肺結(jié)核臨床醫(yī)學(xué)

1大綱掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過程，與變態(tài)反應(yīng)和免疫力的關(guān)系，診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，抗癆藥物的正確使用，大咯血的處理。熟悉肺結(jié)核X線特點(diǎn)及其與病理變化的關(guān)系，痰結(jié)核菌的檢查方法，抗結(jié)核治療原則和方法，結(jié)核菌素試驗(yàn)，卡介苗接種。

外：大咯血的治療2肺結(jié)核概述overview流行病學(xué)epidemiology病因etiopathogenisis發(fā)病機(jī)制pathogenesy病理發(fā)生與發(fā)展臨床表現(xiàn)clinicalsituation實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷diacrisis鑒別診斷antidiastole并發(fā)癥compl.治療treatment3肺結(jié)核是什么？45定義結(jié)核病是由結(jié)核桿菌Bacillustuberculosis引起的慢性傳染病，可累及多個(gè)臟器。但以肺結(jié)核最常見。6流行病學(xué)全世界現(xiàn)有結(jié)核病人2000萬；每年新發(fā)生800~1000萬；每年有200~300萬人死于結(jié)核；其中3/4在熱帶，非洲最多，亞洲、拉丁美洲次之。78910流行病學(xué)

40年代我國結(jié)核病疫情（人/10萬）

----其死亡率居各種疾病之首11流行病學(xué)

我國結(jié)核病患病率（人/10萬人）12

流行病學(xué)

患病率及死亡率病死率?

1314流行病學(xué)病因肺結(jié)核的致病菌是結(jié)核桿菌！17病原菌目科屬種放線菌分支桿菌分支桿菌結(jié)核分支桿菌麻風(fēng)分支桿菌非結(jié)核分支桿菌結(jié)核桿菌見光產(chǎn)色菌暗產(chǎn)色菌不產(chǎn)色菌18病原菌結(jié)核桿菌人型牛型鳥型鼠型冷血?jiǎng)游镄椭陆Y(jié)核病19病原菌生長緩慢；涂片染色具有抗酸性，也稱抗酸桿菌；對(duì)外界抵抗力強(qiáng)；陰濕處能生存5個(gè)月以上；烈日曝曬2小時(shí)；5%~12%來蘇爾接觸2~12小時(shí)；死亡70%酒精2分鐘；20病原菌—其致病性受多種原因影響但其成分是基礎(chǔ)類脂質(zhì)：引起單核細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸adipoid潤而形成結(jié)核結(jié)節(jié)；蛋白質(zhì)：可引起過敏反應(yīng)，中性粒細(xì)胞和大單核細(xì)protein胞浸潤；--強(qiáng)烈的變態(tài)反應(yīng)多糖體：是引起特異性免疫反應(yīng)的抗原物質(zhì)主要成polyose分；21耐藥菌天然耐藥菌naturaldrug-resistancebacteria繼發(fā)耐藥菌病原菌22病原菌原始耐藥繼發(fā)耐藥23病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖慢快A不斷繁殖B細(xì)胞內(nèi)菌（酸性抑制）C偶然繁殖D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平發(fā)病機(jī)理25發(fā)病機(jī)理--感染途徑傳染源排菌的肺結(jié)核病人呼吸道--主要途徑消化道--次要途徑皮膚、泌尿生殖道

--很少見易感人群26發(fā)病機(jī)理--免疫反應(yīng)非特異性免疫反應(yīng)Nonspecificimmunereaction特異性免疫反應(yīng)specificimmunity27發(fā)病機(jī)理--非特異性免疫反應(yīng)先天性抗病力較弱很重要！非專一性28非特異性免疫反應(yīng)結(jié)核感染非特異性免疫反應(yīng)原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)病機(jī)理29發(fā)病機(jī)理--特異性免疫反應(yīng)肺結(jié)核的特異性免疫反應(yīng)是細(xì)胞免疫cellimmunity30特異性免疫反應(yīng)多糖體蠟脂D復(fù)合物T細(xì)胞致敏淋巴細(xì)胞分裂、增殖釋放淋巴因子吞噬細(xì)胞趨化因子吞噬細(xì)胞集聚因子吞噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子吞噬細(xì)胞激活因子吞噬細(xì)胞結(jié)核菌發(fā)病機(jī)理吞噬細(xì)胞聚于結(jié)核周圍31發(fā)病機(jī)理--變態(tài)反應(yīng)(allergy)結(jié)核菌菌體蛋白與蠟脂D的復(fù)合物是變態(tài)反應(yīng)的主要抗原物質(zhì)作用于機(jī)體4~8周，引起遲緩型（4型）變態(tài)反應(yīng)32T淋巴細(xì)胞炎性因子皮膚反應(yīng)因子淋巴細(xì)胞毒素

局部滲出炎癥

干酪樣壞死33發(fā)病機(jī)理--變態(tài)反應(yīng)若強(qiáng)烈，引起組織細(xì)胞損傷。在病理上，病灶惡化，浸潤進(jìn)展，干酪樣壞死，空洞形成。在臨床上，結(jié)核癥狀加重，結(jié)核性風(fēng)濕樣關(guān)節(jié)炎，結(jié)節(jié)性紅斑，皰疹性結(jié)角膜炎，OT試驗(yàn)強(qiáng)陽性。34初次感染與再感染(KOCH現(xiàn)象)35發(fā)病機(jī)理原發(fā)性肺結(jié)核：結(jié)核菌首次侵入肺內(nèi)即發(fā)病，此時(shí)機(jī)體無特異性免疫，亦無變態(tài)反應(yīng)。繼發(fā)性肺結(jié)核：當(dāng)機(jī)體已形成變態(tài)反應(yīng)及特異性免疫反應(yīng)時(shí)發(fā)病。病理37病理--基本病理變化

