達患者需要在膀胱充盈的情況下參加此類掃描，因為這可能會被忽視并導致美國的視野不盡如人意。磁共振成像（MRI）使用T2加權(quán)圖像（無靜脈造影）的MRI確實可以幫助區(qū)分妊娠期生理性和病理性腎積水。雖然核磁共振成像確實存在理論上的風險，如射頻脈沖的熱效應，但美國放射學會已確定其對所有孕婦都是安全的（1.5T），診斷梗阻性結(jié)石的敏感性和特異性分別為77%和83%[27，28]。這種情況下的核磁共振成像確實存在缺點，包括可用性更有限，尤其是在下班時間，以及沒有清晰的結(jié)石信號和延長的采集時間。核磁共振成像無法顯示結(jié)石，它可能表現(xiàn)為位于擴張的輸尿管中的高信號尿液直立柱下方的信號缺陷[29]。輸尿管的口徑可能會在其下部突然切斷，而不是在接近膀胱時逐漸變細。這可能伴有腎周水腫和高強度液體[30]。核磁共振成像還可以用于可視化引起腹痛的其他原因，例如闌尾炎。已經(jīng)描述了幾種協(xié)議，例如用于檢測小結(jié)石的薄層、快速自旋回波（FSE）[31]]。另一種選擇是半衰期傅里葉單射渦輪自旋回波（HASTE）協(xié)議，該協(xié)議可在15分鐘內(nèi)完成。計算機斷層掃描（CT）計算機斷層掃描的作用，例如超低劑量（<1.9mSv）在妊娠中的作用，已在世界文獻中進行了研究[29]。雖然這種成像方式已被證明可以產(chǎn)生很高的陽性預測值(95%)，但胎兒的真正風險在很大程度上仍然未知，得出的結(jié)論在很大程度上是假設性的。國際指南確實承認計算機斷層掃描作為這一特殊人群的最后一線成像選擇[6]。然而，鑒于仍然存在潛在有害后遺癥的問題，我們根本不將其納入我們的診斷途徑。這樣做的理由是消除對胎兒的任何不必要的風險[30].如果要進行CT檢查，最重要的避免時間是妊娠第2至15周，此時輻射對胎兒的影響最大。大多數(shù)中心沒有針對這種臨床情況的一套CT方案。這在很大程度上是由于它的稀有性，但同時，這樣的協(xié)議需要適應母親的體重等具體情況，而母親的體重在懷孕過程中會發(fā)生變化?；颊咦稍兒蛥⑴c圍繞CT的決策過程也應發(fā)生。TreatmentConservative除非患者的病情需要通過插入經(jīng)皮腎造瘺管或膀胱鏡檢查和放置輸尿管支架進行緊急減壓，否則首先采用保守治療。通過補液、鎮(zhèn)痛、止吐和密切觀察等期待治療，23-84%的病例成功自發(fā)結(jié)石排出。鎮(zhèn)痛雖然對乙酰氨基酚在懷孕期間是安全的，但由于動脈導管過早閉合以及過早羊水過少和自然流產(chǎn)的風險，NSAIDs是禁忌的]。低劑量和短期嗎啡，例如硫酸嗎啡，被認為對孕婦是安全的；然而，當以較高劑量和長時間服用時，它可能與胎兒麻醉成癮、子宮內(nèi)生長遲緩和早產(chǎn)有關(guān)。止吐藥英國皇家婦產(chǎn)科學院(RCOG)的指南概述了幾種藥物，這些藥物對胎兒沒有不良影響[33]。這些藥物包括抗組胺藥，如環(huán)利嗪和異丙嗪，吩噻嗪類藥物，如丙氯拉嗪和多巴胺拮抗劑，如多潘立酮和甲氧氯普胺。然而，后者可能與錐體外系副作用有關(guān)，因此被推薦為二線藥物。這也適用于昂丹司瓊，因為關(guān)于它在懷孕期間使用的數(shù)據(jù)更為有限。有用于評估孕婦惡心和嘔吐的經(jīng)過驗證的工具，例如妊娠期嘔吐唯一量化(PUQE)指數(shù)。