海過(guò)敏性休克

2023/2/14過(guò)敏性休克2023/2/142病例1：女，22歲，診斷“上感”。在某社區(qū)輸“頭孢菌素”時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，心悸，搶救時(shí)發(fā)生心跳呼吸停止。搶救是否規(guī)范？病例2：男，35歲，診斷“支氣管炎”。在某二甲醫(yī)院輸“頭孢菌素”出現(xiàn)呼吸困難，煩躁不安，Bp100/66mmHg,HR145bpm,治療無(wú)效。轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)舌及喉頭腫脹，氣道明顯狹窄，給予非那根、地塞米松等治療，等耳鼻喉科氣管切開時(shí)心跳呼吸停止。治療有何不妥？臨床病例2023/2/143概述發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)防2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作4概述2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作5過(guò)敏性休克（anaphylacticshock）：是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過(guò)免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的多臟器累及癥群。其中心血管及呼吸系統(tǒng)的損傷若不及時(shí)處理，?？晌＜吧?。概念2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作6流行病學(xué)美國(guó)死亡率約1%，每年約500～1,000人死于過(guò)敏性休克。國(guó)內(nèi)死亡率報(bào)道4.8～14.5%，推測(cè)每年15,000～30,000人死于過(guò)敏性休克。2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作7常見病因放射性碘顯影劑β-內(nèi)酰胺類抗生素蜂螫。2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作8前11位的藥物:

頭孢噻肟鈉13例、磷霉素8例、低分子右旋糖酐7例、異丙嗪7例、抑肽酶6例、雙黃連針6例、青霉素6例、頭孢唑啉6例、頭孢哌酮鈉5例、穿琥寧針5例、克林霉素5例。

2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作9致休克的抗生素分類青霉素類:17.39%.氨卞-青鈉(鉀)-芐星青-

苯唑西林-青V頭胞類:18.84%.塞圬-曲松-拉定-唑琳氨基糖苷類:29.98%.慶大-立確辛-妥布-大觀-鏈霉素-丁卡大環(huán)內(nèi)酯類:5.8%.麥迪-吉他磺胺類:2.96%.SMZco硝咪唑類:1.45%.替硝唑其他:林可-磷-已胺丁醇