滲出性病變----可完全消散吸收

exudativeprocess

變質(zhì)性病變----干酪樣壞死

deteriorativeprocess

增殖性病變----結(jié)核結(jié)節(jié)

proliferation38病理--滲出性病變發(fā)生于肺結(jié)核的早期或病變惡化階段菌量及毒力較大，機(jī)體免疫功能低下，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈。病變部位充血，漿液纖維滲出，早期有中性粒細(xì)胞浸潤，逐漸被吞噬細(xì)胞代替，病灶及吞噬細(xì)胞內(nèi)易找到結(jié)核桿菌。惡化可變?yōu)樽冑|(zhì)性病變。亦可轉(zhuǎn)變?yōu)樵鲋承圆∽儭?9病理--變質(zhì)性病變結(jié)核菌數(shù)量大毒力強(qiáng)免疫力低下變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈凝固性壞死（干酪性壞死）液化咯出空洞經(jīng)支氣管、氣管播散干酪性肺炎纖維包膜包裹結(jié)核球40機(jī)體免疫力較強(qiáng)，變態(tài)反應(yīng)較弱時(shí)易形成或轉(zhuǎn)變?yōu)樵鲋承圆∽?，形成典型的結(jié)核結(jié)節(jié)。病理--增殖性病變41病理以上三種基本病變可同時(shí)存在于一個(gè)病灶之中，多以某一種病變?yōu)橹鳎铱上嗷マD(zhuǎn)變42病理--結(jié)核灶的演變與轉(zhuǎn)歸結(jié)核病灶吸收、縮小、纖維化、鈣化擴(kuò)散、增多、溶解、干酪樣壞死、空洞形成免疫力變態(tài)反應(yīng)細(xì)菌的致病力免疫力變態(tài)反應(yīng)細(xì)菌的致病力43病理--播散途徑支氣管播散最常見的途徑干酪性壞死經(jīng)淋巴播散

肺門(支氣管)淋巴結(jié)結(jié)核或胸膜炎血行播散

急(亞急)性粟粒性肺(全身)結(jié)核直接播散鄰近蔓延或胸膜炎44肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展臨床表現(xiàn)46全身起病緩慢，午后低熱,乏力,夜間盜汗面頰潮紅,月經(jīng)失調(diào)47局部呼吸道癥狀一般有干咳或只有少量粘液。痰呈粘液性或膿性。約1／3病人有不同程度的咯血。當(dāng)炎癥波及壁層胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁有刺痛，為隱痛或針刺樣痛，隨呼吸和咳嗽而加重。慢性重癥肺結(jié)核，呼吸功能減退，出現(xiàn)呼吸困難。。

48實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查----痰菌

直接涂片集菌法培養(yǎng)法

PCR49實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查----X線滲出性病灶干酪性病灶增殖性病灶50實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查----結(jié)核菌素OTPPD51實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查----其他纖維支氣管鏡血常規(guī)血沉診斷53診斷----診斷依據(jù)癥狀體征X線檢查—判斷結(jié)核的活動(dòng)性(進(jìn)展好轉(zhuǎn)穩(wěn)定)----發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的主要方法痰菌-----確診的依據(jù)PPD54診斷----分型Ⅰ原發(fā)性肺結(jié)核Ⅱ血行播散型Ⅲ浸潤型肺結(jié)核Ⅳ慢性纖維空洞型Ⅴ結(jié)核性胸膜炎Ⅰ原發(fā)性肺結(jié)核Ⅱ血行播散型Ⅲ繼發(fā)性肺結(jié)核Ⅳ結(jié)核性胸膜炎Ⅴ其他肺外結(jié)核55記錄程序按病變范圍及部位,分類類型,痰菌情況,化療史程序書寫,可在類型后加括弧說明如:雙上肺繼發(fā)型肺結(jié)核,涂(+),復(fù)治類型右左(上中下)(上中下)涂(+)進(jìn)展期復(fù)治56鑒別診斷57肺結(jié)核的治療抗結(jié)核的化學(xué)治療（化療）化療藥物

化療原則化療方法化療方案對(duì)癥支持治療外科治療化療藥物59化學(xué)藥物----分類

全殺菌殺菌劑殺菌藥物半殺菌

滅菌劑抑菌藥物異煙肼利福平吡嗪酰胺鏈霉素利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇......60化療藥物----分類殺菌藥物----血液中（包括巨嗜細(xì)胞內(nèi)）藥物濃度在常規(guī)劑量下，達(dá)到試管內(nèi)最低抑菌濃度（MIC）的十倍以上。抑菌藥物----<10MIC61化學(xué)藥物----分類

全殺菌殺菌劑殺菌藥物半殺菌

滅菌劑抑菌藥物異煙肼利福平吡嗪酰胺鏈霉素利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇......62病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖慢快A不斷繁殖B細(xì)胞內(nèi)菌（酸性抑制）C

偶然繁殖D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平63化學(xué)藥物----分類

全殺菌殺菌劑殺菌藥物半殺菌

滅菌劑抑菌藥物異煙肼利福平吡嗪酰胺鏈霉素利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇......64化療藥物----分類吞噬細(xì)胞結(jié)核菌全殺菌劑65病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖慢快A不斷繁殖B細(xì)胞內(nèi)菌（酸性抑制）C

偶然繁殖D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平66化學(xué)藥物----分類

全殺菌殺菌劑