抗生素如果需要使用抗生素，青霉素和頭孢菌素是最安全的選擇，而紅霉素（母體膽汁淤積）、磺胺類藥物（神經(jīng)管缺陷）、呋喃妥因（胎兒貧血）、四環(huán)素（骨缺陷）、氯霉素（循環(huán)衰竭——“灰嬰綜合癥”）)、氨基糖苷類（胎兒和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性）和喹諾酮類（骨缺損）。α受體阻滯劑雖然之前的薈萃分析已經(jīng)得出結(jié)論，α受體阻滯劑可能作為藥物排出療法(MET)用于治療>5毫米的遠端輸尿管結(jié)石，但關(guān)于其在現(xiàn)實世界中的使用的爭論仍在繼續(xù)，并且缺乏共識[35].最近對接受MET治療的孕婦進行的一項回顧性研究顯示，與對照組相比，結(jié)石排出率沒有顯著增加(p=0.18)，也沒有減少手術(shù)干預的需要。基于這些發(fā)現(xiàn)和增加的不良事件風險，MET不常規(guī)用于妊娠期KSD的臨床實踐。手術(shù)治療大約30%的妊娠KSD患者需要某種干預[20]。干預方式的最終選擇應根據(jù)患者個體以及當?shù)氐膶I(yè)知識進行調(diào)整。緊急減壓患有急性腎功能衰竭和/或敗血癥跡象的患者應通過插入經(jīng)皮腎造口(PCN)或膀胱鏡檢查并放置輸尿管支架來立即減壓。可以使用超聲波而不是熒光檢查來確認放置。結(jié)石的最終處理應在以后進行。臨時措施傳統(tǒng)上，還采用PCN或輸尿管支架置入術(shù)來管理所有在妊娠期間診斷為保守措施失敗的癥狀性KSD患者。然而，這是有問題的，因為妊娠期結(jié)痂率較高，通常需要每4至6周更換一次支架[37]。PCN和留置輸尿管支架也會對生活質(zhì)量產(chǎn)生有害影響。在對他們機構(gòu)中所有患有KSD的懷孕患者進行的15年回顧性研究中，Rivera等人。發(fā)現(xiàn)47%的輸尿管支架患者由于支架不耐受需要早期誘導.這加強了在保守措施失敗的情況下，確定性結(jié)石治療的優(yōu)點。然而，我們認識到，根據(jù)環(huán)境和當?shù)貙I(yè)知識，這可能是不可能的，可能需要轉(zhuǎn)診到專家中心。沖擊波碎石術(shù)（SWL）雖然有研究表明，SWL在懷孕期間意外分娩，對胎兒沒有不良影響，但由于對胎兒的潛在風險，它是禁忌的，不是當前臨床實踐的一部分]。UreteroscopyURS在20多年前首次在妊娠背景下被描述，現(xiàn)在代表了妊娠患者實現(xiàn)明確結(jié)石清除的首選手術(shù)干預[40]。大多數(shù)中心使用全身麻醉或脊髓麻醉進行URS；however,localanaesthesia±sedationhasbeenreportedasasafealternativeinappropriatelyselectedcases[1].在妊娠早期避免全身麻醉尤為重要，因為使用揮發(fā)性氣體有導致形態(tài)發(fā)生異常的風險。Ishii等人的系統(tǒng)評價。評估了22年期間271次手術(shù)的結(jié)果，顯示總體無結(jié)石率為85%[1]。然而，并發(fā)癥發(fā)生率為16.1%，這強調(diào)需要最大限度地關(guān)注細節(jié)和量身定制的手術(shù)護理。隨著新一代激光系統(tǒng)的引入，例如具有縮短手術(shù)時間等優(yōu)勢的銩光纖激光器(TFL)，URS在妊娠中的作用可能會進一步擴大。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)雖然有幾例成功進行妊娠期PCNL的病例報告（迄今為止世界文獻中