2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作10致死亡病因最突出的是抗生素，涉及26種常用抗生素，發(fā)生休克81例，占38.8%（81/209）。10例死亡病例有9例是由抗生素所致，涉及8種抗生素。注意：8例因抗生素死亡中2例氨芐西林、美洛西林皮試所致、口服青霉素類所致4例2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作11發(fā)病機(jī)理2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作12IgE介導(dǎo)的抗原抗體反應(yīng)青霉素過(guò)敏性休克就屬于典型的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)：IgE介導(dǎo)的抗原作用于機(jī)體的肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞，使細(xì)胞脫顆粒變化，迅速釋放大量的組織胺，導(dǎo)致體循環(huán)血管的擴(kuò)張，血管的通滲性增加，低血壓，血管性水腫，氣管痙攣，皮膚瘙癢及粘液分泌增多2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作13非IgE介導(dǎo)的抗原抗體反應(yīng)阿片類藥物及碘顯影劑經(jīng)血管進(jìn)入體內(nèi)，直接刺激肥大細(xì)胞形成脫顆粒變化而釋放組織胺。阿斯匹林等NSAIDs通過(guò)抑制環(huán)氧化酶途徑，有利于花生四烯酸逆轉(zhuǎn)進(jìn)入脂質(zhì)氧化途徑而生成磷脂化炎性介質(zhì)，造成機(jī)體致敏。臨床表現(xiàn)與治療同Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作14全身性炎性反應(yīng)組織胺還進(jìn)一步的引起細(xì)胞膜磷脂的分解代謝，導(dǎo)致多種重要的炎性介質(zhì)的釋放，如白細(xì)胞素，前列腺素，血栓素及緩激肽，參與致炎作用。2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作15全身性炎性反應(yīng)（續(xù)）白細(xì)胞素C4，D4及E4又稱為慢反應(yīng)物質(zhì)，具有增加血管通滲性及氣管痙攣，白細(xì)胞素B4增強(qiáng)嗜酸性粒細(xì)胞及白細(xì)胞的趨化作用。前列腺素D2造成氣管痙攣，而血栓素及緩激肽具有激活補(bǔ)體，凝血及纖溶系統(tǒng)的作用。2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作16臨床表現(xiàn)2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作17抗原接受多樣性某些藥品或食物、蜂類叮咬等既可發(fā)生于皮內(nèi)試驗(yàn)過(guò)程中，也可發(fā)生于初次注射時(shí)，也有極少數(shù)患者發(fā)生于連續(xù)用藥的過(guò)程中2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作18休克猝然發(fā)生5min內(nèi)約50～60%，5～30min約20～30%，30min后占10％過(guò)敏癥狀出現(xiàn)得越早，病情越嚴(yán)重2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作19全身性炎性反應(yīng)受累的器官和系統(tǒng)：皮膚80～90%呼吸道60～70%心血管40～50%胃腸道30～45%中樞神經(jīng)10～15%2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作20臨床表現(xiàn)皮膚過(guò)敏癥狀：可出現(xiàn)皮膚潮紅、瘙癢、蕁麻疹及其他皮疹等。2023/2/1421臨床表現(xiàn)（續(xù)）呼吸系統(tǒng)癥狀：由于喉頭水腫、支氣管痙攣，肺水腫所引起的胸悶、氣促、哮喘與呼吸困難。2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作22臨床表現(xiàn)（續(xù)）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：由于周圍血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致有效循環(huán)量不足，表現(xiàn)為面色蒼白，冷汗、紫鉗，脈搏細(xì)弱，血壓下降。胃腸道癥狀：可有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等。2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作23臨床表現(xiàn)（續(xù)）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：因腦組織缺氧所致，表現(xiàn)為：頭暈、眼花、面及四肢麻木、意識(shí)喪失、抽搐或大小便失禁等其它：打噴嚏、發(fā)熱等2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作24診斷2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作25診斷的要領(lǐng)是1、有致敏原2、起病迅速3、多個(gè)系統(tǒng)器官受損:循環(huán)系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)為有效的血液循環(huán)量下降,表現(xiàn)為血壓下降2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作26鑒別診斷1、迷走血管性暈厥（或稱“暈針”

）：過(guò)敏性休克暈厥皮膚顏色潮紅蒼白脈搏快慢血壓（躺下時(shí)）低正常其他表現(xiàn)蕁麻疹、腫脹、呼吸困難、腹痛或腹瀉疲乏無(wú)力2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作27鑒別診斷2、輸液反應(yīng)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，WBC增高

3、遺傳性血管性水腫癥具有家族史的血管性水腫，不伴有尋麻疹，但胃腸粘膜常顯著水腫，而出現(xiàn)劇烈的腹痛，并有呼吸道粘膜的水腫而造成氣道梗阻

4、雙硫侖樣反應(yīng)

2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作28治療2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作29病例3：女，25歲，武漢某三甲醫(yī)院護(hù)士，診斷“急性支氣管炎”。下班后在本科治療室輸“青霉素”，約3分鐘出現(xiàn)頭昏、心慌、皮膚癢，隨即倒地。該如何治療？臨床病例2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作30治療原則就地?fù)尵饶I上腺素氣道通暢液體復(fù)蘇升壓藥其他抗過(guò)敏性休克措施2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作31就地?fù)尵缺仨氀杆偌皶r(shí)，分秒必爭(zhēng)立即停止接觸過(guò)敏原，患者平臥，評(píng)估意識(shí)、呼吸、血壓、心率，通知（上級(jí)）醫(yī)生發(fā)生心搏驟停，立即行心肺復(fù)蘇密切觀察，詳細(xì)記錄：密切觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志和尿量等變化及其他臨床變化就地?fù)尵?023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作32首選腎上腺素適應(yīng)癥：全身性過(guò)敏反應(yīng)的患者，特別是低血壓、氣道腫脹、呼吸困難禁忌癥：無(wú)副作用：顫抖、心悸、焦慮，大劑量可引起嚴(yán)重后果2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作33首選腎上腺素：3D原則何時(shí)使用：3D:Definitereaction;

Deterioration;

Deathpossibility.2D:Difficultbreathing

Deterioratingconsciousness1D:Dogiveadrenalineifindoubt!2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作34首選腎上腺素（續(xù)）目標(biāo)：平均動(dòng)脈壓維持休克前的70%途徑：

靜脈＞肌注＞皮下＞氣道2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作35腎上腺素（肌注）腎上腺素0.2～

0.5mgIMq5～

15分成人腎上腺素自動(dòng)注射器：0.3mg兒童腎上腺素自動(dòng)注射器：0.15mg2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作36病例3：女，25歲，武漢某三甲醫(yī)院護(hù)士，診斷“急性支氣管炎”。下班后在本科治療室輸“青霉素”，約3分鐘出現(xiàn)頭昏、心慌、皮膚癢，隨即倒地。立即停止“青霉素“輸注，靜推0.5mg腎上腺素，非那根25mgim,地塞米松10mgiv。臨床病例請(qǐng)急診科會(huì)診，患者平躺治療室地面，淺昏迷，皮膚濕冷，Bp58/49mmHg,HR155bpm,雙肺干濕羅音。治療是否恰當(dāng)？2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作37腎上腺素（標(biāo)準(zhǔn)用法）：靜脈通道存在時(shí)：首劑：腎上腺素0.05～

0.1mgIV

維持：腎上腺素5～

15μg/minIV配方1：生理鹽水47mL推泵腎上腺素3mg5～15mL/h

配方2：生理鹽水245mL靜脈滴注腎上腺素5mg5～15滴/分

2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作38確保氣道通暢早期識(shí)別聲音嘶啞、舌水腫、喘鳴、口咽腫脹的氣道狹窄至關(guān)重要上呼吸道梗阻迅速進(jìn)展的患者:盡早建立高級(jí)氣道支持，包括氣管插管、環(huán)甲膜穿刺、氣管切開腎上腺素0.3ml+生理鹽水3ml霧化噴喉2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作39病例2：男，35歲，診斷“支氣管炎”。2007年因在武漢某二甲醫(yī)院輸“頭孢菌素”出現(xiàn)呼吸困難，煩躁不安，Bp100/66mmHg,HR145bpm,治療無(wú)效。轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)舌、喉頭腫脹，給予非那根、地塞米松等治療，等耳鼻喉科氣管切開時(shí)心跳呼吸停止。治療有何不妥？臨床病例2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作40液體復(fù)蘇過(guò)敏性休克是血管源性休克，有效循環(huán)血量可低至正常值的47%生理鹽水1000ml快速輸入，可重復(fù)目標(biāo)sBp＞

90mmHg2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作41其他升壓藥垂體后葉素其他腎上腺素α受體興奮劑：去甲腎上腺素、間羥胺等多巴胺5～20μg.kg-1.min-1

患者體重60kg的配方：生理鹽水32mL推泵多巴胺180mg5～20μL/h

2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作42其他措施(抗組胺藥物)：H1受體阻斷劑

苯海拉明20~40mgim鹽酸異丙嗪25~50mgim撲爾敏10mgimH2受體阻斷劑：雷尼替丁、法莫替丁:對(duì)腎上腺素、類固醇、輸液、和H1阻滯劑不能控制的休克有效。西咪替丁延長(zhǎng)β阻滯劑的代謝，可能會(huì)延長(zhǎng)使用β阻滯劑病人的過(guò)敏狀態(tài)，應(yīng)使用西咪替丁以外的H2抗組胺劑治療超敏反應(yīng)2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作43其他措施(皮質(zhì)醇）地塞米松5~10mg靜脈注射甲級(jí)強(qiáng)的松龍40～80mg靜脈注射氫化可的松200~400mg加5%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注2023/2/142012/7/14武漢協(xié)和唐澤海制作44其他措施（哮喘）沙丁胺醇0.3ml+3ml生理鹽水霧化吸入；溴化異丙托品氣霧劑100μg吸入氨茶堿，首